ห้องฉุกเฉินลาสเวกัสรับมือเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมากอย่างไร (2017)
(epmonthly.com)- ห้องฉุกเฉินของ Sunrise Hospital ในลาสเวกัสรับผู้ป่วย บาดแผลกระสุนทะลุทะลวงมากกว่า 215 ราย ทันทีหลังเหตุกราดยิงในคอนเสิร์ต และปรับโฟลว์ทั้งโรงพยาบาลใหม่ตามแผนรับมือเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมากที่ได้เตรียมคิดไว้ล่วงหน้า
- การตอบสนองหลักคือเปิดห้องผ่าตัดทั้งหมด เรียกกำลังคนด้านศัลยกรรม วิสัญญี การพยาบาล และ perfusion เข้ามาทันที จากนั้นใช้ code triage ดึงบุคลากรจากวอร์ดลงมาที่ห้องฉุกเฉิน
- แทนที่จะติดแท็กจริงให้ผู้ป่วย ก็ส่งผู้ป่วยไปยังโซนตามกายภาพโดยตรงเพื่อลดเวลา และสร้างกลุ่มเสี่ยงระดับกลางชื่อ orange tag เพื่อเฝ้าดูผู้ป่วยที่มีแนวโน้มทรุดในไม่ช้าอย่างใกล้ชิด
- ทุกครั้งที่เกิดคอขวดจากการรอ Pyxis เลือด O negative ชุดใส่ท่อระบายทรวงอก ventilator, CT และการอ่าน X-ray ก็ปรับขั้นตอนหน้างานเพื่อคง โฟลว์ผู้ป่วย เอาไว้
- ภายใน 6 ชั่วโมงมีการผ่าตัดควบคุมความเสียหาย 28 ราย และใน 24 ชั่วโมงแรกมีการผ่าตัด 67 ราย โดยราว 7 ชั่วโมงหลังเริ่มเหตุการณ์หรือประมาณตี 5 ก็จัดการ disposition ของผู้ป่วยตามตัวเลขทางการเกือบทั้งหมด 215 รายเสร็จสิ้น
การรับรู้เหตุการณ์และแผนที่ถูกเปิดใช้ทันที
- Sunrise Hospital ได้รับแจ้งเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมากในลาสเวกัสผ่าน EMS telemetry โดยขณะนั้นในห้องฉุกเฉินมีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 4 คน ศัลยแพทย์อุบัติเหตุ 1 คน และแพทย์ประจำบ้านอุบัติเหตุ 1 คน
- จากวิทยุตำรวจใกล้จุดเกิดเหตุได้ยินคำว่า “automatic fire” และ “country music concert” จึงประเมินว่าเป็นการยิงอาวุธอัตโนมัติเข้าใส่ฝูงชนในที่โล่งจำนวนมากกว่า 10,000 ถึง 20,000 คน
- Kevin Menes ได้ซ้อมคิด แผนล่วงหน้า สำหรับเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมากไว้ในหัวมานานแล้ว
- ตั้งคำถามยาก ๆ ไว้ล่วงหน้าและคิดทางออกเตรียมไว้
- จำลองสถานการณ์ซ้ำ ๆ เพื่อไม่ให้ติดกับดักทางความคิดเมื่อเกิดเหตุจริง
- คำสั่งแรกคือเปิดห้องผ่าตัดทั้งหมดและเรียกบุคลากรที่จำเป็นเข้ามาโรงพยาบาลทันที
- ผู้ที่ถูกเรียกได้แก่ scrub tech, nurse, perfusionist, anesthesiologist, surgeon เป็นต้น
- พยาบาลอุบัติเหตุได้รับคำสั่งให้เคลียร์ทุกพื้นที่รักษา และเตรียม IV สองข้างขนาด 14~18 gauge ไว้เผื่อผู้ป่วยทรุดลง
เปลี่ยนพื้นที่ห้องฉุกเฉินให้เป็นระบบคัดแยกผู้ป่วย
- เมื่อโรงพยาบาลเริ่ม code triage เจ้าหน้าที่จากชั้นบนก็เข็น gurney และกำลังคนลงมาที่ห้องฉุกเฉิน
- เตียงห้องฉุกเฉินที่ว่างและรถเข็นทั้งหมดถูกย้ายไปยัง ambulance bay และพนักงานทำความสะอาด, EKG tech, CNA รวมถึงเจ้าหน้าที่คนใดก็ตามที่ช่วยเข็นผู้ป่วยได้ ถูกจัดไปประจำที่ ambulance bay ทั้งหมด
