การส่องกล้องลำไส้ใหญ่คุ้มค่าที่จะทำหรือไม่?
(asteriskmag.com)- ในสหรัฐฯ มีการแนะนำให้ผู้ที่อายุ 45 ปีขึ้นไปเข้ารับ การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เป็นระยะ แต่เนื่องจากมีประเด็นเรื่องค่าใช้จ่าย ความเป็นหัตถการแบบรุกล้ำ และความเป็นไปได้ของผลข้างเคียง จึงยิ่งสำคัญที่จะต้องยืนยันประโยชน์ที่แท้จริงด้วยการทดลองแบบสุ่ม
- NordICC สุ่มแบ่งผู้มีอายุ 55–64 ปีจำนวน 85,179 คนในช่วงปี 2009–2014 ว่าจะได้รับคำเชิญให้ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ 1 ครั้งหรือไม่ โดยมีเพียง 42% ของผู้ที่ได้รับเชิญที่เข้ารับการตรวจ และติดตามผลเป็นมัธยฐาน 10 ปี
- ในการวิเคราะห์แบบ intention-to-screen ที่ลงทะเบียนไว้ล่วงหน้า พบว่าอุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 18% แต่การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ลดลง 10% และการเสียชีวิตทั้งหมดที่ลดลง 1% ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
- แม้จะมีการตีความว่าหากดูเฉพาะผู้ที่เข้ารับการตรวจจริง การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 50% แต่เนื่องจากผู้ที่ยอมตรวจและผู้ที่ปฏิเสธมีความแตกต่างพื้นฐานกันอยู่แล้ว การวิเคราะห์แบบ per-protocol จึงเปราะบางต่ออคติ
- แม้วิธีตรวจที่ดีที่สุดและขนาดของประโยชน์ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่หากอยู่ในช่วงอายุที่เหมาะสมหรือมีอาการ การ เข้ารับการคัดกรองจริง ๆ ไม่ว่าจะด้วยการตรวจอุจจาระ การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ การส่องกล้องซิกมอยด์ หรือ CT colonography ก็เป็นสิ่งสำคัญ
คำถามเรื่องการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบอเมริกัน
- มะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นมะเร็งที่ร้ายแรงเป็นอันดับสองของโลก ทำให้มีผู้เสียชีวิตมากกว่า 1 ล้านคนต่อปี และคิดเป็น 1.7% ของการเสียชีวิตทั้งหมด
- ในสหรัฐฯ มีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ปีละ 50,000 คน และมีคำแนะนำให้ผู้ที่อายุ 45 ปีขึ้นไปตรวจ ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ เป็นระยะ
- การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานในสหรัฐฯ มาหลายทศวรรษ แต่แทบไม่ค่อยถูกใช้เป็นการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่นอกสหรัฐฯ
- เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูง เป็นหัตถการแบบรุกล้ำ และอาจทำให้ไม่สบายตัว รวมถึงมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงร้ายแรงได้แม้จะพบไม่บ่อย คุณค่าที่แท้จริงของมันจึงกลายเป็นประเด็นสำคัญ
ตรรกะที่ว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ป้องกันมะเร็งได้
- การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ตั้งอยู่บนพื้นฐานของ สมมติฐาน adenoma-carcinoma
- เมื่อความผิดพลาดของ DNA ในเซลล์เยื่อบุลำไส้ใหญ่สะสมมากขึ้น อาจเกิดโพลิปซึ่งเป็นก้อนเนื้อของเซลล์ได้
- โดยทั่วไปโพลิปยังไม่ใช่มะเร็ง แต่หากได้รับการกลายพันธุ์เพิ่มเติมเป็นเวลานาน ก็อาจกลายเป็นมะเร็งที่ลุกลามไปยังเนื้อเยื่อรอบข้างได้
