- พบว่ารอยร้าวในโครงสร้างยึดติดเครื่องยนต์ของ เครื่องบินขนส่งสินค้า UPS MD-11F ที่ตกในรัฐเคนทักกี เป็น ข้อบกพร่องที่ Boeing เคยรับรู้มาก่อนแล้วในเครื่องบินรุ่นใกล้เคียงตั้งแต่ 15 ปีก่อน
- NTSB (คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติสหรัฐฯ) ระบุว่า รอยร้าวล้าตัวในจุดยึดเครื่องยนต์มีความเกี่ยวข้องกับสาเหตุของอุบัติเหตุ และระบุว่า Boeing เคยยืนยันกรณีชิ้นส่วนเดียวกันเสียหายมาแล้ว 4 ครั้งในอดีต
- Boeing ได้ส่ง “service letter” ถึงผู้ให้บริการในปี 2011 เพื่อแนะนำให้ ตรวจสอบด้วยสายตาทุก 5 ปี และแจ้งเรื่องชุดแบริ่งประกอบที่ปรับปรุงใหม่ แต่ ไม่ได้กำหนดให้เป็นมาตรการบังคับ
- ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยการบินวิจารณ์ว่า การที่ Boeing ไม่มองข้อบกพร่องในโครงสร้างสำคัญที่ใช้ยึดเครื่องยนต์กับปีกว่าเป็นปัญหาด้านความปลอดภัย เป็นการตัดสินใจที่ผิดพลาด
- เหตุการณ์นี้ยิ่งตอกย้ำ ปัญหาความเชื่อมั่นต่อระบบบริหารความปลอดภัยโดยรวมของ Boeing จากกรณี 737 Max ข้อถกเถียงด้านการควบคุมคุณภาพ และประเด็นล่าสุดอื่น ๆ
เหตุเครื่องบินขนส่งสินค้าของ UPS ตกและข้อบกพร่องที่ Boeing รับรู้มาก่อน
- เครื่องบินขนส่งสินค้า MD-11F ของ UPS ที่กำลังขึ้นบินจากสนามบินลุยส์วิลล์ รัฐเคนทักกี ประสบเหตุเครื่องยนต์หลุดออกจากปีกและตก ทำให้ มีผู้เสียชีวิต 15 ราย รวมลูกเรือ 3 รายและผู้ที่อยู่บนพื้น 12 ราย
- เครื่องบินยกตัวออกจากรันเวย์ได้เพียงช่วงสั้น ๆ ก่อนจะสูญเสียการควบคุมและตกลงในเขตอุตสาหกรรม
- จากผลการสอบสวนของ NTSB ยืนยันว่า รอยร้าวที่พบในชุดประกอบจุดยึดเครื่องยนต์เคยเกิดขึ้นในเครื่องบินหลายลำก่อนหน้านี้
- Boeing รับรู้ข้อบกพร่องนี้มาตั้งแต่ 15 ปีก่อน และในเวลานั้นสรุปว่า “ไม่ส่งผลต่อความปลอดภัยในการบิน”
การตอบสนองในอดีตของ Boeing และคำแนะนำในการตรวจสอบ
- Boeing ส่ง “service letter” ถึงผู้ให้บริการในปี 2011 เพื่อแจ้งถึงข้อบกพร่องดังกล่าว และแนะนำให้ ตรวจสอบด้วยสายตาทุก 5 ปี
- นอกจากนี้ยังแจ้งการเปลี่ยนแปลงขั้นตอนตรวจสอบในคู่มือบำรุงรักษาอากาศยาน และความเป็นไปได้ในการใช้ ชุดแบริ่งประกอบที่ปรับปรุงใหม่
- อย่างไรก็ตาม มาตรการนี้ยังคงเป็นเพียง คำแนะนำที่ไม่มีผลบังคับตามกฎหมาย
- NTSB ชี้ว่า รอยร้าวในอุบัติเหตุครั้งนี้เป็นความเสียหายจาก ความเค้นซ้ำ (fatigue)
การประเมินและคำวิจารณ์จากผู้เชี่ยวชาญ
- ทิม แอตกินสัน อดีตผู้สอบสวนอุบัติเหตุทางการบิน ประเมินว่ารายงานฉบับนี้ “น่าตกใจ”