- Menes จะประเมินผู้ป่วยแล้วตะโกนปลายทางเช่น “Rapid Track”, “Station Four”, “Station Two”, “Station One” จากนั้นเจ้าหน้าที่ก็ย้ายผู้ป่วยไปยังโซนนั้น
- มีการแบ่งโซนผู้ป่วยให้สอดคล้องกับโครงสร้างห้องฉุกเฉิน
- Station 1: red tag สำหรับผู้ป่วยที่ต้องกู้ชีพหลัก
- Station 2: orange tag สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่ทรุด แต่ถูกยิงในตำแหน่งอันตรายถึงชีวิต
- Station 4: yellow tag สำหรับผู้ป่วยที่ถูกยิงลำตัว คอ หรือแขนขาส่วนต้น แต่ดูยังคงที่
- Rapid Track / Med Room: green tag มี PA 2 คนดูแลและเฝ้าระวังอาการทรุด
- “Death Beds” ของ Station 3 เป็นห้องแยกที่อยู่นอกสายตาสถานีพยาบาล จึงมีคำสั่งว่าอย่านำผู้ป่วยบาดแผลกระสุนเข้าไปไว้ที่นั่น
orange tag และการตัดสินใจที่ยึดโฟลว์เป็นหลัก
- ในแผนของ Menes นั้น orange tag ไม่ใช่การแบ่งตามตำรา
- คือผู้ป่วยที่มีบาดแผลกระสุนในตำแหน่งร้ายแรง แต่ยังไม่ collapse
- คาดว่าจะทรุดลงในช่วงปลายของ Golden Hour
- เป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสกลายเป็น red tag รายถัดไป ระหว่างการรักษา red tag กับการส่งเข้าห้องผ่าตัด
- ผู้ป่วย red tag จะได้รับการกู้ชีพโดยแพทย์ฉุกเฉินก่อน แล้วส่งต่อไป Trauma 3 หรือ Trauma 4 จากนั้นศัลยแพทย์อุบัติเหตุจะจัดลำดับความสำคัญเข้าห้องผ่าตัด
- ในเหตุบาดเจ็บทะลุทะลวงจำนวนมาก ห้องผ่าตัดคือคอขวดสำคัญที่หยุดเลือดและช่วยชีวิตได้
- เนื่องจากมีมอนิเตอร์ไม่พอ จึงต้องพึ่งการประเมินทางคลินิกด้วยการมองผู้ป่วยและคลำชีพจร carotid
- แทนที่จะเสียเวลาคิดนานว่าควรตรวจอะไรก่อน ก็ให้ความสำคัญกับการทำให้ผู้ป่วยคงที่และย้ายเข้าห้องผ่าตัดก่อน
- ผู้ป่วยระยะแรก ๆ มาถึงโดยรถตำรวจคันละ 3~4 คน นอนอยู่ที่พื้นรถและเบาะหลัง
- ผู้ป่วยบางรายที่มาถึงชุดแรกตามเกณฑ์ตำราแทบจะเป็น black tag แล้ว แต่ Menes ไม่จัดใครเป็น black tag ทันทีแม้แต่รายเดียว
- แม้สงสัยว่าเสียชีวิตแล้วก็ยังส่งไป Station 1 เพื่อให้แพทย์อีกคนช่วยยืนยัน
- เขามองว่าต้องมีแพทย์สองคนเห็นตรงกันว่าเสียชีวิต จึงจะสมควรเป็น black tag
การคัดแยกหน้างานและคลื่นผู้ป่วยระยะแรก
- Menes ใช้การประเมินด้วยสายตาที่เขาเรียกว่า “Applied Ballistics and Wound Estimation” จากประสบการณ์ทั้งใน SWAT และเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
- ดูตำแหน่งบาดแผลกระสุนเพื่อคาดวิถีกระสุนและความเสียหายภายใน
- ประเมินว่าผู้ป่วยจะทรุดตอนนี้ อีกไม่กี่นาที หรืออีกหนึ่งชั่วโมง
- เขายังประหยัดเวลาที่จะต้องติดแท็กจริง โดยส่งผู้ป่วยไปยังโซนตามกายภาพทันที
- ผู้ป่วยที่ถูกยิงคอหรือหน้าอกแต่ยังรู้สึกตัวและพูดคุยได้ จะถูกย้ายไปโซน orange
- มองว่ามีโอกาสทรุดภายในราว 30 นาที
- red tag ต้องไหลออกไปเข้าห้องผ่าตัดก่อน จึงจะรับมือได้เมื่อ orange เปลี่ยนเป็น red
