iPad ที่ตกไปติดคันเหยียบเฮลิคอปเตอร์ พัวพันกับอุบัติเหตุตก

 (verticalmag.com)
1 คะแนน โดย GN⁺ 2023-07-16 | 1 ความคิดเห็น | แชร์ทาง WhatsApp
  • มีการตรวจสอบความเป็นไปได้ว่า iPad ที่กู้คืนได้อาจไปติดคันเหยียบของนักบินผู้ช่วย ในอุบัติเหตุ CH-47D Chinook ของ Rotak Helicopter Services ที่ตก ระหว่างภารกิจดับไฟป่าใน Idaho Salmon River เมื่อวันที่ 21 กรกฎาคม 2022
  • ระหว่างที่เฮลิคอปเตอร์กำลังตักน้ำใส่บักเก็ตจากแม่น้ำ เครื่องเริ่มหมุนไปทางซ้าย และหมุนทวนเข็มนาฬิกาต่อเนื่องก่อนพุ่งชนแม่น้ำภายในเวลาเพียง 13 วินาที
  • รายงานฉบับสุดท้ายของ NTSB และการชี้ขาด สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ (probable cause) ยังไม่ถูกเผยแพร่ แต่สรุปการทดสอบในเอกสารสาธารณะที่เปิดเผยแล้วกล่าวถึงความเสียหายของ iPad และความเป็นไปได้ที่มันจะสัมผัสกับชิ้นส่วนในห้องนักบิน
  • ในการทดสอบจำลองกับ CH-47D รุ่นใกล้เคียง iPad ไปติดอยู่ระหว่างคันเหยียบซ้ายกับ heel slide support assembly ทำให้คันเหยียบ ไม่สามารถกลับสู่ตำแหน่งกึ่งกลาง และยังกดดันคันปรับคันเหยียบของนักบินผู้ช่วยด้วย
  • แม้อุปกรณ์ EFB ที่ใช้กันทั่วไปในห้องนักบิน หากไม่ได้ยึดให้แน่นก็อาจกลายเป็นวัตถุอันตรายได้ จึงควรตรวจสอบทั้ง วิธีการยึดอุปกรณ์และการจัดการวัตถุหลวม ไปพร้อมกัน

เหตุเครื่องตกที่ Salmon River และความคืบหน้าการสอบสวน

  • Boeing CH-47D ที่ดำเนินงานโดย Rotak Helicopter Services ตกลงใน Salmon River ที่รัฐ Idaho ระหว่างภารกิจดับไฟป่า เมื่อบ่ายวันที่ 21 กรกฎาคม 2022
    • เฮลิคอปเตอร์เริ่มหมุนไปทางซ้าย ขณะกำลังตักน้ำจากแม่น้ำด้วยบักเก็ตที่ห้อยกับสลิงยาว
    • วิดีโอจากพยานบันทึกภาพการหมุนทวนเข็มนาฬิกาต่อเนื่องขณะลดระดับ ก่อนพุ่งชนแม่น้ำ 13 วินาทีต่อมา
  • เจ้าหน้าที่ดับเพลิงภาคพื้นดินในที่เกิดเหตุช่วยนำนักบิน Thomas Hayes (41) และนักบินผู้ช่วย Jared Bird (36) ขึ้นจากน้ำได้อย่างรวดเร็ว แต่ทั้งสองเสียชีวิตจากอาการบาดเจ็บ
  • NTSB ยังไม่ได้เผยแพร่รายงานฉบับสุดท้ายและการชี้ขาด สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ ของอุบัติเหตุ
  • public docket ที่เพิ่งเปิดเผยใหม่มีเอกสาร “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary” รวมอยู่ด้วย
    • iPad ของลูกเรือที่กู้ขึ้นมาจากแม่น้ำมีรอยบากชัดเจนสามรอย และมีร่องรอยการบิดงอจากด้านหลังเคสไปทางหน้าจอ
    • ผู้สอบสวนใช้ CH-47D ที่มีการจัดวางห้องนักบินใกล้เคียงกัน เพื่อตรวจสอบตำแหน่งความเสียหาย