- ก่อนตรวจต้องล้างลำไส้ให้ว่าง และแพทย์จะใช้ท่ออ่อนยาว 1.5 เมตรที่มีไฟและกล้องส่องดูตลอดทั้งลำไส้ใหญ่ เพื่อเอาโพลิปออกหรือเก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจ
- เป้าหมายไม่ใช่แค่การพบมะเร็ง แต่คือการป้องกันการเกิดมะเร็งด้วยการ ตัดโพลิปก่อนมะเร็งออก
ทางเลือกอื่นและหลักฐานเดิม
- การตรวจเลือดแฝงในอุจจาระเป็นวิธีค้นหาเลือดที่มองไม่เห็นในอุจจาระ และการตรวจแบบใช้ guaiac รุ่นเก่าลดการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ 9–22% ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม
- การตรวจอุจจาระสมัยใหม่ใช้แอนติบอดีหรือค้นหาการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม จึงมีความไวสูงกว่า แต่ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ประเมินผลการลดการเสียชีวิต
- การส่องกล้องซิกมอยด์ ใกล้เคียงกับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่แบบ “มินิ” โดยใช้ท่อยาว 0.6 เมตร
- เร็วกว่า ปลอดภัยกว่า เจ็บน้อยกว่า และราคาถูกกว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่
- แต่ดูได้เฉพาะลำไส้ส่วนล่างบริเวณซิกมอยด์
- ในการทดลองแบบสุ่ม สามารถลดการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ 26–30%
- ตามหลักการแล้ว การส่องกล้องลำไส้ใหญ่อาจดีกว่าการตรวจอุจจาระเพราะสามารถตัดโพลิปได้ และอาจดีกว่าการส่องกล้องซิกมอยด์เพราะมองเห็นได้ทั้งลำไส้ใหญ่
- อย่างไรก็ตาม National Polyp Study เป็นงานวิจัยที่ทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่กับผู้เข้าร่วมทุกคนแล้วจึงนำไปเทียบกับกลุ่มอื่นที่คล้ายกัน จึงไม่ใช่การเปรียบเทียบแบบสุ่มอย่างแท้จริง
- Cross et al. เปรียบเทียบว่าในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ การส่องกล้องซิกมอยด์เพียงอย่างเดียวสามารถตรวจพบมะเร็งได้ 80%
การออกแบบและผลลัพธ์ของการทดลอง NordICC
- Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer หรือ NordICC เป็นการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่พยายามวัดว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ช่วยลดมะเร็งและการเสียชีวิตได้มากเพียงใด
- ระหว่างปี 2009–2014 ได้คัดเลือกผู้เข้าร่วมจากทะเบียนประชากรอายุ 55–64 ปีแบบสุ่ม
- จำนวนที่ถูกรวมในวิเคราะห์สุดท้ายคือ 85,179 คน
- ประเทศที่เข้าร่วมส่วนใหญ่คือโปแลนด์ 64.1%, นอร์เวย์ 31.2%, สวีเดน 4.3%
- เดิมระบุผู้เข้าร่วมได้ 94,958 คน แต่ผู้เข้าร่วมชาวเนเธอร์แลนด์ 9,780 คนถูกตัดออกจากการวิเคราะห์สุดท้าย เพราะกฎหมายเนเธอร์แลนด์ที่อิงตามข้อกำหนดคุ้มครองข้อมูลของสหภาพยุโรปทำให้ติดตามผลไม่ได้
- หนึ่งในสามของผู้เข้าร่วมได้รับคำเชิญให้ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ 1 ครั้ง ส่วนอีกสองในสามไม่ได้รับการติดต่อ และดูเหมือนจะไม่รู้ด้วยซ้ำว่าตนอยู่ในการทดลอง
- ในกลุ่มที่ได้รับเชิญ 42% เข้ารับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และ 58% ปฏิเสธ