- ในช่วง 30~40 นาทีแรก มีผู้ป่วยประมาณ 150 คน เข้ามาในห้องฉุกเฉิน และยังมีสถานการณ์ดึงผู้ป่วยออกจากรถสายตรวจ รถกระบะ และรถพยาบาลครั้งละ 5~6 คนอย่างต่อเนื่อง
- หลังจากนั้นการคัดแยกที่ ambulance bay ถูกส่งต่อให้ Deb Bowerman RN ส่วน Menes เข้าไปที่ Station 1 เพื่อแก้ปัญหาความล่าช้าในการกู้ชีพภายใน
ขจัดคอขวดด้านยา เลือด และการตรวจภาพ
- ที่ Station 1 มีผู้ป่วยล้นจนเต็มถึงทางเดิน และแพทย์ต้องใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยบาดแผลกระสุน 3 คนพร้อมกันโดยวางเรียงกัน
- เมื่อพบว่าการรอสแกนนิ้วที่ Pyxis เพื่อหยิบยากลายเป็นคอขวด เขาจึงขอให้เภสัชกรห้องฉุกเฉินนำ etomidate และ succinylcholine ทั้งหมดที่มีในโรงพยาบาลมา
- เลือด O negative ก็ถูกขนขึ้นมาจากธนาคารเลือดให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ และพยาบาลจะพกยากับเลือดไว้ในกระเป๋าหรือวางใกล้ตัวเพื่อให้การกู้ชีพไหลลื่นขึ้น
- เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยบาดแผลกระสุนที่ศีรษะไปอุดค้างอยู่ในห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วย altered isolated GSW to head จะถูกใส่ท่อช่วยหายใจ ส่ง CT แล้วส่งต่อไป Trauma ICU เพื่อรอศัลยแพทย์ประสาทมาถึง
- เมื่อ CT กลายเป็นคอขวด CT tech จะอยู่ในห้องควบคุมและกดปุ่มอย่างเดียว ส่วนพยาบาลจะจัดผู้ป่วยเข้าแถวที่ ambulance hallway หน้าห้อง CT เพื่อช่วยเฝ้าดูอาการและย้ายตัว
- วิธีนี้ถูกเรียกว่า CT Conga Line
- ในกลุ่ม green tag ผู้ป่วยที่ถูกยิงแขนขาจำเป็นต้อง X-ray เพราะอาจมีกระดูกหักหรือกระดูกหักเปิด
- จึงพา radiologist ลงมาที่ห้องฉุกเฉินให้ทำงานคู่กับ X-ray tech
- อ่านผลจากหน้าจอเครื่องเคลื่อนที่ได้ทันทีและตัดสิน disposition ณ จุดนั้น
การรักษาหน้างานเพื่ออ้อมข้อจำกัดด้านอุปกรณ์
- ที่ Station 2 มีผู้ป่วยหญิง 2 คนจากเหตุยิงครั้งเดียวกันได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและใส่ท่อระบายทรวงอก 4 ท่อ ก่อนถูกส่งต่อไป Station 1 เพื่อรับลำดับความสำคัญเข้าห้องผ่าตัด
- ใน red tag ช่วงแรกไม่มีการทำ FAST หรือ CT และไม่ใส่ central line หรือทำ needle decompression
- หากผู้ป่วยบาดแผลกระสุนที่หน้าอกทรุดลง ก็จะทำ diagnostic chest tube ทันที
- เมื่อ thoracostomy tray หมด ก็ใช้ suture kit กับ scalpel แทน
- กรีดลงไปจนถึงซี่โครง
- ใช้ needle driver หรือ Mosquito clamp เปิด pleura
- จากนั้นยึดท่อด้วย suture kit ชุดเดียวกัน
- เมื่อ chest tube หมด ก็ใช้ ET tube เป็น chest tube ชั่วคราวระหว่างรออุปกรณ์เพิ่มเติม
- คืนนั้นไม่มีการทำ thoracotomy และเอาเวลานั้นไปใช้กับการทำให้ผู้ป่วย red และ orange tag คงที่
- เมื่อ ventilator เริ่มไม่พอ ก็เตรียมวิธีต่อผู้ป่วย 2 คนที่มีขนาดตัวและ tidal volume ใกล้กันเข้ากับ ventilator เครื่องเดียว ตั้ง tidal volume เป็นสองเท่า แล้วใช้ Y tubing