การทดสอบจำลองกรณี iPad ติดคันเหยียบ

  • Electronic Flight Bag (EFB) อย่าง Apple iPad ถูกใช้กันทั่วไปในห้องนักบินของอากาศยาน สำหรับแผนการบิน การช่วยนำร่อง และใช้แทนเอกสารกระดาษ
  • ในเที่ยวบินที่เกิดเหตุ นักบินนั่งเบาะซ้าย ส่วนนักบินผู้ช่วยนั่งเบาะขวา
  • ผู้สอบสวนเปิดระบบช่วยไฮดรอลิกด้วยไฟสำรอง จากนั้นดันคันเหยียบซ้ายของนักบินไปข้างหน้า ทำให้คันเหยียบซ้ายของนักบินผู้ช่วยขยับไปข้างหน้าด้วย
    • คันเหยียบซ้ายใช้เพื่อเริ่มการ yaw ไปทางซ้าย หรือหยุดการ yaw ไปทางขวา
  • เมื่อนำ iPad ทดสอบไปวางไว้ระหว่างคันเหยียบซ้ายฝั่งนักบินผู้ช่วยกับโครงสร้างลำตัว ข้าง ๆ heel slide support assembly แล้วเพิ่มแรงกดที่คันเหยียบซ้ายของนักบิน iPad ก็หล่นเข้าไปติด
    • ในสภาพนี้ คันเหยียบ ไม่สามารถกลับสู่ตำแหน่งกึ่งกลางได้อีก
    • พร้อมกันนั้น คันปรับคันเหยียบซ้ายของนักบินผู้ช่วยก็ถูกดันด้วย
  • เมื่อเพิ่มแรงกดที่คันเหยียบขวาของนักบิน iPad ถูกบีบอยู่ระหว่างคันเหยียบกับ heel slide support assembly
    • รอยบากบน iPad ที่กู้คืนมา ตรงกับชิ้นส่วนโลหะแนวตั้งคมของ assembly ใต้ heel slide
    • การป้อนแรงที่คันเหยียบขวาเพิ่มเติม ทำให้ iPad ไปกดคันปรับคันเหยียบของนักบินผู้ช่วยมากขึ้น
  • จากการตรวจสอบซากเฮลิคอปเตอร์ที่เกิดเหตุ พบว่าคันเหยียบซ้ายของนักบินผู้ช่วยอยู่ในตำแหน่งปรับที่ไปข้างหน้าสุด และคันเหยียบขวาอยู่ในตำแหน่งปรับกึ่งกลาง

ข้อจำกัดด้านการเอื้อมถึงในห้องนักบิน และความเสี่ยงจากการยึด EFB

  • นักบินผู้ช่วยในอุบัติเหตุครั้งนี้มีส่วนสูง 5 ฟุต 10 นิ้ว
    • ในการทดสอบ เมื่อคาดเข็มขัดนิรภัยที่นั่งและปรับเบาะให้อยู่ในตำแหน่งสบาย ทั้งชายสูง 5 ฟุต 7 นิ้วและชายสูง 6 ฟุต 2 นิ้ว ต่างก็เอื้อมไม่ถึง iPad ที่ติดอยู่
    • หมวกบินของนักบินผู้ช่วยอาจทำให้การหยิบ iPad กลับมายากขึ้นอีก
    • ยังมีความเป็นไปได้ว่าหมวกอาจไปชนกับ visor ด้านบนของแผงหน้าปัด
  • Andy Evans จาก Aerossurance บริษัทที่ปรึกษาด้านความปลอดภัยการบิน ระบุว่า โดยทั่วไปผู้ดำเนินการบินควรทำการประเมินความเสี่ยงก่อนนำ EFB มาใช้ แต่หลายกรณีไม่ได้กำหนดให้พิจารณาความเสี่ยงจากการมอง EFB เป็น วัตถุหลวม อย่างชัดเจน
    • เขาหวังว่าอุบัติเหตุนี้จะเป็นโอกาสให้มีการตรวจสอบทั้งวัตถุหลวมทุกชิ้นในห้องนักบิน และการยึดอุปกรณ์สร้างการรับรู้สถานการณ์อย่าง EFB ให้มั่นคง

