ท่อระบายที่ทำให้ความรับผิดชอบหายไป: Accountability Sinks
(250bpm.substack.com)- Accountability sink คือปรากฏการณ์เชิงสถาบันที่การใช้วิจารณญาณถูกแทนที่ด้วยขั้นตอนอย่างเป็นทางการ ทำให้การตัดสินใจถูกนำไปปฏิบัติ แต่คนที่ต้องรับผิดชอบและเป้าหมายสำหรับการร้องเรียนกลับเลือนราง
- ขั้นตอนสร้างประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และความทรงจำขององค์กรได้ แต่กฎที่สั่งลงมาจากเบื้องบนอาจชักนำให้เกิด การปฏิบัติตามอย่างมืดบอด แม้หน้างานจะรู้ว่ามีปัญหา
- กรณีการกำจัดกระรอกดินที่สนามบิน พนักงานเกตสายการบิน ข้อจำกัดชื่อบนบัตรเครดิต งานธุรการในฮอโลคอสต์ และการแบ่งงานบ้าน ล้วนแสดงให้เห็น ช่องว่างความรับผิดชอบ ที่เกิดขึ้นเมื่อวิจารณญาณถูกดูดกลืนเข้าไปในขั้นตอน
- ในทางกลับกัน tenure ในแวดวงวิชาการ การคุ้มครองงานวิจัยแบบ Xerox PARC, Bell Labs และ DARPA, เวนเจอร์แคปิตอล และ blameless postmortem ของ Google SRE ช่วยลดภาระความรับผิดชอบและทำให้เกิดการใช้วิจารณญาณที่ดีขึ้น
- ในสังคมที่ซับซ้อน ขั้นตอนไม่อาจหายไปได้ ดังนั้นหัวใจสำคัญคือการทำให้ขั้นตอนเป็น การออกแบบสถาบันที่ช่วยให้วิจารณญาณหน้างานยังทำงานได้ ไม่ใช่เครื่องมือสำหรับซ่อนคน
โครงสร้างพื้นฐานของ Accountability sink
- หนังสือ The Unaccountability Machine: Why Big Systems Make Terrible Decisions — and How the World Lost Its Mind ของ Dan Davies เรียกปรากฏการณ์ที่วิจารณญาณของมนุษย์ถูกแทนที่ด้วยขั้นตอนอย่างเป็นทางการว่า accountability sink
- เมื่อเรื่องที่เคยให้คนตัดสินใจโดยตรงถูกเปลี่ยนเป็นขั้นตอน มันจะกลายเป็นรูปแบบที่ กระบวนการถูกดำเนินการ มากกว่าที่ใครสักคนตั้งใจตัดสินใจ
- แม้ขั้นตอนจะทำงานผิดพลาด ก็มักไม่มีคนให้ตำหนิหรือเป้าหมายให้ร้องเรียน
- องค์กรมีแรงจูงใจสูงที่จะเปลี่ยนวิจารณญาณของมนุษย์ให้เป็นขั้นตอน
- การตัดสินใจอาจก่อให้เกิดข้อถกเถียง
- เมื่อมีผลประโยชน์เกี่ยวข้อง ย่อมเกิดแรงต้านและความคับข้องใจ
- ขั้นตอนที่ไร้ตัวบุคคลช่วยให้ใช้การตัดสินใจแบบเดียวกันซ้ำได้โดยไม่ต้องรู้สึกรับผิดชอบหรือรู้สึกผิด
ช่องว่างความรับผิดชอบที่เกิดจากขั้นตอน
- ในเดือนเมษายน 1999 กระรอกดิน 440 ตัว ที่เดินทางจากปักกิ่งด้วยเที่ยวบิน KLM มาถึง Schiphol Airport นอกกรุงอัมสเตอร์ดัม แต่ไม่สามารถส่งต่อให้ลูกค้าในเอเธนส์ได้เพราะไม่มีเอกสารนำเข้าที่จำเป็น