การเปิดเส้น IV และการทรุดลงในช่วงปลาย Golden Hour
- การเปิด IV สองข้างให้ผู้ป่วยทุกคนตั้งแต่ต้นเป็นเรื่องสำคัญมาก
- เปิด IV ตอนที่เส้นเลือดยังพอจับได้ง่าย
- หากต่อมาผู้ป่วยทรุด ก็สามารถให้เลือดและทำให้คงที่ได้อย่างรวดเร็ว
- ไม่ต้องเสียเวลาไปกับการหาเส้นเลือดที่แฟบลงหลังอาการทรุด
- ในช่วงปลาย Golden Hour ผู้ป่วย yellow tag ใน Station 4 ก็เริ่มทรุดกลายเป็น red tag เช่นกัน
- ผู้ป่วยหญิง 2 คนที่ถูกยิงคอและเกิด expanding hematoma ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ โดยหนึ่งในนั้นได้รับ chest tube ก่อนที่ทั้งคู่จะถูกย้ายไป Station 1 และห้องผ่าตัด
- เมื่อมีผู้ป่วยหลายรายใน Station 4 ทรุดพร้อมกัน จึงรวบผู้ป่วยไว้จุดเดียว จัดเตียงเป็นลักษณะเหมือนกลีบดอกไม้ แล้วให้ยา ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้เลือด และใส่ท่อระบายทรวงอกกับหลายรายก่อนส่งต่อไป Station 1
เสริมกำลังคนและบรีฟบทบาทอย่างรวดเร็ว
- แพทย์ฉุกเฉินที่เพิ่งมาถึงจะได้รับบรีฟสั้น ๆ เรื่องการจัดวางห้องฉุกเฉิน ขั้นตอนอ้อมที่กำลังใช้อยู่ และบทบาทที่ต้องรับผิดชอบ
- Menes บอกแพทย์ที่มาถึงว่า “You’re a shark. Get out there and find blood!” เพื่อให้ไปค้นหาผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิตท่ามกลางผู้ป่วยจำนวนมาก
- ภายในไม่กี่ชั่วโมง แพทย์ พยาบาล และบุคลากรระดับ midlevel หลายร้อยคนก็มาถึงโรงพยาบาลเพื่อช่วยสนับสนุน
- หนึ่งในเคสกู้ชีพใหญ่ช่วงท้ายคือผู้ป่วยที่ถูกยิงบริเวณด้านข้างทรวงอกขวา
- เกิดช็อกจาก pneumothorax ฝั่งตรงข้าม
- หลังใส่ diagnostic chest tube ด้านซ้ายและให้เลือด ความดันก็กลับมาคงที่
- จากนั้นถูกส่งเข้าห้องผ่าตัด และภายหลังพบว่า aorta ขาด
- มีรายงานว่าผู้ป่วยรายนี้รอดชีวิตและออกจากโรงพยาบาลได้
ผลลัพธ์และบทเรียนที่สรุปได้
- ตัวเลขทางการคือ ผู้ป่วยบาดแผลกระสุนทะลุทะลวง 215 ราย แต่จำนวนจริงสูงกว่านั้น
- ผู้ป่วยบางส่วนในกลุ่ม green tag บอกว่า “ฉันไม่ได้แย่ขนาดนั้น” แล้วเดินออกไปโดยไม่ลงทะเบียน
- จึงมองว่าจำนวนผู้ป่วยจริงเกิน 250 ราย
- ทีมผ่าตัดทำ การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย 28 ราย ในเวลา 6 ชั่วโมง และทำการผ่าตัดรวม 67 รายใน 24 ชั่วโมงแรก
- ราว 7 ชั่วโมงหลังเริ่มเหตุการณ์หรือประมาณตี 5 ก็จัดการ disposition ของผู้ป่วยตามตัวเลขทางการเกือบทั้งหมด 215 รายเสร็จสิ้น
- เท่ากับรับมือผู้ป่วยบาดแผลกระสุนได้ราว 30 รายต่อชั่วโมง
- บทเรียนของ “Controlled Chaos” คือการรวมกำลังเพื่อกำจัดคอขวด เพื่อให้ผู้ป่วยไหลไปถึง definitive care ได้
- Flow is king: ต้องกำจัดคอขวดเพื่อให้ผู้ป่วยไปถึง definitive care
- การจัดผู้ป่วยลงในโซนกายภาพที่ชัดเจนช่วยลดเวลาที่เสียไปกับการเขียนแท็ก