บทความที่เกี่ยวข้อง

1 ความคิดเห็น

 
GN⁺ 2023-07-16
ความคิดเห็นจาก Hacker News

  • ลองเขียนความเห็นบางอย่างไว้ดังนี้ ห้องนักบินของอากาศยานทหารบางครั้งก็ไม่ได้มีแนวคิดเรื่อง ด้านในกับด้านนอก ที่ชัดเจนเหมือนโทรศัพท์มือถือ อุปกรณ์กันน้ำ หรือส่วนลำตัวเครื่องบินที่มีการอัดความดัน
    ถ้าทำของตกลงไป (FOD, ความเสี่ยงจากสิ่งแปลกปลอมหรือความเสียหายจากสิ่งแปลกปลอม) ก็อาจไม่ชัดเจนว่ามันจะกลิ้งไปได้ไกลแค่ไหน หรือถ้าของนั้นถูกยึดติดอยู่ในห้องนักบินก็อาจมองไม่เห็นหรือหยิบออกมาไม่ได้
    อย่างที่บทความยกมา แป้นหางเสือหรือจุดเชื่อมต่อทางกลและไฟฟ้ารอบ ๆ นั้นเป็นตัวอย่างที่ดี ถ้าหาไม่เจอ ก็อาจต้องหยุดใช้งานเครื่องบินแล้วรื้อแผงเพื่อตามหากันอย่างละเอียด
    อุปกรณ์ avionics ทางทหารอาจขาดความสามารถพื้นฐานอย่างแผนที่ ฐานข้อมูลจุดนำร่องและสนามบิน ข้อมูลสภาพอากาศ หรือข้อมูล ADS-B และ EFB (electronic flight bag) ถูกใช้เพื่อเติมช่องว่างนั้น
    แต่ EFB เป็นตัวทดแทนที่ไม่ดี เพราะมีทั้งความเสี่ยง FOD แบบที่เกิดในกรณีนี้ หน้าจอสัมผัสที่ใช้งานลำบากซึ่งอาจต้องถอดถุงมือ รวมถึงความเสี่ยงที่จะถูกล็อกจากข้อมูลสำคัญอย่างเช็กลิสต์หรือแผ่นขั้นตอนการเข้าร่อน เพราะเรื่องไลเซนส์ BlackBerry หรือ ForeFlight ตัวจับเวลาเข้ารหัส และชั้นความปลอดภัยอื่น ๆ
    บางครั้งเครื่องบินเจ็ตอายุ 30 ปีได้แค่อัปเกรดเรดาร์ดี ๆ แต่ไม่มีงบสำหรับฐานข้อมูลหรือจอแสดงผลและ UI ที่ดีกว่า สุดท้ายจึงต้องพึ่ง EFB แทนอุปกรณ์ที่บูรณาการกับห้องนักบินได้ดีกว่า
    ตัวยึด EFB ก็มีทั้งแบบใช้ถ้วยดูดยึดกับ canopy หรือแบบคลิปหนีบกับพื้นผิวต่าง ๆ

    • มีกรณีเกือบตกเพราะปากกาที่ทำหล่น เครื่องบินแสดงทางอากาศลำหนึ่งเข้าสู่การดิ่งหัวลงเพราะ ปากกาหลวม ๆ ในห้องนักบินไปขัดระบบควบคุมการบิน
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD? EFB? ควรมี คำอธิบายตัวย่อ ให้คนที่อยู่นอกกองทัพสหรัฐเข้าใจได้ด้วย
    • FOD? ที่บอกว่า “EFB เป็นตัวทดแทนที่แย่เพราะความกังวลเรื่อง FOD อินเทอร์เฟซหน้าจอสัมผัสที่เทอะทะ และความเสี่ยงที่จะถูกล็อกจากสิ่งสำคัญอย่างเช็กลิสต์กับแผ่นขั้นตอนการเข้าร่อน เพราะไลเซนส์ BlackBerry·ForeFlight ตัวจับเวลาเข้ารหัส และชั้นความปลอดภัยอื่น ๆ” น่ะหรือ?
      อันนี้ผิดตั้งแต่พื้นฐาน EFB อย่าง ForeFlight คือ ชุดเครื่องมือที่ทั้งครบถ้วนและจำเป็นมาก ซึ่งรวมถึงแผ่นขั้นตอนการเข้าร่อน ชาร์ตชนิดต่าง ๆ logbook มุมมองสังเคราะห์ และการรับสัญญาณ ADS-B
      ในทางปฏิบัติมันเชื่อถือได้และทนทานมาก ผมมีคุณวุฒิบินด้วยเครื่องวัดบิน ถือทั้ง iPad หลักและ iPad สำรองเวลาบิน และหนีบมันไว้กับคันบังคับ มันไม่ไปไหนแน่นอน
      ส่วนที่บอกว่า ForeFlight ไลเซนส์คืออะไรนั้นไม่เข้าใจเลย ในอเมริกาเหนือ ForeFlight แทบจะเป็นมาตรฐานในหมู่นักบินการบินทั่วไป
    • ตามบริบทแล้ว สิ่งที่ EFB มาแทนเป็นหลักคือ ชาร์ตกระดาษและแผ่นขั้นตอนการเข้าร่อน ซึ่งในการบินระยะไกลต้องใช้หลายแผ่น ดังนั้นอาจเป็นความเสี่ยง FOD ที่แย่กว่าด้วยซ้ำ
      นักบินทหารส่วนใหญ่ได้รับการฝึกให้ผูกของที่อาจเป็นความเสี่ยง FOD ในห้องนักบินด้วย dummy cord หรือยึดไว้ด้วยวิธีอื่น
      ยังมีผลิตภัณฑ์มากมายที่ทำให้สามารถรัดแท็บเล็ตไว้กับขาได้แน่นพอ ๆ กับ kneeboard แบบดั้งเดิมหรือ IFR strap
    • ทำไมถึงบอกว่า “ถ้าหาไม่เจอ ก็อาจต้องหยุดใช้งานเครื่องบิน ค้นหาอย่างละเอียด หรือถอดแผงออก” กันนะ เป็นเพราะ การลดน้ำหนัก เหรอ? ฟังดูเหมือนข้อบกพร่องในการออกแบบมากกว่า