- ไม่มีการดำเนินการแก้ไขข้อผิดพลาดแล้วส่งกลับ
- พนักงานสนามบินนำกระรอกทั้ง 440 ตัวใส่เครื่องบดอุตสาหกรรมต่อหน้าปัญหาเรื่องเอกสาร
- คำสั่งมาจากหน่วยงานด้านเกษตร การจัดการสิ่งแวดล้อม และประมงของรัฐบาลเนเธอร์แลนด์ และผู้บริหาร KLM ระบุภายหลังว่าคำสั่งนั้น “ไร้จริยธรรม ทั้งจากรูปแบบของคำสั่งและการไม่มีทางเลือกที่ปฏิบัติได้”
- พนักงานทำสิ่งที่ “ถูกต้องตามแบบแผน” ในแง่ที่ทำตามคำสั่ง แต่ KLM ยอมรับว่าการตัดสินใจนั้นเป็น assessment mistake
- กลไกความปลอดภัยแทบเพียงอย่างเดียวของระบบนี้คือความคาดหวังที่คลุมเครือว่า คนที่รับหน้าที่กำจัดสัตว์อาจปฏิเสธคำสั่งโดยตรง หากผลลัพธ์ดูพิสดารมากพอ
- โดยทั่วไป คนที่ทำงานในโกดังไม่ได้รับอำนาจให้พลิกคำสั่งรัฐบาลด้วยเหตุผลทางจริยธรรม
- การคาดหวังว่าคนคนหนึ่งจะทำตามคำสั่ง 99% ของเวลา แล้วจู่ ๆ ในกรณีที่ 100 จะตัดสินใจอย่างเป็นอิสระนั้นไม่สมจริงทั้งในเชิงจิตวิทยาและการบริหารจัดการ
- พนักงานเกตสายการบินเป็นคนแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้โดยสาร เช่น การถูกปฏิเสธไม่ให้ขึ้นเครื่อง แต่ตามนโยบายบริษัทแล้วแทบไม่มีอะไรที่เปลี่ยนได้
- ลูกค้ากำลังพูดกับคนคนหนึ่งก็จริง แต่ในความเป็นจริงกำลังรับมือกับกฎและขั้นตอนที่กำหนดไว้ในระดับสูงกว่า
- แม้อยากโกรธ ก็ยากจะตำหนิตัวบุคคลตรงหน้า และบริษัทก็ได้พูดด้วย เสียงองค์กรนิรนาม
- ในกรณีบริษัทบัตรเครดิต ดีไซน์ของบัตรพลาสติกอนุญาตให้มีชื่อได้ไม่เกิน 24 ตัวอักษร
- พนักงานหยิบยกปัญหาผู้สมัครที่มีชื่อยาวให้ทีมธุรกิจรับทราบ
- ทีมธุรกิจเลือกปฏิเสธใบสมัครแทนการออกแบบบัตรใหม่ โดยให้เหตุผลว่าสัดส่วนผู้ได้รับผลกระทบน้อยมาก
- ผู้สมัครอาจมีเครดิตดีแต่ก็ไม่สามารถได้บัตร ไม่ได้รับฟังเหตุผล และหาเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบเพื่อร้องเรียนได้ยาก
- เท่ากับว่าข้อบกพร่องทางเทคนิคถูกกลบด้วยขั้นตอน
- กรณีคู่สมรสกำหนดให้ผลัดกันล้างจานเป็นรายสัปดาห์ แสดงให้เห็นว่าปัญหาแบบเดียวกันอาจเกิดได้แม้ในระดับเล็ก
- หากคนหนึ่งป่วย จานจะกองพะเนิน แต่อีกคนไม่รู้สึกว่าต้องรับผิดชอบเพราะยังไม่ใช่รอบของตน
- คนที่ควรถูกตำหนิก็ไม่ชัดเจนเช่นกัน
ความเสี่ยงของระบบราชการและขั้นตอนขนาดใหญ่
- นักวิจัยฮอโลคอสต์มองว่าการสังหารหมู่ขนาดใหญ่เป็นไปได้ เพราะความเกลียดชังในหมู่ประชาชนถูกแปรเป็น ขั้นตอนทางธุรการ ที่เป็นทางการ