- orange tag ช่วยให้โฟกัสกับผู้ป่วยที่วิกฤตที่สุด ขณะเดียวกันก็เฝ้าดูผู้ที่กำลังจะทรุดอย่างใกล้ชิด
- หาก ventilator ไม่พอ สามารถจับคู่ผู้ป่วยที่ขนาดตัวใกล้กัน ตั้ง tidal volume เป็นสองเท่า และใช้ Y tubing เพื่อแชร์ ventilator เครื่องเดียวกันได้
- สถานการณ์ยาก ๆ ควรถูกซ้อมทบทวนทางความคิดไว้ล่วงหน้า
- หากมอนิเตอร์ไม่พอ ต้องให้ผู้ป่วยอยู่ในสายตาและใช้การประเมินทางคลินิกเพื่อหาคนที่กำลังทรุด
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
บทเรียนหลักของผู้เขียนคือ “flow คือสิ่งสำคัญที่สุด” แต่สิ่งที่น่าประทับใจกว่านั้นคือ ผู้คนได้รับอิสระในการทำงานของตัวเอง
เช่น ไม่จำกัดการเข้าถึงยาของพยาบาล ให้เจ้าหน้าที่ CT โฟกัสกับงานหลัก ปล่อยให้แพทย์ห้องฉุกเฉินเดินไปมา และมอบหมายการคัดแยกผู้ป่วยให้พยาบาล ความสำเร็จในกรณีนี้เกิดจากการมอบความรับผิดชอบให้ผู้คนและเชื่อใจพวกเขา
ขั้นตอนจำนวนมากของโรงพยาบาลถูกออกแบบมาสำหรับภาวะปกติ และในภาวะปกติก็เป็นขั้นตอนที่ดี ให้มีการตรวจสอบผลซ้ำ ให้รังสีแพทย์มีเวลาตัดสินใจอย่างถูกต้อง ทำให้ยาที่ถูกต้องไปถึงคนที่ถูกต้อง และทำให้ผู้ป่วยพร้อมสำหรับหัตถการอย่างเหมาะสม ขั้นตอนเหล่านี้ใช้เวลา แต่เป็นขั้นตอนที่ยกระดับผลลัพธ์ที่คาดหวังจาก 95% เป็น 99%
แต่ผลลัพธ์ที่คาดไว้ในกรณีนี้คือหายนะที่ใกล้ 0% มีคนกำลังมา 250 คน และทุกคนที่เข้ามาอาจกลายเป็นผู้เสียชีวิตในไม่ช้า ณ จุดนั้น flow คือสิ่งสำคัญที่สุดจริง ๆ และแค่ทำให้ผลลัพธ์ที่คาดหวังเป็น 50% ได้ก็ถือว่าเป็นการปรับปรุงมหาศาลแล้ว ในความเป็นจริงดูเหมือนจะอยู่ราว ๆ 65% ดังนั้นต้องดันคนเข้าเครื่อง CT ให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ให้รังสีแพทย์ตัดสินใจแทบจะทันที และแม้พยาบาลจะให้ยาผิด โอกาสที่นั่นจะเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก็ต่ำ จึงต้องข้ามไปยังผู้ป่วยรายถัดไป
บทเรียนที่แท้จริงคือการรับรู้ว่า เดิมพัน ของสถานการณ์คืออะไร แล้วขยับตัวให้สอดคล้องกัน ต้องดูว่าผลลัพธ์สำคัญคืออะไร และกิจกรรมใดทำให้เข้าใกล้ผลลัพธ์ที่ต้องการ บางครั้งความรอบคอบและความระมัดระวังคือคำตอบ แต่บางครั้งก็ต้องประเมินให้ดีที่สุดแล้วลงมือทำ พร้อมยอมรับผลที่ตามมา
ขอชื่นชมผู้เขียนและคนที่สร้างระบบที่ทำให้พวกเขาทำเช่นนั้นได้อย่างมาก ในช่วง 6 ชั่วโมงนั้น พวกเขาคงฝ่าฝืนกฎแทบทุกข้อในคู่มือกฎระเบียบ มีภัยพิบัติหลายครั้งที่เลวร้ายกว่านี้มากเพราะไม่สามารถตระหนักถึงสถานการณ์สุดขั้วและตอบสนองอย่างยืดหยุ่นได้
การตรวจสอบซ้ำว่ายาที่ให้ตรงกับผู้ป่วยหรือไม่สำคัญมากใน 99% ของกรณี การให้รังสีแพทย์อ่าน X-ray แบบ asynchronous มีประสิทธิภาพด้าน throughput มากกว่าใน 90% ของกรณี การให้คนที่มีประสบการณ์มากที่สุดรับหน้าที่คัดแยกผู้ป่วย โดยทั่วไปก็เป็นการใช้เวลาได้ดีที่สุดและช่วยชีวิตคนได้
