วิธีจัดการการรักษาเบาหวานด้วยตนเอง
(martin.janiczek.cz)- Martin Janiczek ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มองว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดถูกกระทบอย่างมากจากผลล่าช้าของอาหาร·อินซูลิน·การออกกำลังกาย·ความเครียด·ช่วงเวลา จึงพยายามมองเรื่องนี้เป็นปัญหา การจำลองและการหาค่าเหมาะที่สุด
- การจัดการด้วยตนเองมีเป้าหมายให้ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 4~10 mmol/l แต่เพราะอาหารและอินซูลินออกฤทธิ์ล่าช้า การแก้ภาวะน้ำตาลต่ำ·สูงจึงทำเกินได้ง่าย และจำเป็นต้องมีวงจรป้อนกลับที่สั้น
- เครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง อย่าง Freestyle Libre ติดที่แขนทุก 14 วันและให้ค่าที่วัดได้ทุกนาที แต่การปรับการรักษาจริงยังค่อนข้างเป็นแบบดูข้อมูลเฉลี่ยทุก 3 เดือนแล้วปรับขนาดยา
- ใช้ C# wrapper ของ SmartCGMS และ GeneticSharp เพื่อจำลองตารางมื้ออาหาร·อินซูลิน และลองหาค่าเหมาะที่สุดด้วยอัลกอริทึมพันธุกรรม โดยอิงจำนวนครั้งของน้ำตาลต่ำ·สูง ช่วงแกว่งของระดับน้ำตาล และปริมาณอินซูลินรวม
- ผลลัพธ์ปัจจุบันเป็นการทดลองกับผู้ป่วยจำลองของ SmartCGMS และหากจะใช้กับตัวเองจริง ต้องปรับพารามิเตอร์โมเดลด้วยข้อมูลย้อนหลังจาก Freestyle Libre และจำลอง อินซูลินออกฤทธิ์ยาว แยกต่างหาก
การจัดการเบาหวานชนิดที่ 1 ที่พึ่ง “ความรู้สึก”
- เบาหวานชนิดที่ 1 คือภาวะที่ตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ จึงต้อง รับอินซูลินจากภายนอก เพื่อให้น้ำตาลในเลือดถูกใช้เป็นพลังงานของเซลล์
- เป้าหมายคือทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในช่วงที่ไม่สูงหรือต่ำเกินไป
- น้ำตาลสูงคือ มากกว่า 10 mmol/l ซึ่งเป็นอันตรายต่อร่างกายในระยะยาว
- น้ำตาลต่ำคือ ต่ำกว่า 4 mmol/l ซึ่งเป็นอันตรายต่อร่างกายในระยะสั้น
- หากน้ำตาลในเลือดสูง ต้องฉีดอินซูลิน และหากต่ำ ต้องกินน้ำตาล
- เหตุผลที่การควบคุมด้วยตนเองทำได้ยาก คือมีความล่าช้าและตัวแปรหลายอย่างซ้อนกัน
- อินซูลินแตกต่างกันตามยี่ห้อ แต่โดยทั่วไปมีความล่าช้าประมาณ 20 นาที ก่อนจะลดระดับน้ำตาลในเลือด
- อาหารก็มีความล่าช้าประมาณ 20 นาที ก่อนจะเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด ขึ้นอยู่กับชนิดอาหาร
- น้ำตาลเชิงเดี่ยวอย่างผลไม้ออกฤทธิ์เร็วกว่าและหยุดเร็วกว่า
- คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนอย่างข้าว·มันฝรั่งออกฤทธิ์ช้ากว่า
- ไขมันก็ส่งผลต่อการย่อยน้ำตาลเช่นกัน แต่ Janiczek แทบจะตัดออกจากการคำนวณ
- หากฉีดอินซูลินประมาณ 15 นาทีก่อนมื้ออาหาร จะช่วยลดการพุ่งขึ้นของน้ำตาลหลังอาหารได้ แต่ปริมาณอาหารอาจลดลง อาหารอาจออกช้า หรืออาจมีธุระด่วน ทำให้โดยปกติมักฉีดทันที ก่อนกินหรือหลังมื้ออาหาร
- ตัวเขาไม่รู้สูตรทั่วไปว่า น้ำตาล 1g ทำให้ระดับน้ำตาลเพิ่มขึ้นเท่าไร หรืออินซูลิน 1 หน่วยลดระดับน้ำตาลลงเท่าไร และมองว่าการควบคุมจริงนั้นแทบจะเป็น ความรู้สึกล้วน ๆ
- ขณะมีภาวะน้ำตาลต่ำ ความสามารถในการตัดสินใจจะแย่ลง และแม้จะรู้ว่ากินไปพอแล้ว ร่างกายก็ยังเรียกร้องน้ำตาลทันที จนนำไปสู่ การแก้เกิน ได้
- อินซูลินไม่สามารถกินเพื่อให้ออกฤทธิ์ได้ ต้องฉีดหรือสูดดม และเพราะการฉีดไม่สะดวก โดยปกติจึงจำกัดไว้ราววันละ 4 ครั้ง
- อินซูลินสำหรับรับมืออาหารสามมื้อ
- อินซูลินออกฤทธิ์ยาววันละครั้ง
- วิธีเจาะปลายนิ้วแล้วใช้แถบทดสอบวัดน้ำตาลนั้นเจ็บ จึงมักจำกัดไว้วันละ 4~6 ครั้ง
- เครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง (CGM) อย่าง Freestyle Libre จะติดที่แขนทุก 14 วัน และส่งค่าที่วัดได้ทุกนาทีไปยังโทรศัพท์ผ่าน Bluetooth
- การออกกำลังกาย การเจ็บป่วย ความเครียด และฤดูกาล ก็เปลี่ยนการตอบสนองของร่างกายต่อน้ำตาลและอินซูลิน
- ผู้ป่วยเบาหวานบางคนมี dawn phenomenon ที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นต่อเนื่องในตอนเช้า และ Janiczek ก็ประสบภาวะนี้เช่นกัน
รูทีนการพบแพทย์และเบาะแสจาก closed loop
- การรักษาประจำวันคือเปิดแอป Freestyle Libre บ่อย ๆ และเมื่อระดับน้ำตาลสูงขึ้นก็ฉีดอินซูลินเล็กน้อย
- เกิด ความล้าจากการแจ้งเตือน จนไม่ค่อยสนใจ แม้แอปจะเตือนว่า “15 mmol/l มาเป็นชั่วโมงแล้ว”
- ตัวอย่างปริมาณยาที่แนะนำซึ่งกำหนดร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวานมีดังนี้
- เช้า: อินซูลิน 18 หน่วย, น้ำตาล 24g
- กลางวัน: อินซูลิน 22 หน่วย, น้ำตาล 60g
- เย็น: อินซูลิน 21 หน่วย, น้ำตาล 60g
- ก่อนนอน: อินซูลินออกฤทธิ์ยาว 32 หน่วย
- ทุก 3 เดือนในการพบแพทย์ จะดูค่าเฉลี่ย 7 วัน·14 วัน·30 วัน และปรับ เช่น หากมีน้ำตาลสูงซ้ำ ๆ ช่วงประมาณ 15:00 น. ก็ลองเพิ่มอินซูลินก่อนมื้อกลางวัน
- Janiczek อยากให้แพทย์ค้นหาพารามิเตอร์ของร่างกายและปรับตารางด้วยโมเดลหรือการจำลอง แต่รู้สึกว่าการปรับจริงยังใกล้เคียงกับการเดาอยู่มาก
- บางคนผสาน ปั๊มอินซูลิน กับเครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง เพื่อสร้าง “closed loop” หรือ “artificial pancreas” ที่ควบคุมปั๊มด้วยค่าระดับน้ำตาล
- ปั๊มให้อินซูลินในปริมาณน้อยมากและบ่อยครั้ง แต่ตัวมันเองไม่ได้ฉลาด
- การได้มาอย่างเป็นทางการนั้นยากมากหรือแทบเป็นไปไม่ได้ และมีข้อจำกัดอย่างการไม่ได้รับอนุมัติจาก FDA หรือต้องเข้าร่วมงานวิจัยของมหาวิทยาลัย
- Scott Hanselman เป็นโปรแกรมเมอร์ Microsoft ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และช่วยเผยแพร่กระแส #WeAreNotWaiting ที่เชื่อมปั๊มส่วนตัวกับ CGM เอง
- Janiczek ไม่มีปั๊มอินซูลิน จึงไม่สามารถสร้าง closed loop แบบเดียวกันได้ แต่พยายามนำทัศนคติแบบ “ไม่รอ” มาปรับใช้ในแบบของตัวเอง
สร้างการจำลองระดับน้ำตาลด้วย SmartCGMS
- ระหว่างลงไปแก้ภาวะน้ำตาลต่ำตอนราวตี 3 เขานึกขึ้นได้ว่าทำไมจึงไม่มีแอปที่ใส่ค่าระดับน้ำตาลย้อนหลัง·ตารางชีวิตประจำวัน·ข้อมูลร่างกาย แล้วทำนายปริมาณยา·เวลาอาหาร·เวลาฉีดยาแบบโต้ตอบได้
- จากการค้นหา พบว่ามีงานวิจัยจำนวนมากที่อธิบายปฏิสัมพันธ์ระหว่างกลูโคสกับอินซูลินด้วยสมการเชิงอนุพันธ์ และควบคุม artificial pancreas อัตโนมัติ แต่สิ่งที่ Janiczek ต้องการคือเครื่องมือที่ใช้ได้กับ การฉีดยาวันละ 4 ครั้ง
- เขาพบ SmartCGMS ของ diabetes.zcu.cz และจากภาพหน้าจอดูเหมือนเกี่ยวข้องกับแอปที่เขาคิดไว้
- หลังส่งอีเมลถึง maintainer ที่เกี่ยวข้องกับ SmartCGMS เขาได้รับ C# wrapper ที่ห่อหุ้มเอนจินหลักของ SmartCGMS
- API ของ wrapper ช่วยให้สร้างลูปจำลองง่าย ๆ ได้
.Create(...): เริ่มต้นการจำลอง.Step(): เดินการจำลองต่อ โดยทั่วไปทีละ 1 นาที.ScheduleInsulinBasalRate(double unitsPerHour): จองอัตราการให้อินซูลินพื้นฐานสำหรับปั๊ม.ScheduleInsulinBolus(double units): จองการฉีดอินซูลินออกฤทธิ์สั้น.ScheduleCarbohydratesIntake(double grams): จองการรับคาร์โบไฮเดรต.Terminate(): จบการจำลอง