- การแยกชาวยิวออกจากประชากรส่วนที่เหลือและรวมไว้ในที่เดียว เป็นขั้นตอนสำคัญบนเส้นทางสู่การสังหารหมู่
- ในบัลแกเรีย ชาวยิวไม่ได้ถูกนำไปรวมไว้ในเกตโตหรือ “ค่ายแรงงาน” ระดับท้องถิ่น แต่ถูกส่งไปชนบทเพื่อช่วยทำงานในฟาร์ม
- เมื่อกระจายอยู่ทั่วประเทศแล้ว ขั้นตอนถัดไปอย่างการจับขึ้นรถไฟส่งไปค่ายกักกันก็ทำได้ยาก
- งานรวบรวมชาวยิวมีความสำคัญต่อความสำเร็จของการสังหารหมู่ แต่ข้าราชการที่ทำงานนั้นไม่ได้รู้สึกว่าตนกำลังฆ่าคนโดยตรง
- พวกเขามองว่าตนกำลังทำงานธุรการน่าเบื่อที่ทำอยู่ทุกวัน
- เมื่อดูการพิจารณาคดีนูเรมเบิร์ก จะเหลือความรู้สึกว่า “ไม่มีใครรับผิดชอบ”
- จำเลยจำนวนมากไม่ได้เพียงทำตามคำสั่ง แต่มีบางกรณีที่ลงมือเองด้วย
- ยังมีงานวิจัยที่เชื่อมโยงว่า ผลที่ทหารเยอรมันได้รับจากการไม่ปฏิบัติตามคำสั่งผิดกฎหมายนั้นเบาอย่างน่าประหลาด
- ถึงอย่างนั้น เพราะมีคนหลายแสนคนเกี่ยวข้องกับการดำเนินการตาม Final Solution จึงยังเหลือความรู้สึกตามอำเภอใจว่าทำไมจึงลงโทษเพียงบางคน
- ในบทสัมภาษณ์ของนักประวัติศาสตร์ Götz Aly มีคำกล่าวว่า หากใช้มาตรฐานเดียวกันในปี 1965 ชายหญิงชาวเยอรมัน มากกว่า 300,000 คน จะต้องถูกจำคุกตลอดชีวิตฐานช่วยเหลือการฆาตกรรม
- เจ้าหน้าที่สำนักงานอย่างเลขานุการของ Wannsee Conference ก็พิมพ์คำสั่งเช่นกัน แต่ในเวลานั้นไม่ได้ถูกมองว่าควรถูกส่งเข้าคุก
ข้อดีของขั้นตอนและสองด้านของการหลีกเลี่ยงความรับผิดชอบ
- ขั้นตอนอย่างเป็นทางการส่วนใหญ่มีประโยชน์
- เพิ่มประสิทธิภาพและสร้าง economies of scale ด้วยการใช้การตัดสินใจแบบเดียวกันซ้ำ
- ปรับปรุงความปลอดภัย เช่น นักบินตรวจเช็กลิสต์ก่อนขึ้นบิน
- จัดเก็บ ความทรงจำขององค์กร ด้วยการเข้ารหัสบทเรียนและวิธีแก้จากกรณีในอดีตให้เป็นขั้นตอน
- แต่ในส่วนลึกของระบบราชการ ขั้นตอนอาจกลายเป็นเทคนิคสำหรับจัดการและหลีกเลี่ยงความรับผิดชอบ มากกว่าเป็นเพียงเครื่องมือเพิ่มประสิทธิภาพ
- ความไม่พอใจในโลกตะวันตกปัจจุบันเชื่อมโยงกับความโกรธที่รู้สึกว่าถูกขังอยู่ในระบบที่ปฏิบัติต่อคนไม่ใช่ในฐานะมนุษย์ แต่เหมือนชิ้นส่วนเครื่องจักร
- ขั้นตอนเป็นผู้ตัดสินใจ และเมื่อมันล้มเหลว ก็ไม่มีใครอธิบายหรือรับผิดชอบ
- หากรัฐหรือบริษัทเอกชนผลักความรับผิดชอบไปให้ขั้นตอนที่ไร้มนุษย์และไม่ให้ช่องทางเยียวยา ประชาธิปไตยก็จะรู้สึกเหมือนเป็นแนวคิดที่กลวงเปล่า