  • EFB (electronic flight bag) ได้นำปัญหาด้านการใช้งานสารพัดเข้ามาในเครื่องบิน และนักบินต้องคิดถึงไม่ใช่แค่เหตุผลทางกลไกเท่านั้น แต่รวมถึงอย่างอื่นด้วย
    การที่สิ่งของไปติดในชุดควบคุมการบินไม่ใช่เรื่องเฉพาะของ iPad; คลิปบอร์ดหรือขวดน้ำก็เคยมีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุมาแล้ว
    ปัญหาใหญ่ข้อหนึ่งของ EFB คือ นักบินจำนวนมากพึ่งมันอย่างมากสำหรับการนำร่องและการหลีกเลี่ยงการชน ทั้งที่อุปกรณ์เหล่านี้เป็นสินค้าสำเร็จรูปเชิงพาณิชย์และอาจเสียระหว่างบินได้
    ในฤดูร้อน iPad ร้อนเกินจนดับไปเฉย ๆ ได้ง่ายมาก และอายุแบตเตอรี่ก็เป็นปัญหา
    iPad เป็นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์สำหรับผู้บริโภค จึงเทียบกับค่าความคลาดเคลื่อนที่ avionics บนเครื่องบินต้องรองรับไม่ได้เลย แต่ตอนนี้กลับถูกพึ่งพาเป็น เครื่องมือสำคัญ ระหว่างบิน
    ผมเคยเห็นกับตากรณีเครื่องบินหลงทางหรือละเมิดน่านฟ้า และสิ่งเหล่านี้ก็เพิ่มรูอีกหนึ่งรูในโมเดล “Swiss cheese” ของอุบัติเหตุใหญ่

    • มีเรื่องเล่าว่าเคยซ่อมบำรุงหลังแผงหน้าปัดเครื่องบินโดยสาร แล้วเจอ เอกสารที่หายไป สารพัด
    • วันนี้เพราะอากาศร้อนจัด iPad ของผม ดับไประหว่างวิ่งขึ้นบนพื้น โชคดีที่ผมไม่ได้โง่จนไม่มีทางสำรองในห้องนักบิน
    • เรือดำน้ำ Titan ที่โชคร้ายก็ถูกวิจารณ์เหมือนกันเรื่องใช้ ฮาร์ดแวร์ระดับผู้บริโภค กับอุปกรณ์แสดงผลและควบคุม ไม่น่าใช่ว่า Titan จะเป็นยานลำเดียวที่พึ่งอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์แบบนั้น
      เลยสงสัยว่ามันสะท้อนอะไรบ้างที่เรายังปล่อยให้ผลิตภัณฑ์ประเภทนี้คืบเข้ามาอยู่ในเวิร์กโฟลว์ภารกิจสำคัญทั้งในทะเลและบนฟ้า ทั้งที่รู้ความเสี่ยงอยู่แล้ว

  • ถ้าชอบสไตล์การวิเคราะห์แบบนี้ ขอแนะนำอย่างยิ่งหนังสือของ Dekker ชื่อ “Field Guide to Understanding 'Human Error'”: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    แม้จะเน้นการสืบสวนอุบัติเหตุทางการบิน แต่ก็มีประโยชน์มากสำหรับคนสายเทคในการทำความเข้าใจว่าจะเข้าหา การสืบสวนอุบัติเหตุ ให้ถูกต้องอย่างไร
    มันง่ายมากที่จะโทษปัจเจกว่า “นักบินโง่ ๆ ทำ iPad หล่น” แต่การโฟกัสแบบนั้นกลับขัดขวางการปรับปรุงความปลอดภัยในระยะยาว
    หนังสือของ Dekker ให้เหตุผลที่ยอดเยี่ยมว่าควรมองว่าเกิดอะไรขึ้นและทำไมมันถึงเกิดขึ้นจาก มุมมองเชิงระบบ อย่างในกรณีนี้ เพราะจะทำให้มีฐานที่สมบูรณ์กว่ามากสำหรับป้องกันไม่ให้เรื่องเดิมเกิดซ้ำ