- สถานะการจำลองรวมถึงระดับน้ำตาลปัจจุบัน และอินซูลิน·คาร์โบไฮเดรตที่รอการดูดซึม
.BloodGlucose: ระดับน้ำตาลในเลือดปัจจุบัน หน่วยเป็น mmol/l.InterstitialGlucose: กลูโคสในของเหลวระหว่างเซลล์.InsulinOnBoard: อินซูลินที่ยังรอดูดซึม.CarbohydratesOnBoard: น้ำตาลที่ยังรอดูดซึม
- เขาโมเดลมื้ออาหารและการให้อินซูลินเป็น
Intakeและสร้างฟังก์ชันsimulateที่รับอินพุตตารางเวลาแล้วสร้างOutputRowหลายวัน - เมื่อนำผลลัพธ์เริ่มต้นออกเป็น CSV แล้วใส่ใน Google Sheets การเลือกแกนผิดทำให้ได้กราฟโดยบังเอิญ และเมื่อใช้แกน X ที่ถูกต้อง ก็ได้กราฟระดับน้ำตาลที่มีความหมาย
- กราฟในขั้นตอนนี้ไม่ใช่ของ Janiczek เอง แต่เป็นผลการจำลอง ผู้ป่วยคนหนึ่ง ที่ SmartCGMS มีอยู่
แอป Windows และการหาค่าเหมาะที่สุดด้วยอัลกอริทึมพันธุกรรม
- เพื่อไม่ต้องผ่าน CSV และ Google Sheets เขาสร้างแอป Windows Forms และกราฟ OxyPlot เพื่อแสดงผลการจำลองโดยตรง
- หากดูเฉพาะวันแรก ระดับน้ำตาลดูสูงจนกว่าจะฉีดอินซูลินออกฤทธิ์ยาวตอน 22:00 น. จึงจำลองหลายวันเพื่อดูขั้นตอนการเข้าสู่เสถียรภาพ
- ตั้งแต่วันที่ 3 เขาเห็นว่ากราฟเริ่มวนซ้ำเป็นคาบ และเพิ่มช่วงน้ำตาลต่ำ·สูงลงในกราฟเพื่อให้เห็นช่วงเป้าหมายได้ง่าย
- ปริมาณยาของ Janiczek ไม่เหมาะกับคนที่ SmartCGMS กำลังจำลองอยู่ในตอนนี้ และปรากฏช่วงน้ำตาลต่ำรุนแรง
- จากนั้นเขาค้นหา
geneticในNuGetแล้วติดตั้ง GeneticSharp - การใช้ GeneticSharp ต้องระบุโครโมโซม การ crossover การคัดเลือก ขนาดประชากร เงื่อนไขสิ้นสุด และ fitness function
- fitness function จำลองตารางอินพุต 3 วัน จากนั้นทำ normalization หลายรายการแล้วรวมแบบถ่วงน้ำหนัก
- ลดจำนวนครั้งที่วัดได้น้ำตาลต่ำในวันสุดท้ายที่เสถียรแล้วให้ต่ำที่สุด
- ลดจำนวนครั้งที่วัดได้น้ำตาลสูงในวันสุดท้ายให้ต่ำที่สุด
- ลดช่วงแกว่งระหว่างระดับน้ำตาลต่ำสุด·สูงสุดของวันสุดท้ายให้ต่ำที่สุด
- ลดปริมาณรวมของ bolus insulin ให้ต่ำที่สุด
- ลดปริมาณ basal insulin ให้ต่ำที่สุด
- ลดจำนวนครั้งที่วัดได้น้ำตาลต่ำในช่วงเข้าสู่เสถียรภาพ 2 วันแรกให้ต่ำที่สุด
- ลดจำนวนครั้งที่วัดได้น้ำตาลสูงในช่วงเข้าสู่เสถียรภาพ 2 วันแรกให้ต่ำที่สุด
- ลำดับความสำคัญไม่เท่ากัน โดยให้ความสำคัญกับภาวะน้ำตาลต่ำระยะยาวมากที่สุด และให้ความสำคัญกับน้ำตาลสูงชั่วคราวระหว่างเข้าสู่เสถียรภาพต่ำที่สุด
- เขาเคยคิดถึงวิธีจัดเรียงทุกชุดค่าผสม แต่เห็นว่าแก่นของไลบรารี genetic programming คือการไม่ไล่สำรวจทั้งพื้นที่โดยตรง
- หากในตารางตัวอย่างหนึ่งสมมติให้อินซูลินอยู่ที่ 0~50 หน่วย ชุดค่าผสมของการฉีดสี่ครั้งจะเป็น
51^4หรือประมาณ 6.7 ล้านชุด - หากรันการจำลองทั้งหมดใน fitness function จะใช้เวลา 1~2 วินาที แต่สามารถทำ parallelization ได้ จึงใช้ 16 คอร์
- เนื่องจากอินพุตแทบจะเป็น pure function เขาจึงทำ memoization ค่า fitness สำหรับอินพุตจำนวนเต็มสี่ตัว และช่วยประหยัดเวลาได้มากเมื่ออัลกอริทึมพันธุกรรมเริ่มเดาค่าซ้ำ ๆ ในช่วงท้าย
งานที่เหลือก่อนจะเป็นเครื่องมือรักษาจริง
- หลังเพิ่มปุ่ม optimize แล้วรันอัลกอริทึมพันธุกรรม ผู้ป่วยจำลองก็เสถียรอยู่ในช่วง 4~10 mmol/l
- ผลลัพธ์นี้ไม่ได้หมายความว่า “แก้เบาหวานได้แล้ว” เพราะยังต้องตอบสนองต่อเหตุไม่คาดคิดและการเปลี่ยนแปลงของร่างกายต่อไป และภาวะน้ำตาลสูง·ต่ำก็ยังเกิดขึ้นได้
- หากจะให้มีประโยชน์จริง จำเป็นต้องมีความสามารถในการโต้ตอบ
- ต้องเพิ่มการฉีดยาหรือมื้ออาหารได้
- ต้องปรับเวลาและปริมาณขึ้นลง·ซ้ายขวาได้