- การต่อต้านผู้เชี่ยวชาญ ความกังขาต่อผู้พิพากษา และการยอมรับคอร์รัปชัน ก็ดูต่างออกไปเมื่อมองจากมุมนี้
- ผู้เชี่ยวชาญอาจถูกมองเป็นผู้ออกแบบระบบไร้มนุษย์
- ผู้พิพากษาอาจดูเหมือนทุ่มเทให้ขั้นตอนมากกว่าความยุติธรรม
- คอร์รัปชันเป็นสิ่งเลวร้าย แต่อย่างน้อยก็อาจดูเหมือนการตัดสินใจที่ทำโดยคนที่มีชื่อและใบหน้า
- ประสบการณ์อย่างระบบตอบรับอัตโนมัติทางโทรศัพท์ เมนูไม่รู้จบ และฝ่ายสนับสนุนลูกค้าที่ไม่สามารถต่อสายถึงคนได้ ยิ่งทำให้ความกังวลนี้แรงขึ้น
กรณีที่การลดความรับผิดชอบสร้างผลลัพธ์ที่ดี
- การจำกัดความรับผิดชอบบางครั้งเป็นสถาบันที่จำเป็นโดยตั้งใจ
- tenure ในแวดวงวิชาการทำให้นักวิทยาศาสตร์ถูกไล่ออกได้ยากในทางปฏิบัติ และให้อิสระในการทำวิจัยที่เสี่ยงหรือไม่เป็นไปตามขนบ
- นักวิจัยจำเป็นต้องสร้างผลงานตามกำหนดเวลาหรือขอโทษต่อผู้จัดการเมื่อทำล้มเหลวน้อยลง
- รูปแบบคล้ายกันปรากฏในสถาบันวิจัยที่ประสบความสำเร็จอย่าง Xerox PARC, Bell Labs และ DARPA
- มีผู้จัดการที่ปกป้องนักวิจัยจากข้อเรียกร้องเรื่องประโยชน์ใช้สอยทันที การเฝ้าตรวจแบบราชการ และการต้องให้เหตุผลต่อผู้บังคับบัญชาอย่างต่อเนื่อง
- โมเดลเวนเจอร์แคปิตอลก็ช่วยลดความรับผิดชอบของผู้ก่อตั้งสตาร์ทอัพ
- ผู้ก่อตั้งถูกคาดหวังว่าจะพยายามให้สำเร็จ แต่จะไม่ถูกไล่เอาผิดเพราะล้มเหลว
- ความเสี่ยงของความล้มเหลวถูก VC สะท้อนเข้าไปในราคาไว้แล้ว
- VC ทำหน้าที่เหมือน accountability sink ระหว่างเจ้าของทุนกับผู้ก่อตั้ง
หน้างานที่ต้องฝ่าฝืนกฎ
- หลังเหตุกราดยิงที่ Las Vegas เมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2017 ผู้ป่วยถูกยิงหลายร้อยคนหลั่งไหลเข้าสู่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลแห่งหนึ่งพร้อมกัน
- บุคลากรทางการแพทย์รับมือด้วยการฝ่าฝืนกฎและขั้นตอนที่วางไว้หลายครั้ง
- ตามตำรา triage ควรให้แพทย์ที่มีประสบการณ์มากที่สุดเป็นผู้รับผิดชอบ แต่ที่หน้างานกลับมอบ triage ให้พยาบาล
- เมื่อขั้นตอนยืนยันตัวตนของ Pyxis ขัดขวางการไหลของงาน ก็มีการเตรียม etomidate, succinylcholine และเลือด O negative ไว้ใกล้หน้างาน
- เมื่อ ventilator ไม่พอ ก็ใช้ Y tubing เชื่อมคนสองคนที่มีรูปร่างและ tidal volume ใกล้เคียงกันเข้ากับ ventilator เครื่องเดียว
- ความเห็นหนึ่งกล่าวถึงกรณีนี้ว่า “ถ้าเขาไม่ใช่วีรบุรุษ เขาคงถูกไล่ออกทันที”