- นักวิจัยใช้บันทึกของรัฐเพื่อตรวจสอบการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ตลอดช่วงติดตามผลมัธยฐาน 10 ปี
- การวิเคราะห์แบบ intention-to-screen ที่ลงทะเบียนไว้ล่วงหน้าเปรียบเทียบทั้งกลุ่มที่ได้รับเชิญกับกลุ่มควบคุม
- โดยนับทั้ง 42% ที่เข้ารับการส่องกล้องและ 58% ที่ปฏิเสธรวมเป็นกลุ่มได้รับเชิญ
- อุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 18% และมีนัยสำคัญทางสถิติ
- การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 10% แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
- การเสียชีวิตทั้งหมดลดลง 1% แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
ข้อถกเถียงเรื่องอัตราการเข้าร่วม 42% และการลดการเสียชีวิต 50%
- การส่องกล้องลำไส้ใหญ่จะให้ผลไม่ได้หากไม่ได้ทำจริง ดังนั้น อัตราการเข้าร่วมที่ต่ำ จึงกลายเป็นจุดถกเถียงใหญ่ที่สุด
- แพทย์บางส่วนเน้นว่าหากดูเฉพาะผู้ที่เข้ารับการตรวจจริง อุบัติการณ์มะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 31% และการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 50%
- แต่การเปรียบเทียบผู้ที่ยอมตรวจโดยตรงกับกลุ่มควบคุมมีปัญหา
- ผู้ที่ยอมตรวจและผู้ที่ปฏิเสธอาจต่างกันในด้านอายุ เพศ การศึกษา ชาติพันธุ์ ประวัติครอบครัว สถานะสุขภาพ และแนวโน้มการใช้บริการทางการแพทย์
- เมื่อสิ้นสุดการทดลอง การวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่พบในกลุ่มควบคุม 1.2%, กลุ่มปฏิเสธ 1.05%, และกลุ่มยอมตรวจ 0.89%
- แม้แต่กลุ่มปฏิเสธที่ไม่ได้ส่องกล้องก็ยังมีการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อยกว่ากลุ่มควบคุม แสดงว่าความแตกต่างระหว่างกลุ่มมีอยู่ตั้งแต่ต้นแล้ว
- การวิเคราะห์แบบ intention-to-screen ให้ค่าประเมินผลของโปรแกรมจริงได้ค่อนข้างแข็งแรง เพราะเปรียบเทียบกันระหว่างกลุ่มที่ถูกสุ่มจัดสรร
- แต่เนื่องจากผู้ได้รับเชิญน้อยกว่าครึ่งหนึ่งที่เข้ารับการตรวจ จึงอาจประเมินผลของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เองต่ำเกินไป
- หากปรับอย่างง่ายตามอัตราเข้าร่วม 42% ผลจะกลายเป็น 1/0.42 หรือ 2.38 เท่า
- หากสมมติว่าทุกคนเข้ารับการตรวจ จะเท่ากับการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 43% และการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 24%
- แต่ผู้ที่เข้ารับการตรวจไม่ได้ถูกกำหนดแบบสุ่ม การปรับนี้จึงเป็นเพียงการคำนวณอย่างง่ายเกินไป
- หากผู้ที่มีความเสี่ยงสูงยอมเข้าร่วมมากกว่า การส่องกล้องที่เกิดขึ้นจริงอาจถูกจัดสรรได้อย่างมีประสิทธิภาพกว่าการสุ่ม จึงอาจทำให้การปรับนี้ประเมินสูงเกินจริง
- การวิเคราะห์แบบ per-protocol ที่ซับซ้อนกว่าพยายามจับคู่ผู้ยอมตรวจกับกลุ่มควบคุมในเชิงคณิตศาสตร์โดยใช้อายุ เพศ ประเทศ และข้อมูลกลุ่ม และได้ผลว่าการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 31% และการเสียชีวิตลดลง 50%
- ในการวิเคราะห์ความไวของบทความเดียวกัน พบว่าการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 34% และการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 28%