- กราฟต้องเปลี่ยนทันที
- ต้องให้วงจรป้อนกลับที่สั้นกว่าวิธี “ลองฉีดเพิ่มก่อนมื้อกลางวันนี้แล้วตรวจอีกสองชั่วโมง” หรือ “ปรึกษาทุก 3 เดือน”
- ความท้าทายใหญ่ที่สุดคือทำให้ SmartCGMS จำลอง ร่างกายของตัวเอง ได้
- คงต้องดาวน์โหลดข้อมูลระดับน้ำตาลย้อนหลังจากเซนเซอร์ Freestyle Libre แล้วปรับพารามิเตอร์โมเดลให้ตรง
- Janiczek ไม่ค่อยรู้กระบวนการทางคณิตศาสตร์ แต่ตัดสินว่าเป็นไปได้
- อีกปัญหาคืออัลกอริทึมปัจจุบันถูกปรับให้เหมาะกับปั๊ม
- อินซูลินออกฤทธิ์ยาวของ Janiczek ตอนนี้ถูกโมเดลราวกับว่าไม่ได้ให้ปริมาณทั้งหมดวันละครั้ง แต่ให้ 1/24 ของปริมาณรวมทุกชั่วโมง
- เขาหวังว่าเมื่อซอฟต์แวร์สะท้อนยี่ห้ออินซูลินเฉพาะและคุณลักษณะการออกฤทธิ์ได้ จะจัดการได้แม่นยำขึ้นในรูปแบบอย่าง
.ScheduleInsulinBasal(double units)
- สุดท้าย Janiczek ไม่ได้ใช้ Markov Chains ในบทความ แต่ได้ทดลองหลายอย่าง และยังทิ้งวิดีโอ random walk ที่สุ่มเปลี่ยนปริมาณยาแต่ละตัวในช่วง
-2..+2แล้วคงไว้หาก fitness ดีขึ้น ไม่เช่นนั้นก็ย้อนกลับ
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
สิ่งที่ได้เรียนรู้จากการใช้ชีวิตเป็นผู้ใหญ่ในสหรัฐฯ ปี 2024 ว่าไม่ควรมองว่าเป็นเรื่องแน่นอน: บุคลากรทางการแพทย์จะทำเพื่อผลประโยชน์สูงสุดของเรา, บริษัทประกันจะทำเช่นนั้น, บุคลากรทางการแพทย์รู้จริงในสิ่งที่ตัวเองพูด, สารที่กฎหมายอนุญาตให้ใส่เข้าสู่ร่างกายจะไม่ก่ออันตรายที่แก้ไขไม่ได้, เกณฑ์การปนเปื้อนตามกฎหมายของน้ำ อากาศ ดิน ผนัง และพื้นปลอดภัยจริงหรือถูกวัดอย่างถูกต้อง, สิ่งที่ตอนนี้ถือว่าโอเคจะไม่ถูกพิสูจน์ในภายหลังหลังการฟ้องร้องว่าเป็นอันตราย, เราจะจ่ายค่ารักษาที่จำเป็นต่อการมีสุขภาพดีได้ไหว, ใครสักคนในอุตสาหกรรมที่มีหน้าที่คุ้มครองอย่างการแพทย์ ประกัน สาธารณสุข หรือรัฐบาลกำลังพยายามปกป้องเราจริงๆ
อาจเป็นความผิดของผมเองที่คาดหวังแบบนั้น เพราะเราถูกปลูกฝังมาตั้งแต่เด็กว่าเราอยู่ใน ประเทศที่ดีงามและยุติธรรม ดังนั้นเรื่องแบบนี้จึงไม่น่าแปลกใจ และคิดว่าน่าจะได้เห็นมากขึ้นอีกในอนาคต
สภาวะพื้นฐานคือไม่มีบริการและการคุ้มครองเหล่านี้เลย และสิ่งที่มากกว่านั้นทั้งหมดก็เป็นเพียงวิธีแก้ที่ไม่สมบูรณ์และไม่มั่นคง เหมือนเอาเทปมาแปะไว้
การฟังพอดแคสต์และอ่านหนังสือวิทยาศาสตร์ยอดนิยมแล้วเชื่อมโยงประเด็นต่างๆ เข้าด้วยกันไม่ได้ทำให้มีคุณสมบัติพอจะให้คำแนะนำเกี่ยวกับชีวิตคน ผมเห็นคนจำนวนมากที่ไม่ได้เปิดตำราชีววิทยาเบื้องต้นมานานแล้ว ฟังพอดแคสต์แล้วเข้าใจผิดว่าตัวเองรู้ทุกอย่าง พูดอย่างมั่นใจ และเคยเห็นสถานการณ์ที่คนทำงานจริงรู้สึกอึดอัดแต่ไม่กล้าทักเพราะเกรงใจ อย่าเป็นคนแบบนั้น
หากสรุปแก่นที่พอดแคสต์สุขภาพของ PhD/MD พูดกันมาหลายพันชั่วโมง ก็คือกินอาหารห้าสีอย่างละประมาณหนึ่งถ้วยต่อวัน โดยทั่วไปสมูทตี้จะสะดวก, ให้ความสำคัญกับการนอน, และออกกำลังกายเพื่อเพิ่ม VO2 max ให้สูงที่สุดเท่าที่ทำได้ ผู้อ่าน Hacker News ส่วนใหญ่น่าจะมีฐานะพอที่จะทำสามข้อนี้ได้ในหลายรูปแบบ และสำหรับคนที่มีโรคเรื้อรัง สิ่งเหล่านี้ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตได้มากจนลดความจำเป็นต้องใช้ยาไปได้มาก การแพทย์สมัยใหม่เก่งกับการตายเร็วอย่างหัวใจวายหรือภาวะเฉียบพลัน แต่ไม่เก่งกับการตายช้าอย่างเบาหวานหรือสมองเสื่อม สำหรับการตายเร็วก็พึ่งการแพทย์สมัยใหม่ไป แต่การแทรกแซงฝั่งการตายช้านั้น น่าเสียดายที่ต้องสร้างขึ้นเอง