- ในประสบการณ์ของ Gmail SRE แทบไม่มีขั้นตอนที่ถูกบังคับใช้ในการรับมือเหตุขัดข้อง
- SRE ต้องรับผิดชอบต่อผู้บังคับบัญชาเรื่องความพร้อมใช้งานของบริการ แต่ระหว่างจัดการเหตุขัดข้อง ไม่มีข้อกำหนดให้ต้องทำตามกระบวนการตายตัว
- มีการใช้ขั้นตอนจำนวนมาก แต่ใกล้เคียงกับแนวทางหรือคำแนะนำที่ทีมเลือกใช้ มากกว่าจะเป็นกฎบังคับ
- หลังเหตุขัดข้อง การปรับขั้นตอนก็เป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองพอ ๆ กับการแก้ซอฟต์แวร์
- วัฒนธรรม blameless postmortems ของ Google SRE จำกัดความรับผิดชอบของบุคคลอย่างชัดเจน
- postmortem ควรมุ่งค้นหาสาเหตุที่มีส่วนทำให้เกิดเหตุการณ์ ไม่ใช่ตำหนิบางบุคคลหรือบางทีมว่า acted inappropriately
- ตั้งสมมติฐานว่าทุกคนทำสิ่งที่ถูกต้องด้วยเจตนาดีภายใต้ข้อมูลที่มีอยู่ในขณะนั้น
- หากมีความกลัวการลงโทษ ผู้คนจะไม่เปิดเผยปัญหา
ความปลอดภัยการบินและการรายงานอย่างซื่อสัตย์
- วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 1991 ที่รันเวย์ของ Los Angeles International Airport เครื่องบินโดยสารเจ็ตชนกับเครื่องบินใบพัดขนาดเล็กสำหรับผู้โดยสารระยะสั้น ทำให้มีผู้เสียชีวิตในที่สุด 35 คน
- บทความของ Asterisk กล่าวถึงกรณีของเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ Robin Lee Wascher
- ไม่กี่นาทีก่อนที่ Wascher จะอนุญาตให้ USAir flight 1493 ลงจอด เธอได้สั่ง SkyWest flight 5569 ให้ “taxi into position and hold” บน runway 24L
- เธอจำไม่ได้ว่าเคยอนุญาตให้เครื่องบินนั้นขึ้นบิน และตระหนักว่ามันอาจยังอยู่บนรันเวย์
- Wascher กลับไปที่หอควบคุมและบอกหัวหน้างานว่าเธอเชื่อว่าสิ่งที่ USAir ชนคือ SkyWest flight 5569
- ความผิดพลาดของ Wascher และข้อเท็จจริงที่ความผิดนั้นนำไปสู่การเสียชีวิตของ 35 คนเป็นเรื่องชัดเจน แต่เธอไม่ได้ถูกลงโทษ
- เพื่อนร่วมงานเฝ้าอยู่นอกห้องโรงแรมเพื่อกันสื่อ
- หลายเดือนต่อมา เธอให้การต่อการไต่สวนของ NTSB อย่างซื่อสัตย์ตามความทรงจำของตน
- เธอได้รับโอกาสให้กลับไปทำงานที่หอควบคุมด้วย แต่ปฏิเสธ
- ไม่มีใครถูกดำเนินคดีอาญา
- การกำจัด Wascher ออกไปไม่ได้ทำให้ความปลอดภัยดีขึ้น
- เธอไม่ใช่เจ้าหน้าที่ควบคุมที่แย่เป็นพิเศษ แต่เป็นเจ้าหน้าที่ควบคุมทั่วไปที่มีประวัติการทำงานระดับเฉลี่ย
