กรณีศึกษา How Complex System Fail

https://how.complexsystems.fail/

https://www.youtube.com/watch?v=2S0k12uZR14

ใน How Complex System Fail ของ Richard Cook มีการกล่าวถึงสาเหตุของความล้มเหลวของระบบซับซ้อน 18 ประการ และวิธีลดความล้มเหลวเหล่านั้น

1. ระบบซับซ้อนเป็นระบบที่มีความเสี่ยงโดยเนื้อแท้

2. ระบบซับซ้อนป้องกันความสำเร็จจากความล้มเหลว

เมื่อเกิดเหตุขัดข้อง จะมีการสร้างชั้นป้องกันหลายระดับ การป้องกันเหล่านี้ครอบคลุมทั้งองค์ประกอบทางเทคนิค (เช่น แบ็กอัป, ฟีเจอร์ด้านความปลอดภัยของระบบ) องค์ประกอบด้านมนุษย์ (การฝึกอบรม, ความรู้) รวมถึงองค์กรและสถาบันต่าง ๆ

3. การพังทลายครั้งใหญ่ (Catastrophe) ต้องอาศัยความล้มเหลวหลายครั้ง - SPoF เพียงอย่างเดียวไม่พอ

เหตุขัดข้องขนาดใหญ่มักเกิดจากอุบัติการณ์เล็ก ๆ หลายอย่างมารวมกัน

4. ระบบซับซ้อนมีชุดของข้อผิดพลาดที่แฝงอยู่ภายในและเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอด

5. ระบบซับซ้อนทำงานในโหมดสมรรถนะถดถอย

6. การพังทลายครั้งใหญ่ (Catastrophe) อยู่ใกล้แค่เอื้อมเสมอ

7. Root Cause หลังเหตุขัดข้องนั้นผิดโดยพื้นฐาน

8. การประเมินผลหลังเหตุขัดข้องมีอคติแบบมองย้อนหลัง

9. การปฏิบัติการมีอยู่สองบทบาท (ผู้ผลิต, ผู้ป้องกันเหตุขัดข้อง)

10. การกระทำของผู้ปฏิบัติงานทุกคนคือการพนัน

หลังเกิดเหตุขัดข้อง ความล้มเหลวมักดูเหมือนเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และการกระทำของผู้ปฏิบัติงานก็ดูเหมือนเป็นความผิดพลาด แต่ในความเป็นจริง การกระทำของผู้ปฏิบัติงานทุกคนคือการพนัน กล่าวคือเป็นการกระทำที่เกิดขึ้นเมื่อเผชิญกับผลลัพธ์ที่ไม่แน่นอน ระดับของความไม่แน่นอนอาจแตกต่างกันไป เราจะรู้ว่าการกระทำของผู้ปฏิบัติงานเป็นการพนันก็ต่อเมื่อเกิดเหตุขัดข้องขึ้นแล้ว โดยทั่วไป ในการวิเคราะห์ย้อนหลัง การพนันเหล่านี้มักถูกมองว่าเป็นการเดิมพันที่ย่ำแย่ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จก็เป็นผลของการพนันเช่นกัน

11. การกระทำในจุดที่ยากที่สุดช่วยคลี่คลายความกำกวม

12. ผู้ปฏิบัติงานคือองค์ประกอบที่ปรับตัวได้ของระบบซับซ้อน

13. ความเชี่ยวชาญของมนุษย์ต่อระบบซับซ้อนเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา

14. การเปลี่ยนแปลงนำมาซึ่งรูปแบบความล้มเหลวใหม่ ๆ

15. มุมมองต่อ 'สาเหตุ' จำกัดประสิทธิภาพของการป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต

16. ความปลอดภัยไม่ใช่องค์ประกอบ แต่เป็นคุณลักษณะของระบบ

ความปลอดภัยคือคุณสมบัติของระบบ สถานะความปลอดภัยของทุกระบบเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ จึงต้องมีการจัดการความเสี่ยงอย่างต่อเนื่องและเป็นระบบ

17. ผู้คนสร้างความปลอดภัยอย่างต่อเนื่อง

18. การทำงานที่ไร้ความล้มเหลวต้องอาศัยประสบการณ์ของความล้มเหลว

[gramer2188]

กรณีศึกษาของ How Complex System Fail

ช่วงนี้อาจเป็นเพราะกำลังเตรียมทำ chaos engineering อยู่ก็ได้ เลยทำให้ข้อความด้านล่างนี้ยังติดอยู่ในใจ

• หายนะครั้งใหญ่ (Catastrophe) อยู่ใกล้แค่เอื้อมเสมอ

• งานที่ไร้ความล้มเหลว ต้องอาศัยประสบการณ์จากความล้มเหลว