ผู้คนปรับคำพูดให้เหมาะกับผลประโยชน์ของตัวเอง และการกระทำไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับคำพูดนั้นเสมอไปก็ยังได้รับผลประโยชน์ส่วนใหญ่ได้
มีพ่อแม่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งสองคนและปู่/ตา หรือย่า/ยายหนึ่งคน และตัวเองอยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน แต่แพทย์ประจำตัวไม่สนใจเลย
เพื่อชะลอและถ้าเป็นไปได้ก็ป้องกันการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 ผมตรวจน้ำตาลในเลือดทุก 2 ชั่วโมง และกำลังสร้างฐานข้อมูลการตอบสนองของน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1.5 ชั่วโมงและ 2 ชั่วโมงแยกตามอาหารแต่ละชนิด รวมถึงบันทึกผลของการออกกำลังกายต่อระดับน้ำตาลด้วย ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ผมได้ข้อมูลที่ดีว่าอาหารอะไรทำให้น้ำตาลพุ่ง และอาหารอะไรเป็นกลาง ถั่ว เมล็ดเลนทิล ข้าวโพด ข้าวกล้อง บัควีต และแอปเปิลที่ไม่ใช่ Granny Smith ซึ่งแพทย์หรืออินเทอร์เน็ตบอกว่า “เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวาน” ทำให้น้ำตาลของผมสูงขึ้นมาก ส่วนกล้วย ถั่วลันเตาหวาน ถั่วเปลือกแข็ง ข้าวโอ๊ตแบบ steel-cut ผลิตภัณฑ์นมหมัก และปลาใช้ได้ดี จากการอยู่ในภาวะก่อนเบาหวานพร้อมกับมีโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ผมได้เรียนรู้ว่าคนเดียวที่ใส่ใจสุขภาพและอายุขัยของผมจริงๆ คือตัวผมเอง แพทย์สนใจแต่ ค่าการอักเสบ ของผม และไม่สนใจอย่างอื่น
ทำอยู่ 2.5 เดือนโดยไม่เพิ่มการออกกำลังกาย ค่าก็ลงมาต่ำกว่าเกณฑ์เบาหวานชนิดที่ 2 หลังจากนั้นหยุด Metformin และคงไว้ด้วยการตรวจทุกวันแบบเดิม หลังจากคาร์นิวอร์อย่างเคร่งครัด ก็เปลี่ยนไปเป็นพาเลโอที่ตัดอาหารที่มีออกซาเลตออก ผมกินสเต๊ก แฮมเบอร์เกอร์ เนื้อตุ๋นย่างกับเนย เห็ดกับหัวหอมย่างกับเนย เบคอน เชดดาร์ที่บ่มนานมาก และกินเอ็นกับไขมันทั้งหมดด้วย การกินไขมันให้พอค่อนข้างยาก อาการสมองตื้ออยู่ 10–11 วัน แล้วหลังจากนั้นก็ดีมาก ถ้าต้องการลดค่าใช้จ่าย แนะนำให้ซื้อเนื้อตุ๋นของ Costco มาย่างกินกับหัวหอมและเห็ด ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมาได้ผล แต่ระยะยาวยังไม่รู้
FDA อนุมัติให้ CGM อย่างน้อยหนึ่งแบรนด์ขายได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งยา และบอกว่าจะเริ่มตั้งแต่ “ฤดูร้อนปี 2024”: https://www.dexcom.com/stelo
ควรคาดว่าราคาประมาณ 80–200 ดอลลาร์ต่อเครื่อง และใช้ได้ 14 วัน แต่ข้อมูลเชิงลึกที่ให้มาคุ้มค่าจริงๆ
ความแม่นยำไม่ได้สูงมาก แต่แนวโน้มที่เกิดขึ้นในร่างกายผมสำคัญกว่าค่าสัมบูรณ์ ผมไม่ให้เกิน 150 เด็ดขาด และกินพืชตระกูลถั่วได้พอประมาณ แต่แต่ละคนต่างกัน ตอนแรกกิน Metformin แล้วหยุดไป ค่า A1C ล่าสุดคือ 5.1 และแพทย์ต่อมไร้ท่อบันทึกว่าเบาหวานของผมอยู่ในภาวะ “remission” ถ้าอยู่ในภาวะก่อนเบาหวาน ก็อยากให้ทำแบบที่กำลังทำต่อไป ผมแทบไม่กินเนื้อสัตว์ ดังนั้นแม้อาหารที่เน้นเนื้อสัตว์อาจเหมาะกับบางคน แต่ไม่ใช่สิ่งจำเป็น
ถ้าเป็นเบาหวานอยู่แล้ว ผมก็คิดว่าการทำให้น้ำตาลในเลือดพุ่งไม่ใช่ความคิดที่ดี
ขอแนะนำ The Diabetes Solution ของ Dr. Bernstein อย่างยิ่ง เป็นเรื่องราวของวิศวกรการผลิตที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มาตั้งแต่เด็ก และใช้ความสามารถด้านวิศวกรรมของตัวเอง “ดีบัก” เบาหวาน แม้แพทย์จะคัดค้าน