แต่สมมติฐานเหล่านี้ใช้ไม่ได้อีกต่อไปใน เหตุการณ์ผู้บาดเจ็บล้มตายจำนวนมาก
ในหลายองค์กร การทำตามขั้นตอนสำคัญกว่าผลลัพธ์ที่ดี อย่างน้อยในโรงพยาบาลนั้น ณ ช่วงเวลานั้นก็ไม่เป็นเช่นนั้น ซึ่งน่าสนใจ
หากผู้ป่วยกลุ่มเดียวกันมาถึงตามความเร็วของการดำเนินงานปกติ เราก็คงคาดหวังได้ไม่ใช่หรือว่าผลลัพธ์จะดีกว่านี้
ในยามปกติ กระบวนการตรวจสอบยาและขนาดยาไขว้กันช่วยลดความผิดพลาดทางการแพทย์และช่วยชีวิตคนได้ ในยามปกติ ผมคงไม่อยากถูกผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ที่เหนื่อยล้าจนอ่านคำบนหน้าเอกสารไม่เข้าใจอย่างที่ผู้เขียนบรรยาย
มีบางครั้งที่ปัญหาใหญ่เกินทรัพยากรที่มีอย่างท่วมท้น บางครั้งการจัดการให้ได้ก่อนนั้นสำคัญกว่าการจัดการอย่างสมบูรณ์แบบ แต่ผมคิดว่าบทเรียนคือการตัดสินใจว่าการประนีประนอมแบบใดจะช่วยชีวิตคนได้มากที่สุด
สำหรับคนอย่างแพทย์ในเรื่องนี้ ผู้รู้ว่า “สิ่งที่ดีที่สุดที่ทำได้ด้วยสิ่งที่มี” ยังห่างไกลจาก “การรักษาพยาบาลที่ดีที่สุดที่เราสามารถให้ได้” เรื่องนี้คงหนักอึ้งยิ่งกว่า
ในไซต์งานแห่งหนึ่ง มีการบอกว่าช่างเชื่อมทำงานเต็มที่แล้ว แต่จริง ๆ แล้วพวกเขาต้องย้ายชิ้นส่วนและแผ่นเหล็กก่อน จากนั้นจึงเชื่อม
ในมุมมองของผู้เชี่ยวชาญด้านประสิทธิภาพ การทำให้การเชื่อมเกิดประโยชน์สูงสุดคือให้ช่างเชื่อมเชื่อมตลอดเวลา ส่วนคนอื่นนำชิ้นส่วนโลหะที่จะเชื่อมมาให้ก็พอ
การไม่ให้เจ้าหน้าที่ CT ต้องเอาผู้ป่วยเข้าออกเองระหว่างการถ่าย CT ก็เป็นกรณีตัวอย่างแบบคลาสสิก เจ้าหน้าที่ CT และเครื่อง CT ต้องทำงานต่อเนื่องให้มากที่สุด และให้คนอื่นที่ไม่มีทักษะนั้นรับหน้าที่ย้ายผู้ป่วยแทน
“Dr. Greg Neyman เป็นแพทย์ประจำบ้านรุ่นพี่กว่าผม 1 ปี และศึกษาเรื่องการใช้ เครื่องช่วยหายใจ ในสถานการณ์ผู้บาดเจ็บล้มตายจำนวนมาก วิธีที่เขาคิดขึ้นมาคือ หากมีคนสองคนที่มีรูปร่างและ tidal volume ใกล้เคียงกัน ก็ให้เพิ่ม tidal volume เป็นสองเท่า แล้วเชื่อมทั้งคู่เข้ากับเครื่องช่วยหายใจเครื่องเดียวด้วยท่อรูปตัว Y”
เทคนิคนี้ถูกนำไปใช้ภายหลังในช่วงการระบาดใหญ่ของ COVID-19 เมื่อความต้องการเครื่องช่วยหายใจสูงและอุปทานไม่เพียงพอ
https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...
น่าสนใจที่ต้องคิดกันเยอะและต้องรับมือแบบด้นสดกันขนาดนั้น
ผมทำงานเป็นเจ้าหน้าที่กู้ชีพในเบลเยียม ที่นี่โรงพยาบาลทุกแห่งต้องมีแผนสำหรับ เหตุการณ์ผู้บาดเจ็บจำนวนมาก พื้นที่ทางเข้ารถพยาบาลถูกออกแบบให้เปลี่ยนเป็นวอร์ดคัดแยกผู้ป่วยได้ เตียงสำรองก็เก็บไว้ใกล้ ๆ และหลายแห่งมีห้องบัญชาการเฉพาะด้วย
การลงมือวางแผนทำให้เราเตรียมพร้อมต่อสถานการณ์ไม่คาดคิดบางอย่างได้ดีขึ้น และมีโอกาสรับมือกับสิ่งที่เกิดขึ้นจริงได้ดีขึ้นด้วย ถึงอย่างนั้น การรับมือแบบด้นสดในระดับหนึ่งก็ยังจำเป็นเสมอ