    • ซีรีส์ “Accidents in North American Climbing” ก็เหมาะเป็นจุดเริ่มต้นสำหรับแนววิเคราะห์แบบนี้
      มีกรณีศึกษาสั้น ๆ ที่ชวนติดตามหลายเรื่อง และตอนท้ายมักมีบทวิเคราะห์ที่นำไปใช้ได้จริง
      แถมยังจะได้รู้ด้วยว่า “air hammer” คืออะไร และทำไมการถูกมันดีดออกไปนอกเต็นท์ถึงอาจช่วยให้รอดจากหิมะถล่มได้
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • น่าเศร้าจัง แค่นึกภาพก็พอเดาได้ว่า ความหวาดกลัว ที่พวกเขาเผชิญคงมากแค่ไหน
    ก็อดสงสัยไม่ได้ว่ายังมีอุบัติเหตุถึงตายอีกกี่ครั้งที่เกิดจากอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์อย่าง iPad หรือ iPhone หล่นไปติดอยู่ใต้คันเร่งหรือแป้นเบรกของรถยนต์หรือรถบรรทุกทางไกล
    แน่นอนว่า การขับขี่แบบเสียสมาธิ ก็เป็นปัญหาใหญ่เช่นกัน

    • ช่างภาพที่เป็นเพื่อนบ้านของผมเคยอยู่ในกรุ๊ปท่องเที่ยวที่เฮลิคอปเตอร์บินขึ้นไป 3 ลำ แต่กลับมาแค่ 2 ลำ [1] มีการติดตั้งอุปกรณ์รัดตัวแบบ aftermarket สำหรับผู้โดยสาร และในกรณีฉุกเฉินต้องตัดมันออกเพื่อหนี หรือไม่ก็ปลดหัวเข็มขัดด้านหลัง ซึ่งใช้เวลา
      สายรัดของผู้โดยสารคนหนึ่งไปกระตุ้น คันตัดเชื้อเพลิงฉุกเฉิน โดยไม่ตั้งใจ และพอกว่าที่นักบินจะรู้ว่าเกิดอะไรขึ้นก็สายเกินไปแล้ว เลยต้องลงน้ำในแม่น้ำเท่านั้น
      ไม่มีผู้โดยสารคนไหนตัดสายรัดเพื่อหนีออกมาได้ และทั้ง 5 คนจมน้ำเสียชีวิต
      แม้จะไม่ใช่อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ที่หล่นลงมาแบบเดียวกัน แต่ก็เป็นตัวอย่างของอุปกรณ์ความปลอดภัยที่ทำงานผิดพลาด
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • Toyota เคยเรียกรถคืน 38 ล้านคัน เพราะมีโอกาสที่พรมปูพื้นจะไปติดใต้คันเร่ง และอย่างน้อยก็มีอุบัติเหตุเสียชีวิตหนึ่งครั้ง
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • เมื่อไม่นานมานี้ผมขึ้นเครื่องบิน แล้วพบว่าในการประกาศก่อนเครื่องขึ้น ตอนนี้มีคำแนะนำเพิ่มว่า ถ้าทำโทรศัพท์หรืออุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์อื่นหล่นลงไประหว่างที่นั่ง อย่าพยายามหยิบเอง แต่ให้ เรียกลูกเรือ
      ดูเหมือนว่าจะเคยมีกรณีที่คนทำโทรศัพท์หล่นแล้วพยายามเอาออกโดยขยับเบาะ ทำให้โทรศัพท์งอและแบตเตอรี่ถูกเจาะ
    • จำไม่ได้แล้วว่าเคยอ่านจากที่ไหนนานมากแล้ว แต่เคยได้ยินสมมุติฐานว่า ส่วนไม่น้อยของอุบัติเหตุรถยนต์ที่อธิบายไม่ได้ อาจมาจากคนแตกตื่นเพราะแมงมุมหรือแมลงในรถ
      ก็เลยสงสัยว่าเคยมีอุบัติเหตุทางอากาศเกิดจากเหตุผลแบบนั้นบ้างไหม
    • อาจจะนอกประเด็นไปหน่อย แต่ก็มี Eastern Air Lines Flight 401 ด้วย ลูกเรือมัวแต่สนใจกับปัญหา ไฟแสดงสถานะล้อลงจอด ไม่ทำงาน จนทำเครื่องตกโดยไม่รู้ตัว
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • อีกกรณีที่เกี่ยวข้องคือเครื่องบินสะเทินน้ำสะเทินบก Icon A5 [1] เคยชน ลำโพงบลูทูธ ที่ผู้โดยสารวางไว้ด้านบนระหว่างวิ่งขึ้น แล้วตก [2] เพราะไม่ได้เก็บมันออกไป
    เครื่องบินต้องใช้งานอย่างระมัดระวังมากกว่ารถยนต์อีกเล็กน้อย โชคดีที่ไม่มีผู้เสียชีวิต
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • แป้นเหยียบทั้งสองชุดเชื่อมต่อกันอยู่แล้วตามธรรมชาติ ดังนั้นนักบินที่สองก็คงไม่มีทางกู้เฮลิคอปเตอร์กลับมาได้ในสถานการณ์นี้
    ถ้ามี ระบบตรวจสอบและควบคุมอินพุต แบบเครื่องบินขนาดใหญ่ จะพอช่วยหลีกเลี่ยงการตกได้ไหม?
    คำตอบใน Quora [0] บรรยายสถานการณ์ที่ครูฝึกเฮลิคอปเตอร์ต้องแย่งควบคุมอินพุตการบังคับจากนักเรียนที่แข็งค้างเพราะความกลัว ฟังดูเหมือนฝันร้าย
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