เมื่อวงการแพทย์ปฏิเสธการค้นพบของเขาเรื่องการควบคุมน้ำตาลในเลือด ด้วยเหตุผลว่าเขาไม่มีคุณวุฒิทางการแพทย์ เขาจึงไปเป็นแพทย์เสียเอง และหลังจากนั้นแพทย์จำนวนมากขึ้นจึงเริ่มรับฟัง เขาได้เครื่องวัดน้ำตาลในเลือดยุคแรก ๆ มา แล้วใช้วิธีเจาะนิ้วก่อนและหลังมื้ออาหาร รวมถึงวันละหลายสิบครั้งเพื่อเก็บข้อมูล ซึ่งในทางปฏิบัติก็ใช้เหมือน CGM เลย
ผมเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และการดูแลรักษาเบาหวานของอังกฤษหลังการวินิจฉัยนั้นแทบไม่มีอยู่จริง ผมจึงกำลังสร้างสิ่งคล้าย ๆ กันด้วยตัวเอง
หลังอยู่กับโรคนี้มา 30 ปี การจัดการโรคไม่ได้ยากมากนัก แต่การรับมือกับปัญหาทางการเมืองของบริการดูแลเบาหวานใน NHS กลับยากกว่ายุคใด ๆ ที่ผ่านมา รู้สึกเหมือนถ้าไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ หรือไม่ได้เสี่ยงจะล้มฟุบภายใน 15 นาที ก็ไม่มีใครสนใจ ผลกระทบระยะยาวก็เหมือนถูกโยนให้เป็นความรับผิดชอบของแผนกอื่น พยาบาลและแพทย์เบาหวานรุ่นใหม่พึ่งพาเทคโนโลยีอย่าง CGM และปั๊มอินซูลินอย่างหนัก แต่มีแนวโน้มจะไม่ค่อยเข้าใจหลักการทำงานหรือความหมายของข้อมูล ไม่รู้ว่าควรมองหารูปแบบแบบใดที่เกินกรอบ 24 ชั่วโมง และมองทุกอย่างเป็นปัญหาเรื่องอัตรา bolus หรือ basal insulin เท่านั้น จนพลาดการตั้งค่าอย่าง correction factor หรือ duration เพราะความรู้เท่าทันเทคโนโลยีต่ำ vendor lock-in จึงเป็นปัญหาด้วย และบริษัทเทคโนโลยีการแพทย์ก็ไม่ต้องการให้ใช้สิ่งอื่นนอกจากเครื่องมือของตนที่ได้รับเงิน อุปกรณ์เปลี่ยนราวปีละครั้งและต้องย้ายข้ามแพลตฟอร์มไปมา ซึ่งแต่ละครั้งก็ใช้งานยากขึ้นกว่าเดิม Glooko ดูข้อมูลย้อนหลังผ่านเว็บ UI ได้เพียง 6 เดือน และหลังจาก Abbott บังคับย้ายไป Glooko ก็ไม่ยอมให้ผมดาวน์โหลดข้อมูลของตัวเอง Tidepool เคยดี แต่ตอนนี้ไม่เข้ากับชุดอุปกรณ์ที่ใช้อยู่ นี่ไม่ใช่เรื่องที่จะแก้ได้ด้วยงบประมาณที่มากขึ้น แต่ต้องมีการขู่ลงโทษทางอาญาต่อบุคลากรทางการแพทย์ที่เกียจคร้าน และปรับแบบไม่จำกัดต่อการกระทำต่อต้านการแข่งขันของผู้ผลิตเทคโนโลยีเบาหวาน
เราควรคิดดูว่าทำไม NHS ถึงมาถึงจุดนี้ ตามที่แพทย์และพยาบาลบอก แก่นของปัญหาคือการลดต้นทุน ชั่วโมงทำงานที่เพิ่มขึ้น และบริการที่ถูกทำให้ขาดแคลนทางการเงิน พวกเขาถึงขั้นนัดหยุดงานเพื่อเรียกร้องให้สามารถให้การรักษาที่ดีกว่านี้ได้
https://news.sky.com/story/the-nhs-sold-out-its-staff-doctor...
https://www.telegraph.co.uk/news/2024/05/15/doctors-forced-t...
https://www.bbc.com/news/uk-england-birmingham-64938278
เงินเดือนเริ่มต้นของแพทย์ปีแรกต่ำกว่ารายได้มัธยฐานของประเทศ และพยาบาลยิ่งต่ำกว่านั้นมาก มีการเคลื่อนไหวแรงงานซ้ำ ๆ เพราะปัญหาไม่ได้รับเงินและเวลาที่จำเป็นต่อการรักษา งบประมาณ NHS อยู่ที่ 5.9% ของ GDP ขณะที่เศรษฐกิจสหรัฐฯ ใช้จ่ายด้านสาธารณสุข 17.3% ของ GDP และการใช้จ่ายด้านสาธารณสุขทั้งหมดของอังกฤษอยู่ที่ 11.3% ของ GDP บางทีงบประมาณที่มากขึ้นอาจแก้ปัญหาได้
ได้รับ ระบบ closed-loop และการสนับสนุนทุกอย่างที่จำเป็น เห็นด้วยว่า Glooko ไม่ดีเท่า diasend
รายงาน PDF ที่ส่งให้พยาบาลเบาหวานก่อนการตรวจประจำปีก็มีประโยชน์ ดูเหมือนมีผู้ป่วยน้อยมากที่ทำสิ่งนี้เป็น พยาบาลจึงชอบเสมอ และใช้เวลาตรวจครึ่งหนึ่งไปกับการดูข้อมูลและแนวโน้ม โดยรวม Abbott ค่อนข้างดี แต่ผมรายงานบั๊กของแอป Android ไปเมื่อปี 2022 แล้วก็ยังไม่แก้ ถ้าใส่ LibreLink ไว้ในรายการแอปที่อนุญาตให้ขัดจังหวะโหมดห้ามรบกวน แล้วเปิดโหมดห้ามรบกวน LibreLink จะเตือนว่า “Alarms unavailable.”