- เพื่อนร่วมงานย้ำว่าเหตุแบบเดียวกันอาจเกิดกับใครก็ได้
- หากการรายงานอย่างซื่อสัตย์นำไปสู่การปรับปรุง เช่น การซื้อเรดาร์ภาคพื้นดินชุดที่สอง การย้ายไฟรบกวน และการตัดงานรองออกไป ผลต่อความปลอดภัยการบินย่อมมากกว่าการไล่ Wascher ออกมาก
- การลงโทษอาจทำให้เจ้าหน้าที่ควบคุมที่มีทักษะคนอื่น ๆ ไม่อยากรับผิดชอบต่อสิ่งที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของตน และสุดท้ายเกิดผลคือถูกแทนที่ด้วยคนที่มีประสบการณ์น้อยกว่า
การเลี่ยงความรับผิดชอบเพื่อปลดล็อกระบบที่ติดขัด
- HealthCare.gov เปิดตัวตามกำหนดในวันที่ 1 ตุลาคม 2013 แต่ไม่นานผู้เยี่ยมชมก็พบปัญหาทางเทคนิคหลายอย่าง
- ตามการประเมินบางส่วน ในสัปดาห์แรกมีเพียง 1% ของผู้ที่สนใจเท่านั้นที่ลงทะเบียนได้
- ความล้มเหลวของเว็บไซต์อาจนำไปสู่ความล้มเหลวของนโยบายหลักของ Obama และถูกกล่าวถึงในฐานะกรณีแรกที่ประสิทธิภาพของเว็บไซต์กลายเป็นภารกิจสำคัญสูงสุดของทำเนียบขาว
- ตามหนังสือ Recoding America ของ Jennifer Pahlka หลังจากนั้นทีมวางแผนสองขั้น
- ระดมทีมเทคนิคขนาดเล็กที่มีประสบการณ์และทักษะที่เกี่ยวข้อง
- สร้างความไว้วางใจกับ CMS ซึ่งเป็นหน่วยงานที่รับผิดชอบการทำเว็บไซต์
- วิศวกรที่เข้าร่วมใหม่ชี้ชัดว่าพวกเขาไม่ได้มาเพื่อเอาผิด แต่มาเพื่อช่วย
- แทนที่การตอบสนองต่อความล้มเหลวแบบทั่วไปที่เพิ่มการกำกับดูแลและลดขอบเขตการกระทำ CMS ได้ทำงานร่วมกับวิศวกรที่เชื่อถือได้
- CMS รู้วิธีจัดซื้อเทคโนโลยีและบริการ และออกสัญญาให้ healthcare.gov เพียงอย่างเดียวถึง 60 ฉบับ แต่ตอนนี้ทีมมีคนที่ดูโค้ดได้ ไม่ใช่แค่ดูเงื่อนไขสัญญา
- Dominic Cummings ย้อนเล่าถึงสถานการณ์จัดซื้อ PPE ของ NHS ในช่วงวิกฤต COVID เดือนมีนาคม 2020
- เขาได้รับคำตอบว่า PPE ที่สั่งไว้จะมาถึงช่วงฤดูร้อน แต่ความต้องการสูงสุดอยู่ในอีก 3–4 สัปดาห์ข้างหน้า
- ตามวิธีเดิมจะขนส่งทางเรือจากจีน และเขาเรียกร้องว่าในเมื่อสายการบินหยุดบินอยู่ ก็ให้ส่งเครื่องบินไปจีนเพื่อนำสิ่งของกลับมา
- มีเพียง Boris Johnson เท่านั้นที่สามารถบอกให้เลี่ยงระบบราชการ กฎ EU แนวทางของกระทรวงการคลัง ฯลฯ และกล่าวว่า “ผมจะรับผิดชอบทางกฎหมายทั้งหมดเป็นการส่วนตัว”
- เมื่อ Johnson รับความรับผิดชอบไว้เอง ภาระของข้าราชการก็ลดลง และสามารถแก้ปัญหาได้แทนที่จะติดอยู่กับขั้นตอนทางการที่แข็งตัว
ตลาดในฐานะกลไกขนาดใหญ่ที่ลดความรับผิดชอบ