ไม่ได้จะจับผิดคำพูดนะ แต่ห้องบัญชาการเฉพาะฟังดูดีในแผน แต่ในเหตุการณ์ของเรื่องนี้ดูเหมือนแทบจะตรงข้ามกับสิ่งที่จำเป็น
ระหว่างเขียนคอมเมนต์นี้ ผมเพิ่งรู้ว่ากล่องเหล่านั้นได้แรงบันดาลใจจากเหตุระเบิดที่ Brussels: https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
หวังว่าจะไม่มีวันต้องใช้ แต่ถ้าวันหนึ่งจำเป็นขึ้นมา มันคงมีประโยชน์มาก
ระบบสาธารณสุขของสหรัฐฯ มีเรื่องให้วิจารณ์มาก โดยเฉพาะด้านค่าใช้จ่าย แต่คุณภาพการรักษาก็ดีพอ ๆ กับประเทศตะวันตกอื่น ๆ แพทย์ก็มีฝีมือ และผมคิดว่าแพทย์เบลเยียมก็คงเป็นเช่นนั้นเหมือนกัน แล้วโรงพยาบาลที่มีห้องฉุกเฉินก็ย่อมต้องวางแผนสำหรับ เหตุการณ์ผู้บาดเจ็บจำนวนมาก อยู่แล้ว น่าจะเป็นทุกแห่งด้วยซ้ำ
Dr Joshua Corso เป็น หัวหน้าแพทย์ประจำบ้าน ที่เข้าเวรอยู่ในคืนเกิดเหตุกราดยิงที่ Pulse Nightclub ใน Orlando และภาพรองเท้ากีฬาที่เปื้อนเลือดของเขาก็ถูกเผยแพร่อย่างกว้างขวาง
ผมเคยดูการบรรยายของเขาในงานประชุม EMS เมื่อไม่กี่ปีก่อน มันกระทบใจลึกซึ้งและมี insight มาก เขาพูดถึงสิ่งที่คนมักไม่ค่อยนึกถึง เช่น ช่วงหนึ่งมีเสียงกระแทกดัง ๆ ใกล้ห้องฉุกเฉิน ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นการยิงเพิ่มเติม จึงยกระดับการปิดกั้นพื้นที่ให้เข้มงวดยิ่งขึ้น ผลก็คือการตอบสนองบางอย่าง เช่น การย้ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉินไปห้องผ่าตัด ทำได้ยากขึ้น
ผมไม่ใช่แฟนของ Orson Scott Card แต่ชอบ Shadow Series ที่เล่าโลกของ Ender's Game จากมุมมองของ Bean มากจริง ๆ
ในหนังสือเล่มหนึ่ง Bean อธิบายแนวทางการเป็นผู้นำของเขาไว้แบบนี้
“ผมจะอธิบายเสมอว่าทำไมบางเรื่องถึงสำคัญ และทำไมเราถึงทำด้วยวิธีนี้ เหตุผลคือวันหนึ่งถ้าเราอยู่ในสถานการณ์ที่ผมออกคำสั่งไม่ได้ พวกคุณจะรู้ว่าผมให้ความสำคัญกับอะไรและจะคิดอย่างไร ยิ่งไปกว่านั้น ถ้าเป็นสถานการณ์ที่ผมออกคำสั่งได้แต่ไม่ได้อธิบาย ก็ให้เข้าใจว่าเป็นเพียงเพราะไม่มีเวลา และน่าจะมีเหตุผลเพียงพอ แล้วปฏิบัติตามคำสั่งนั้นทันที”
ห้องฉุกเฉินแห่งนี้ก็ดูเหมือนจะทำงานในลักษณะคล้ายกัน
แปลกใจที่รายงานออกมาได้เร็วขึ้นเมื่อรังสีแพทย์ทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ X-ray
สมัยก่อนที่ยังถ่าย X-ray อยู่ รังสีแพทย์ที่เร็ว ๆ สามารถอ่านฟิล์มหนึ่งชุดได้ในราว 1 นาที
ผมสามารถถ่าย X-ray ผู้ป่วยได้ 6 คนต่อชั่วโมง และระหว่างนั้นก็ยังทำงานป้อนข้อมูล เรียกเก็บเงิน และพาไปห้องตรวจไปด้วย แม้จะตัดขั้นตอนธุรการออก ผมก็ยังสงสัยว่าจะเร็วขึ้นได้เกินสองเท่าหรือไม่
มีเจ้าหน้าที่เทคนิคเพียงคนเดียว จัดการผู้ป่วยได้ทีละคน หายไปบ่อย ๆ และถึงเจ้าหน้าที่จะอยู่ ก็ใช้เวลามากกว่ากับการเกลี้ยกล่อมให้เครื่องส่งภาพเข้าเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ มากกว่าการถ่ายภาพจริง