อาจเป็นเพราะผมโชคดีที่ไม่ได้อยู่ในเมืองใหญ่ ดูเหมือนสถานที่ที่สิ่งอำนวยความสะดวกส่วนใหญ่ของ NHS ตกลงไปอยู่ในระดับโลกที่สามจะเป็นเมืองใหญ่
ผมไม่ได้เป็นเบาหวาน และอาศัยอยู่ในหนึ่งในประเทศร่ำรวยที่มีระบบสาธารณสุขแบบสังคม แต่ผมมองว่าอุตสาหกรรมการแพทย์ล้มเหลวโดยสิ้นเชิง แพทย์ส่วนใหญ่ที่ไม่ใช่ศัลยแพทย์แทบไม่ได้ทำอะไรเลยแต่ได้รับค่าตอบแทนเกินควร และดูเหมือนจะมองคนไข้ทุกคนว่าเป็นพวก วิตกกังวลเรื่องสุขภาพ
ผมมีความดันโลหิตสูงระยะต้นมาตั้งแต่มัธยม กินยาลดความดันสี่ชนิดรวมถึงยาขับปัสสาวะ และมีสัญญาณบวมน้ำด้วย มันไม่ใช่โรคที่ต้องวินิจฉัยซับซ้อนอะไร และตรงตาม checklist เลย ตลอดชีวิตผมพบแพทย์โรคหัวใจ 5 คน แพทย์โรคไต 2 คน แต่กว่า 20 ปีก็แค่ได้ยาเพิ่ม สุดท้ายผมต้องไปค้นเองแล้วคิดว่าอาจเป็น ภาวะอัลโดสเตอโรนสูง จึงขอส่งต่อไปพบแพทย์ต่อมไร้ท่อ แพทย์ไม่ค่อยเชื่อแต่ก็ยอมส่งต่อแบบเสียไม่ได้ ผลคือเป็นภาวะอัลโดสเตอโรนสูงข้างเดียว และผมผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตซ้ายออก ตอนนี้ความดันคงที่ขึ้นมาก ถึงยังต้องกินยาลดความดันอยู่หลายตัวแต่ขนาดยาลดลงแล้ว ไม่ต้องไปห้องฉุกเฉินตอนตี 3 ด้วยความดัน 200/120 อีก และน้ำหนักน้ำลดไปประมาณ 15 ปอนด์ ถ้ามีความดันสูงดื้อยามานาน แนะนำให้ไปตรวจภาวะอัลโดสเตอโรนสูงกับแพทย์ต่อมไร้ท่อ
การตรวจสุขภาพประจำปีก็มีแค่น้ำหนัก ความดัน คำถามไม่กี่ข้อ ถ้าโชคดีก็ตรวจเลือดนิดหน่อย แล้วก็ “ดูดีนะ เจอกันปีหน้า” ซึ่งแปลว่าถ้าป่วยค่อยกลับมา ช่วงไม่กี่ปีมานี้ผมพยายามหาการแพทย์เชิงป้องกัน แต่ระบบถูกออกแบบมาให้เสียเปรียบมาก ถ้ามีทรัพยากรพอก็ตรวจเลือดแบบกว้างขึ้น สแกนทั้งตัวแบบ Prenuvo, VO2 max, ตรวจโลหะหนัก, ตรวจรา, ตรวจพันธุกรรม, ตรวจทางเดินอาหาร ฯลฯ ได้ แต่นั่นเป็นของหรูหรา ถ้าถามหมอส่วนใหญ่ก็จะได้คำตอบว่า “ดูดีอยู่แล้ว จะทำไปทำไม?” เพื่อนที่อยู่ตะวันออกกลางบอกว่าเพราะรัฐบาลมีเงินอุดหนุนจากน้ำมัน เวลาไปโรงพยาบาลก็ทำสิ่งพวกนี้ได้เกือบฟรี อ่านคอมเมนต์ต่อ ๆ ไปแล้วก็ดูเหมือนว่าเรื่องนี้พบได้ทั่วไปในหลายประเทศที่ “ร่ำรวย”
จริง ๆ แล้วร่างกายมนุษย์ซ่อมแซมและควบคุมตัวเองได้ค่อนข้างดี และการแพทย์สมัยใหม่ช่วยได้เฉพาะบางกรณีที่ชัดเจนเท่านั้น การแพทย์ไม่ได้ดีอย่างที่เราคิด และหมอก็รู้เรื่องนั้น
นี่เป็นผลจากการที่ buffer ด้านการดำเนินงานที่เคยมีในระบบ ทั้งงบประมาณ เวลา ฯลฯ ถูกค่อย ๆ รื้อออกอย่างช้าแต่ต่อเนื่อง ผมหมายถึงสถานการณ์ในฝรั่งเศสและอังกฤษ และเห็นด้วยว่าระบบทำให้เราล้มเหลว เพียงแต่ภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่ สิ่งที่หมอทำได้ก็มีขีดจำกัด ผมจึงพยายามมองหมอด้วยความผ่อนปรนมากขึ้น
เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มา 28 ปีแล้ว สุดท้ายทุกอย่างก็คือ กะจากประสบการณ์ ตอนนี้ทิศทางถูกแล้ว แต่ผมคิดว่ายังพลาดผู้เล่นรายใหญ่กว่าอยู่
ซอฟต์แวร์ทำนายแบบโอเพนซอร์สที่มีอยู่ตอนนี้ค่อนข้างดี และทำงานร่วมกับ CGM กับปั๊มหลายรุ่นได้ โดยเฉพาะควรดู Loop ถ้าใช้ปั๊ม Loop จะรวบรวมอินพุตเกี่ยวกับอินซูลินในแอปโดยอัตโนมัติ และทำงานกับปั๊มบางรุ่นอย่าง Omnipod DASH ได้ การฉีดก็กรอกได้ และยังดึงข้อมูล CGM จาก Dexcom ฯลฯ ได้อัตโนมัติด้วย คาร์โบไฮเดรตต้องกรอกเอง และนี่ก็ต้องกะจากประสบการณ์เหมือนกัน หลังจากนั้นจะมีเส้นทำนายเหมือนเวทมนตร์ที่บอกว่าน้ำตาลในเลือดจะไปทางไหน ถ้าใช้ปั๊ม ยังใช้ โหมด closed loop ที่เพิ่มหรือลดปริมาณอินซูลินเพื่อให้อยู่ในช่วงเป้าหมายได้ด้วย เวลาอยู่ในช่วงเป้าหมาย 75–90% ก็พบได้ค่อนข้างบ่อย