    • ดูไม่ค่อยน่าเป็นไปได้ที่ระบบตรวจสอบและควบคุมอินพุตของเครื่องบินขนาดใหญ่จะช่วยเลี่ยงการตกได้
      อย่างเช่นเครื่อง Airbus ที่ “ใจดี” เอาอินพุตมาเฉลี่ยกันเสียเลย มีคำเตือน dual input ก็จริง แต่ คำเตือนอย่างเดียวไม่มีพลังพอจะหยุดอุบัติเหตุ
      ตัวอย่างกรณีที่ประสบการณ์ใช้งานที่ย่ำแย่ในการจัดการอินพุตคู่ของเครื่องบินมีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุ:
      https://youtu.be/6tIVu0Dpc2o?t=1754
      https://youtu.be/V2mMs-h4qGE?t=949
      https://youtu.be/Dl-Fl66Jfao?t=977
      https://youtu.be/tXGET4-N9FA?t=983
      https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2259 & https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2876
      ส่วนตัวผมมองว่านี่เป็น ข้อบกพร่องด้านการออกแบบที่ร้ายแรงถึงชีวิต ของเครื่องบินทุกลำในปัจจุบัน และควรแก้ให้เร็วที่สุด แต่ผมจะไปรู้อะไรล่ะ :)

  • ทำให้นึกถึงความทรงจำเก่า ๆ น้องสาวของผมเคยทิ้งเทียนไว้ในรถ
    ตอนกำลังลงเขาที่ Oberalppass ในสวิตเซอร์แลนด์ ก่อนถึงโค้งหักศอกแรง ๆ เจ้า เทียนนั้นก็กลิ้งไปอยู่ใต้แป้นเบรก
    ความรู้สึกตอนเหยียบเบรกแล้วไม่มีอะไรเกิดขึ้นเลยนั้นน่ากลัวจริง ๆ พอเหยียบครั้งที่สองสุดแรง เทียนก็ถูกดันหลุดออกไป และ ABS ก็ช่วยชีวิตผมไว้

  • ไม่ว่าจะเป็นหนังสือ iPad โทรศัพท์มือถือ หรือกล้อง จริง ๆ แล้วอะไรก็เป็นไปได้ทั้งนั้น
    เลยสงสัยว่าจะเปลี่ยนการออกแบบโดยรวมเพื่อป้องกันไม่ให้มีอะไรตกลงไประหว่างแป้นเหยียบกับผนังได้ไหม