- เขาเน้นว่าโครงสร้างดังกล่าวไม่ใช่ชิ้นส่วนตกแต่งธรรมดา แต่เป็น ชิ้นส่วนหลักที่รองรับแรงขับและแรงต้านของเครื่องยนต์
- เขาวิจารณ์ว่า การที่ Boeing ไม่มองความเสียหายของชิ้นส่วนนี้เป็นปัญหาด้านความปลอดภัยนั้น “ไร้เหตุผล”
ประเด็นความปลอดภัยล่าสุดของ Boeing
- ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา Boeing ถูกวิจารณ์เรื่อง ปัญหาขั้นตอนภายในและการควบคุมคุณภาพ อย่างต่อเนื่อง
- ซอฟต์แวร์ที่มีข้อบกพร่องใน 737 Max ทำให้เกิดอุบัติเหตุ 2 ครั้งในปี 2018 และ 2019 ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตรวม 346 ราย
- ในปี 2024 ยังเกิดเหตุ แผงประตูของเครื่องบิน 737 Max ลำใหม่หลุดออกหลังขึ้นบินไม่นาน
- เหตุการณ์ครั้งนี้จึงยิ่งสั่นคลอน ความเชื่อมั่นต่อวัฒนธรรมความปลอดภัยและระบบควบคุมคุณภาพของ Boeing
ความคืบหน้าการสอบสวนและท่าทีของ Boeing
- การสอบสวนของ NTSB ยังดำเนินต่อไป และยังไม่มีการประกาศข้อสรุปสุดท้ายเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุ
- Boeing ระบุผ่านแถลงการณ์ว่า “กำลังให้ความร่วมมือกับการสอบสวน และขอแสดงความเสียใจอย่างสุดซึ้งต่อครอบครัวของผู้เสียชีวิต”
- จนกว่าจะมีการเผยแพร่รายงานฉบับสุดท้าย ขอบเขตความรับผิดชอบของ Boeing และความเชื่อมโยงโดยตรงของข้อบกพร่องเชิงโครงสร้าง ยังไม่อาจสรุปได้
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
พอได้อ่าน รายงาน NTSB ฉบับจริง ก็ยิ่งรู้สึกทึ่งในความเชี่ยวชาญของ NTSBทุกครั้ง
น่าทึ่งมากที่เริ่มจากซากความยาว 3,000 ฟุต แล้วสุดท้ายสามารถระบุได้ถึง “รอยร้าวความเค้นขนาดจิ๋วที่รางรองรับลูกปืนด้านหน้าของชิ้นส่วนบอลเอลิเมนต์ในชุด spherical bearing ของ wing clevis บน bulkhead สำหรับยึดด้านท้ายของ pylon ฝั่งซ้าย”
โดยเฉพาะข้อความที่อ้างในรายงานอุบัติเหตุ door plug ของ Alaskan Airlinesที่น่าประทับใจมาก
เป็นส่วนที่ชี้ว่า สาเหตุรากของอุบัติเหตุคือ Boeing ขาดการฝึกอบรมและการกำกับดูแลบุคลากรฝ่ายการผลิต จนไม่สามารถปฏิบัติตามขั้นตอนการประกอบชิ้นส่วนกลับเข้าไปใหม่ได้อย่างถูกต้อง
ฉันคิดว่าพาดหัวข่าวตกส่วนสำคัญไป
Boeing รู้อยู่แล้วเกี่ยวกับข้อบกพร่องนี้ และได้ส่งจดหมายที่เกี่ยวข้องถึงสายการบินต่างๆ ตั้งแต่ปี 2011
ตรงนี้ดูเป็นพื้นที่สีเทาพอสมควร
และ DC-10 ก็เคยตกในชิคาโกเมื่อปี 1979 ด้วยวิธีคล้ายกัน ดังนั้นรากของปัญหาอาจย้อนกลับไปไกลพอสมควร
