เรียนรู้ให้ดีขึ้นจากเหตุการณ์ผิดปกติ: คู่มือเอกสาร Post-mortem

• เอกสาร Post-mortem: เอกสารที่รวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องหลังจากเหตุการณ์ผิดปกติสิ้นสุดลง
• เป้าหมายสูงสุดของเอกสาร:
  • เพื่อทำความเข้าใจปัจจัยที่เป็นสาเหตุของเหตุการณ์ผิดปกติและปัจจัยเสี่ยงสำคัญให้ดียิ่งขึ้น และวางแผนวิธีป้องกันหรือลดผลกระทบจากปัจจัยเสี่ยงที่คล้ายกันในอนาคต
• ผู้รับผิดชอบเอกสาร Post-mortem:
  • ผู้ที่รับบทบาทผู้นำ (เช่น incident lead)
  • ผู้ที่ลงมือดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรมเพื่อแก้ไขเหตุการณ์ผิดปกติ
  • ผู้ที่อยู่เวรสำหรับบริการที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ผิดปกติ
  • ผู้ที่ตรวจพบและประกาศเหตุการณ์ผิดปกติด้วยตนเอง
• ช่วงเวลาที่ควรเขียนเอกสาร Post-mortem:
  • ทันทีหลังจากเหตุการณ์ผิดปกติสิ้นสุดลง
  • มิฉะนั้น รายละเอียดสำคัญที่ช่วยวิเคราะห์ปัจจัยต้นเหตุของเหตุการณ์ผิดปกติอาจบิดเบือนได้
• ไม่จำเป็นต้องมี Post-mortem สำหรับทุกเหตุการณ์ผิดปกติ
  • หากเหตุการณ์ผิดปกติเกิดซ้ำ หรือเป็นเหตุการณ์ที่รับมือได้ยาก ก็ควรจัดทำเอกสาร Post-mortem