    • ถ้ารู้ว่าในห้องนักบินจะมี iPad อยู่ตลอด ก็สามารถกำชับให้นักบินใช้วิธีการยึดติดแบบตายตัวได้
      แน่นอนว่าอาจมีปัญหาอื่นเกิดขึ้นได้เสมอ แต่เหตุผลสำคัญที่การบินทุกวันนี้ปลอดภัยมาก ก็เพราะมีความพยายามอย่างมากในการไล่เรียงทุกสิ่งที่เคยผิดพลาดในอดีตแล้วหาทางบรรเทามัน
    • ในมุมคิดแบบนักพัฒนาซอฟต์แวร์ ก็มีอีกแนวทางผุดขึ้นมา ระยะยาวแล้วคำตอบอาจเป็นการทำชุดควบคุมการบังคับเหล่านี้ทั้งหมดให้เป็นอินพุตคอมพิวเตอร์แบบfly-by-wireก็ได้
      ถ้าอุปกรณ์ทางกายภาพติดขัดไม่ว่าด้วยวิธีใด ก็สามารถสลับไปเป็นโหมดความปลอดภัยได้ และยกตัวอย่างเช่นอาจแยกอินพุตของกัปตันกับผู้ช่วยนักบินออกจากกันได้
      แน่นอนว่าอย่างที่เคยเห็นจากกรณีในอดีต มันเองก็อาจสร้างปัญหาได้เช่นกัน ตัวอย่างเช่นอุบัติเหตุ AF447: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      Bonin ที่ตื่นตระหนกตะโกนว่า “ตอนนี้ผมควบคุมเครื่องบินไม่ได้แล้ว” และอีก 2 วินาทีต่อมาก็พูดว่า “ควบคุมเครื่องบินไม่ได้เลย!” Robert ตอบว่า “ผมรับการบังคับด้านซ้าย” และเข้ารับการควบคุมอากาศยาน เขาพยายามดันไซด์สติกไปข้างหน้าเพื่อลดหัวเครื่องและกู้จากภาวะร่วง แต่ Bonin ยังดึงไซด์สติกของตัวเองไปข้างหลังอยู่ อินพุตทั้งสองหักล้างกันเองและมีเสียงเตือน “dual input” ดังขึ้น

    • เพราะมันเป็น iPad ไม่ใช่หนังสือ จึงมีโอกาสสูงที่สามารถระบุรอยขีดข่วนได้ ถ้าเป็นหนังสือ เรื่องนี้อาจยังคงเป็นปริศนามากกว่านี้มาจนถึงตอนนี้
      บทเรียนในย่อหน้าสุดท้ายดูดีมาก:

      เขากล่าวทางอีเมลกับ Vertical ว่า “ผมหวังว่าอุบัติเหตุครั้งนี้จะทำให้ผู้ปฏิบัติการตรวจสอบวัตถุหลวมทุกชิ้นที่อาจเป็นไปได้ในห้องนักบินอย่างจริงจังมาก และยึดอุปกรณ์ที่มีคุณค่าและเป็นเครื่องมือสร้างการรับรู้สถานการณ์อย่าง EFB ให้แน่นหนา”
      เท่าที่เข้าใจ iPad ได้รับความนิยมมากเป็นพิเศษในหมู่นักบินเจ็ตนอกภาคพาณิชย์ เพราะประสบการณ์และประโยชน์ใช้สอยที่ได้จากราคาเครื่องบวกแอปไม่กี่ตัวนั้นแทบไม่มีอะไรเทียบได้
      อุปกรณ์เกรดการบินมีราคาสูงมากเพราะต้องผ่านด่านข้อกำกับดูแลมากมาย และน่าเสียดายที่กฎเหล่านั้นอาจถูกเขียนขึ้นจากเลือดเหมือนกรณีอุบัติเหตุครั้งนี้
      ถึงอย่างนั้นถ้าหน่วยงานกำกับดูแลจะทำอะไร ก็หวังว่าจะใช้แนวทางที่ใช้งานได้จริงและสมดุลโดยคำนึงถึงข้อดีของอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ที่เข้าถึงได้ง่าย

    • บนอากาศยาน ทางที่ดีที่สุดคือทำให้จำนวนและประเภทของสิ่งของที่ไม่ได้ยึดติดอยู่กับที่มีน้อยที่สุด
      ทั้งหมดเป็นเรื่องสัมพัทธ์ คือเมื่อเครื่องบินเปลี่ยนตำแหน่งเทียบกับโมเมนตัมของมันกลางอากาศ สิ่งของหลวมก็อาจปลิวไปทั่วห้องโดยสาร หรือไม่ก็ห้องโดยสารเคลื่อนที่เข้าหาสิ่งของหลวมนั้น
      ครั้งนี้น่าจะยิ่งเลวร้ายลงเพราะพื้นที่ห้องนักบินที่แคบและแทบไม่มีเวลาเลย อาจมีแค่ราว 0.5 วินาทีในการเอาสิ่งกีดขวางออก
      เมื่อก่อนเคยเห็นบ่อยว่าพวกขวดเครื่องดื่มหรือแก้วกาแฟตกจากที่วางแก้วแล้วกลิ้งเข้าไปใต้แป้นเหยียบรถ
    • ในห้องนักบินเฮลิคอปเตอร์ ดูเหมือนว่าการติดตั้งหรือผูกยึดสิ่งของทุกชิ้นไว้น่าจะเป็นขั้นตอนปฏิบัติการมาตรฐาน