https://github.com/LoopKit/Loop
https://www.loopnlearn.org/
ผมเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และใช้ Freestyle Libre, Omnipod Dash, iAPS, Apple Watch อยู่ Apple Watch ใช้หลัก ๆ เพื่อ automation การตรวจจับการออกกำลังกาย และปรับเป้าหมาย แต่เมื่อใช้ร่วมกับ iAPS ก็สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดและให้อินซูลินจากนาฬิกาได้โดยไม่ต้องหยิบโทรศัพท์ออกมา
ทั้งหมดตั้งเป็น closed loop แบบ homebrew ช่วงแรกทำให้มันทำงานได้ค่อนข้างยาก แต่ตลอดปีที่ผ่านมา ผมทำเวลาอยู่ในช่วงเป้าหมายได้ 85% ติดต่อกันหลายสัปดาห์ และภาวะน้ำตาลต่ำก็เหลือราว 3–4 ครั้งต่อสัปดาห์ ต่ำกว่าก่อนหน้านี้ ถ้าสนใจผมแชร์ปัญหาที่เจอเพิ่มเติมได้
ผมกำลังย้ายลูกชายที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 จาก OP5 ไปเป็น Loop และในอนาคตอาจพิจารณา iAPS ด้วย หวังว่าจะทำให้กลับมามีค่าเฉลี่ยเวลาอยู่ในช่วงเป้าหมาย 92% ได้อีกครั้ง โดยต้องดูแลน้อยลง
ถ้าถามว่าคนสาย .NET สมัยนี้ใช้อะไร คำตอบคือ WinForms มันทำงานได้เลย และไม่ต้องใช้เวลาส่วนใหญ่ไปกับการไล่หาปัญหาเกี่ยวกับ XAML
เพิ่ม component ลงในหน้าต่าง ตั้งค่า event handler แล้วก็จบ
เป็นการตัดสินใจที่ดีที่สุด ผมรู้จักนักพัฒนา .NET หลายคนที่บอกว่ายอมกินรองเท้าดีกว่าเรียนเว็บฟรอนต์เอนด์ แต่พูดตรง ๆ มันดีกว่าสิ่งที่ได้จาก WinForms มีไลบรารีฟรีดี ๆ tutorial และแหล่งข้อมูลมากมาย และแทนที่จะต้องปวดหัวเรื่องตัวติดตั้ง ก็โฮสต์บน GitHub free site แล้วแชร์ให้คนอื่นได้
น่าสนใจที่ผู้เขียนเลือก Elm มาอธิบายโค้ด C# ถ้ามีรสนิยมแบบนั้น การเขียน “แกนหลัก” ของโปรเจกต์ด้วย F# ก็น่าจะได้ประโยชน์คล้ายกันโดยไม่ต้องเปลี่ยน implementation จริงหรือ examples ในบล็อกโพสต์ บทความมีพูดถึง F# อยู่ แต่ไม่รู้ว่าได้พิจารณาใช้งานจริงหรือไม่
เป็นบทความที่น่าสนใจ ภรรยาของผมเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และปีที่แล้วเปลี่ยนมาใช้ ระบบวงจรปิด ซึ่งพูดแบบไม่เกินจริงเลยว่าชีวิตเปลี่ยนไป
การไม่ต้องเจอภาวะน้ำตาลต่ำวันละ 3–4 ครั้ง ทำให้สุขภาพจิตดีขึ้นอย่างมาก สิ่งหนึ่งที่ไม่ได้กล่าวถึงในช่วงต้นคือ ฮอร์โมนมีผลมหาศาลต่อเบาหวานชนิดที่ 1 พอภรรยาเข้าสู่ช่วงใกล้หมดประจำเดือน ทุกอย่างก็พังลง แต่ระบบวงจรปิดทำให้จัดการได้ง่ายขึ้นมาก
แม้จะทำตามที่พยาบาลเบาหวานสอน ก็อาจคุมได้ไม่ดี อยากรู้ว่าใช้รุ่นไหนอยู่ เดาว่าเป็น tslim+Dexcom ซึ่งช่วยลดความเครียดได้มาก
เรื่องไขมันที่บทความพูดถึง จากประสบการณ์ของผม ไขมันทำให้การดูดซึมช้าลงจริง แต่ไม่ได้รุนแรงสุดโต่งอย่างที่พวก “บอดี้แฮ็กเกอร์” ที่ไม่ได้เป็นเบาหวานคิดกัน
ผมคิดว่าตับอ่อนที่พังไปแล้วถูกทดแทนและเสริมด้วยสมองของผมกับ CGM อาหารที่กินค่อนข้างน่าเบื่อ แต่มันช่วยให้ผมมีชีวิตอยู่และรักษาระดับน้ำตาลให้อยู่ในช่วงที่ค่อนข้างแคบได้ ปัญหาใหญ่ที่สุดคือ ภาวะน้ำตาลต่ำ เวลาจมอยู่กับงานนาน ๆ และ DKA ระหว่างแบ็กแพ็กกิ้งหรือปั่นจักรยานทางไกล หมอบอกว่าอย่าทำ แต่ผมก็ยังทำ
สมัยก่อนที่ยังเจาะปลายนิ้ววัดอย่างเดียว ผมก็วัดบ่อยพอสมควรอยู่ดี เลยสงสัยจริง ๆ ว่า DKA เกิดขึ้นได้อย่างไร