การตัดสินใจของพวกเขาอาจผิดพลาดได้ แต่ไม่ใช่การปกปิดหรือเรื่องอื้อฉาว
บางครั้งวิศวกรก็พลาดได้เหมือนกัน
ดูเหมือนบางคนจะลืมเรื่องการบริหารความเสี่ยงในเทคโนโลยีไป
ไม่มีเทคโนโลยีใดสมบูรณ์แบบ และทุกระบบล้วนมีข้อบกพร่อง
ดังนั้นเราจึงประเมินต้นทุนตลอดวงจรชีวิตของข้อบกพร่อง และใช้มาตรการลดความเสี่ยงที่คุ้มค่ากับต้นทุน
เช่น การใช้ระบบจัดเก็บข้อมูลแบบซ้ำซ้อนมีประสิทธิภาพกว่าการใช้สตอเรจที่มีความน่าเชื่อถือสูงมากเพียงอย่างเดียวเสียอีก
“รอยร้าวที่ไม่คาดคิด” กับ “ข้อบกพร่องที่รู้แล้วแต่ปล่อยไว้” เป็นคนละเรื่องกันโดยสิ้นเชิง
อย่างหลังคือการเอาชีวิตคนไปเสี่ยงเพื่อประหยัดต้นทุน
แนวคิดแบบ “ถ้าโชคร้ายก็ช่วยไม่ได้” ไม่ใช่วิธีประเมินความเสี่ยงที่ได้รับการยอมรับ
จำได้ว่าหลังอุบัติเหตุใหม่ๆ หลายคนโทษทีมซ่อมบำรุงต่างชาติ
แต่กรณีนี้อาจเป็นปัญหาจากการซ่อมบำรุงหรือไม่ก็ได้
ชิ้นส่วนที่มีปัญหาอยู่ในตำแหน่งที่แทบตรวจด้วยสายตาไม่ได้เลย
แม้ใช้กล้องส่องภายในก็ตรวจพบรอยร้าวได้ยาก และพอเริ่มมองเห็นจริงๆ ก็มักสายเกินไปแล้ว
ถ้าจะเข้าถึงต้องรื้อปีกออกเป็นส่วนใหญ่พอสมควร
มีตรรกะแบบเข้าข้าง Boeingว่า “ถ้าเป็นนักบินอเมริกันก็คงไม่เป็นไร”
ฉันกังวลว่าบรรยากาศการเมืองทุกวันนี้ทำให้ทุกอย่างกลายเป็นเรื่องการเมืองไปหมด
ไม่มีใครรู้ว่า Boeing ติดสินบนเพื่อให้รายงานออกมาเป็นคุณกับตัวเองหรือไม่ หรือเพราะไม่ยอมจ่ายเลยโดนผลสรุปที่หนักกว่าเดิม
อิทธิพลของคอร์รัปชันในสังคมโดยรวมมันใหญ่เกินไป จนยากจะเชื่อผลการสอบสวนได้เต็มที่
ฉันคิดว่าผู้ผลิตน่าจะรู้ข้อบกพร่องของชิ้นส่วนที่ตัวเองผลิตอยู่พอสมควร
โดยเฉพาะถ้าเป็นชิ้นส่วนสำคัญยิ่งแล้วใหญ่
ฉันสงสัยว่า Boeing ใช้อะไรเป็นเหตุผลในการตัดสินว่าสามารถเพิกเฉยต่อความเสียหายของชิ้นส่วนรับแรงได้
หรือว่าใช้ตรรกะแบบ “50 ปีที่ผ่านมาไม่มีปัญหา งั้นต่อไปก็คงไม่มี”?
เวลาพยายามให้ผ่านเงื่อนไขบางอย่าง ก็อาจทำให้บางส่วนแข็งแรงเกินจำเป็น
เช่น ในการออกแบบ bearing housing หรือ gearbox อาจเกิดความแข็งแรงส่วนเกินจากเหตุผลด้านโครงสร้าง
อีกทั้งบางครั้งก็เลือกใช้ ‘การออกแบบเผื่อเกิน’ แบบง่ายๆ เพื่อลดต้นทุนด้าน QA และการทดสอบ
สมดุลพวกนี้ต้องพิจารณาร่วมกับปริมาณการผลิต ต้นทุน ความซับซ้อนของกระบวนการ และปัจจัยอื่นๆ
ฉันไปเปิดดู เอกสารทางการของ NTSB โดยตรง
มีการแชร์ลิงก์ทางเลือก สำหรับข้าม paywall
ทุกครั้งที่เห็นข่าวอุบัติเหตุแบบนี้ ก็จะนึกถึงฉากหนึ่งในหนัง Fight Club