ผมมองว่าถ้าจัดกระบวนการให้เป็นระเบียบ ปริมาณงานที่รองรับได้น่าจะเพิ่มอย่างน้อย 4 เท่า และอัตราการใช้งานเครื่องราคาแพงก็น่าจะเพิ่มได้ 4 เท่าเช่นกัน แค่ผู้ป่วยคนนี้คนเดียวก็เสียเวลาอย่างน้อย 45 นาที หรืออาจมากกว่านั้น ไปกับสิ่งที่แทบไม่มีคุณค่าเชิงปฏิบัติ
การแก้จริง ๆ คงซับซ้อน แต่ในภาวะฉุกเฉิน ถ้าข้ามการเชื่อมต่อเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์กับงานเอกสารไปก่อน ถ่ายภาพอย่างเดียว แล้วมีใครสักคนยืนอ่านผลทันทีในห้อง ก็จินตนาการถึงการเพิ่ม ปริมาณงาน 4 เท่า ได้ไม่ยาก แม้ปริมาณงานต่อคนของผู้อ่านผลจะต่ำกว่าตอนนั่งดูในสำนักงานก็ตาม
ถ้าเจ้าหน้าที่เทคนิค 2 คนแชร์รังสีแพทย์ 1 คนได้ ก็อาจไม่ใช่ 4 เท่า แต่เป็น 8 เท่าด้วยซ้ำ
ถ้าอ่านผลตรงจุดได้ทันที ก็สามารถตัดสินใจขั้นต่อไปได้ก่อนผู้ป่วยออกจากเครื่อง และย้ายผู้ป่วยตรงไปยังการรักษาที่ผลสแกนชี้นำได้เลย
ยังรู้สึกเหมือนมีนัยว่าพวกเขาประหยัดเวลาด้วยการอ้อมระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์และระบบเรียกเก็บเงินที่ซับซ้อน ผู้เขียนบอกว่ารังสีแพทย์ดูภาพจาก “หน้าจอเล็ก” ของตัวเครื่องโดยตรง
ตอนผมไปห้องฉุกเฉินเพราะข้อเท้าเกือบหัก ระบบกำลังล่มอยู่ แพทย์จึงทำแบบนั้นร่วมกับนักรังสีเทคนิคที่คอนโซลของเครื่องโดยตรง แทนที่จะใช้ PACS workstation
ในระบบแบบนี้ หากเกิดเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมาก มักจะมีตัวเลือก “emergency entry” ที่ให้ป้อนผู้ป่วยแบบ manual แล้วเริ่มถ่ายภาพได้ เป็นวิธีถ่ายไปก่อนแล้วค่อยมาจัดเอกสารให้ตรงภายหลัง แทนขั้นตอนเอกสารตามปกติ
สิ่งที่ถูกให้ความสำคัญคือการลดเวลารอของผู้ป่วย หรือก็คือ latency ต่ำ มากกว่าจำนวน X-ray ที่ทำได้ต่อชั่วโมง
เช่น ต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ X-ray ทำงานเร็วแค่ไหน ถ้าผลถูกส่งกลับไปหาผู้ป่วยเป็นก้อนใหญ่ชั่วโมงละครั้ง ก็ไม่มีประโยชน์ เพราะผู้ป่วยอาจไม่รอดชีวิตพอจะได้รับผลนั้น
ชอบมากเวลาเห็นคนเก่งทำให้งานสำเร็จได้ในยามวิกฤต ภาวะผู้นำในวิกฤต เป็นทักษะที่หาได้ยาก
“ผมวางแผนมาหลายปีว่าจะรับมือ MCI อย่างไร แต่แทบไม่ได้แชร์ เพราะกลัวคนจะคิดว่าผมบ้า”
นี่เป็นปัญหาใหญ่มาก
เป็นแหล่งข้อมูลเกี่ยวกับ ตารางคัดแยกผู้บาดเจ็บในเหตุการณ์ผู้บาดเจ็บจำนวนมาก
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [ARTICLE FOR SALE]
ถ้าสนใจ จิตวิทยาภัยพิบัติ และการวางแผนลักษณะนี้ หนังสือ The Unthinkable ของ Amanda Ripley ก็น่าจะอ่านสนุก
หนังสือกล่าวถึงภัยพิบัติที่มีชื่อเสียงหลายครั้งและสภาพแวดล้อมที่ก่อรูปให้เกิดภัยพิบัติเหล่านั้น รวมถึงให้คำแนะนำเกี่ยวกับจิตวิทยาของผู้ประสบภัย วิธีเตรียมพร้อมในฐานะปัจเจกบุคคล และวิธีเตรียมพร้อมในฐานะชุมชน
เป็นหนังสือที่เจ้าหน้าที่กู้ชีพซึ่งสอนคลาส TECC แนะนำให้ และผมอ่านแล้วรู้สึกว่าน่าสนใจมาก ถ้ามีหนังสือแนะนำอื่น ๆ ในสายใกล้เคียงกันก็อยากได้เช่นกัน