- ตลาดเสรีถูกกล่าวถึงว่าเป็นตัวอย่างที่ใหญ่ที่สุดของ accountability sink
- รัฐถูกคาดหวังให้รับประกันหลักนิติธรรม การบังคับใช้สัญญา และการปฏิบัติตามภาษีและกฎหมาย แต่ไม่เข้าไปแทรกแซงการทำงานประจำวันของตลาด
- ตลาดมักถูกอธิบายว่าเป็นอุปกรณ์ประมวลผลข้อมูลที่รวบรวมข้อมูลซึ่งกระจัดกระจายอยู่ทั่วสังคม เพื่อจัดสรรทรัพยากรที่มีจำกัดให้เหมาะสมที่สุด
- การไม่มีความรับผิดชอบทำให้ผู้ประกอบการสามารถรับความเสี่ยงครั้งใหญ่ได้
- หากบริษัทล้มเหลว คำตำหนิเป็นของผู้ก่อตั้งเอง แต่จะไม่มีใครตามมาเพื่อลงโทษ
- ความจำเป็นที่จะต้องเดินอย่างปลอดภัยเท่านั้นจึงลดลง
- ความล้มเหลวของเศรษฐกิจคอมมิวนิสต์มีสาเหตุสำคัญจากการละเลยกฎอุปสงค์และอุปทาน แต่โครงสร้างที่ผู้บริหารทุกองค์กรต้องรับผิดชอบต่อเบื้องบนและพรรคคอมมิวนิสต์ก็อาจทำให้เกิดการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงเช่นกัน
- ผลคือแม้นักวิทยาศาสตร์จะค้นพบเทคโนโลยีใหม่ การนำเทคโนโลยีและแนวปฏิบัติทางธุรกิจใหม่ไปใช้ก็ทำได้แย่ และนำไปสู่ภาวะเศรษฐกิจชะงักงันโดยรวม ตามการตีความนี้
การแบ่งแยกเพื่อออกแบบสถาบัน
- ขั้นตอนอย่างเป็นทางการส่วนใหญ่มีประโยชน์ และสังคมสมัยใหม่ที่ซับซ้อนไม่อาจดำรงอยู่ได้หากไม่มีขั้นตอน
- ไม่ใช่ทุกขั้นตอนอย่างเป็นทางการจะเป็น accountability sink
- ขั้นตอนที่ออกแบบเองและกำหนดให้ตนเองทำตาม ไม่ได้ยกเว้นความรับผิดชอบเมื่อเกิดปัญหา
- ขั้นตอนที่ถูกบังคับจากเบื้องบนอาจชักนำให้ปฏิบัติตามอย่างมืดบอด แม้จะบั่นทอนเป้าหมายก็ตาม
- ไม่ใช่ทุก accountability sink จะนำไปสู่ความแข็งตัวและการปกปิด
- ขั้นตอนสามารถออกแบบให้ปกป้องผู้ได้รับผลกระทบจากภาระความรับผิดชอบ โดยไม่บังคับคำตอบที่กำหนดไว้ล่วงหน้า
- blameless postmortem เป็นตัวอย่างเช่นนั้น
- ในสถานการณ์อย่างพนักงานเกต มักมีความสามารถในการ escalate กรณียกเว้นได้เล็กน้อยในทางปฏิบัติ แต่ในที่สาธารณะต้องยืนยันว่าทำไม่ได้
- ผลลัพธ์รองคือจากมุมมองลูกค้า การแสดงพฤติกรรมไม่น่าพอใจมากพออาจเป็นทางเดียวที่จะดึงให้เกิดข้อยกเว้น การ escalate หรือการดูแลพิเศษ
- การอ้างอิง Atlas Shrugged ของ Ayn Rand แสดงปัญหาเดียวกันในรูปแบบนวนิยาย ผ่านฉากที่ผู้คนไม่กล้าขยับเมื่อเจอไฟแดงเพราะกลัวถูกผลักความรับผิดชอบ และ Dagny Taggart ที่รับผิดชอบด้วยคำพูดว่า “ฉันสั่งเอง”
ยังไม่มีความคิดเห็น