  • ผมไม่รู้อะไรเกี่ยวกับเฮลิคอปเตอร์เลย แต่แค่จากประสบการณ์ขับรถ ก็ดูเหมือนว่าจะมีหลายวิธีที่แป้นเหยียบจะติดขัดได้แม้จะไม่มีอะไรตกลงไปในพื้นที่นั้น
    ในเฮลิคอปเตอร์มีอะไรคล้ายการเข้าเกียร์ว่างของรถยนต์ไหม? อยู่บนอากาศอาจไม่ใช่ความคิดที่ดีนัก แต่ก็คงเข้าใจว่าหมายถึงอะไร

    • ในเฮลิคอปเตอร์จริง ๆ แล้วแทบไม่มีอะไรที่เหมือนเกียร์ว่างของรถยนต์
      เฮลิคอปเตอร์คือชุดของชิ้นส่วนและกำลังที่เชื่อมโยงกันและทำงานร่วมกันเพื่อไม่ให้มันกลับลงสู่พื้นอย่างรุนแรงในทันที
      แถมโปรไฟล์กำลังของเฮลิคอปเตอร์ยังทำงานในมิติที่มากกว่ารถยนต์
      ชุดควบคุมการบินแต่ละตัวเป็นองค์ประกอบหลักที่ทำงานร่วมกัน ถ้าตัดตัวใดตัวหนึ่งออกไป สถานการณ์จะซับซ้อนขึ้นแบบทวีคูณ
    • เฮลิคอปเตอร์ได้รับการบำรุงรักษาในระดับที่ถ้ามองจากคนนอกอาจรู้สึกว่าเข้มงวดจนแทบบ้าคลั่ง
      ชิ้นส่วนมีอายุการใช้งาน ดังนั้นพอครบกำหนดก็ต้องเปลี่ยนไม่ว่าสภาพจะเป็นอย่างไร มีการตรวจสอบอย่างเข้มข้น และนักบินก็เป็นมืออาชีพ
      เพราะอย่างนั้นโดยปกติแล้วจึงไม่ค่อยมีอะไร “ติดขัด” กันเฉย ๆ
      มีแนวคิดเรื่องการแยกเครื่องยนต์ออกจากโรเตอร์อยู่ แต่ไม่ใช่สิ่งที่จะเกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ
    • ถ้าเทียบกับรถยนต์ ก็เหมือนกับพวงมาลัยล็อกค้างไปด้านหนึ่ง
      ต่อให้แยกเครื่องยนต์ออกจากโรเตอร์และพยายามลงอย่างปลอดภัยแบบออโตไจโร เฮลิคอปเตอร์ก็น่าจะยังติดอยู่ในสภาพหมุนวนไปด้านข้างอยู่ดี
    • ตัวอย่างที่ยกกันบ่อยในอังกฤษคือกรณีที่กระป๋องเครื่องดื่มเข้าไปติดอยู่ใต้แป้นเบรก

  • ทำให้นึกถึงตอนที่เคยช่วยเอาดินสอกดออกจากแกรนด์เปียโน
    มันตกลงไปในตำแหน่งที่พอดีเป๊ะจนไปขัดให้แป้นเหยียบซัสเทนค้างอยู่ในสภาพเปิด มือก็เอื้อมไม่ถึงเลย และนักเปียโนก็ยิ่งทำให้ปัญหาแย่ลงอีกนิดหน่อย
    น่าขันตรงที่สุดท้ายใช้เครื่องมือจักรยานเสือภูเขา (Park Tool IR-1.2) เอามันออกมา
    น่าเศร้ามากที่เรื่องง่าย ๆ แบบนี้กลับนำไปสู่โศกนาฏกรรมได้

    • นานมาแล้วมีนักขับ F1 คนหนึ่งที่คันเร่งค้างก่อนเข้าโค้งพอดี
      ปัญหาหายไปหลังออกจากโค้ง แต่ตอนนั้นเองเขาถึงได้รู้ว่าเขาสามารถผ่านโค้งนั้นได้อย่างปลอดภัยแม้เปิดคันเร่งเต็ม และสุดท้ายก็ชนะการแข่งขัน
    • Eliane Rodrigues ก็เคยเจออะไรคล้ายกัน และรับมือได้อย่างทั้งสง่างามและน่าขันที่สุด
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4