- นักวิจัยระบุในจดหมายถึงวารสารว่า การวิเคราะห์แบบ per-protocol เปราะบางต่ออคติและเชื่อถือน้อยกว่า และเนื่องจากจำนวนการเสียชีวิตในตอนนี้ยังน้อย จึงควรระวังการตีความเกินไป
ข้อจำกัดของระยะติดตามผล 10 ปี
- แพทย์บางส่วนมองว่า การติดตาม 10 ปี ยังไม่เพียงพอ เพราะต้องใช้เวลานานกว่าที่โพลิปจะกลายเป็นมะเร็ง และกว่ามะเร็งจะนำไปสู่การเสียชีวิต
- NordICC ยังดำเนินต่อไป และผลระยะ 15 ปีอาจให้ข้อมูลเพิ่มขึ้น
- มีการเสนอว่าผลสุดท้ายที่ 15 ปีน่าจะเผยแพร่ในปี 2027
- แม้จะไม่เคยมีการทดลองแบบสุ่มก่อนหน้านี้สำหรับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ แต่สามารถเทียบกับการทดลองการส่องกล้องซิกมอยด์และการเปลี่ยนแปลงตามเวลาได้
- NORCCAP ดำเนินการในนอร์เวย์ และผู้ชาย 61% ยอมรับการคัดกรอง
- UKFSST ดำเนินการในสหราชอาณาจักร และ 71% ยอมรับการคัดกรอง
- เส้นโค้งการลดการวินิจฉัยอาจดูเหมือนติดลบในช่วงแรก เพราะการคัดกรองมักตรวจพบมะเร็งแฝงจำนวนมากในระยะแรก
- การลดการวินิจฉัยใน NordICC น้อยกว่าการทดลองส่องกล้องซิกมอยด์ แต่สาเหตุอาจมาจากอัตราการเข้าร่วมที่ต่ำ และแนวโน้มของเส้นโค้งโดยรวมบ่งชี้ถึงประโยชน์แบบค่อยเป็นค่อยไปเมื่อเวลาผ่านไป
- เส้นโค้งการเสียชีวิตตีความได้ยากกว่า
- การทดลองอื่น ๆ มักไปถึงผลสูงสุดในช่วง 5–7 ปี แล้วจึงแกว่งขึ้นลง
- ใน NordICC การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ของกลุ่มได้รับเชิญสูงกว่าจนเกือบตลอดการทดลอง ซึ่งอาจเป็นเพียงผลจากความบังเอิญที่ไม่เป็นใจ
ข้อถกเถียงเรื่องคุณภาพการตรวจของแพทย์ยุโรป
- แม้อุปกรณ์ส่องกล้องลำไส้ใหญ่จะมีมาตรฐาน แต่การตัดสินใจว่ารอยโรคใดน่าสงสัยและควรเอาออกยังขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์อย่างมาก
- ทักษะของแพทย์มักวัดจาก อัตราการพบ adenoma ซึ่งสะท้อนว่าพบโพลิปก่อนมะเร็งได้บ่อยเพียงใด
- แพทย์ในสหรัฐฯ พบ adenoma ใน 40%
- ใน NordICC อยู่ที่ 31%
- บางฝ่ายมองว่าในยุโรปการส่องกล้องลำไส้ใหญ่พบได้น้อยกว่า จึงอาจทำให้แพทย์มีประสบการณ์น้อยกว่า
- Cappell et al. เสนอความเป็นไปได้ว่าลำไส้ใหญ่ของชาวอเมริกันอาจมี adenoma มากกว่า
- ความชุกของโรคอ้วน 30% เทียบกับ 12%
- มีการกล่าวถึงความแตกต่างในอัตราเคยสูบบุหรี่ การบริโภคไขมันและคอเลสเตอรอล และการออกกำลังกาย
- Dominitz and Robertson โต้แย้งว่าแม้จะมีความแตกต่างด้านพฤติกรรมการใช้ชีวิต แต่อัตรามะเร็งลำไส้ใหญ่ในสหรัฐฯ กลับค่อนข้างต่ำ
- อัตราการวินิจฉัยขึ้นกับความเข้มข้นในการค้นหา และอัตราการเสียชีวิตขึ้นกับการรักษา จึงไม่ได้สะท้อนอุบัติการณ์มะเร็งระหว่างประเทศได้อย่างสมบูรณ์แบบ
- ใน NordICC จากการส่องกล้องประมาณ 12,000 ครั้ง พบ การทะลุ 0 ครั้ง
- งานวิจัยก่อนหน้านี้รายงานการทะลุตั้งแต่ 1 ครั้งต่อ 100 ครั้ง ไปจนถึง 1 ครั้งต่อ 20,000 ครั้ง
- มีข้อสันนิษฐานว่าหัตถการส่วนใหญ่ทำโดยไม่ใช้ยาระงับความรู้สึก ทำให้แพทย์ออกแรงมากไม่ได้ และสิ่งนี้อาจช่วยลดการทะลุได้
- ในทางกลับกัน ก็มีความเห็นว่าการไม่ใช้ยาระงับความรู้สึกอาจทำให้ตรวจได้ไม่ละเอียดเพียงพอ
- มีหลักฐานอ่อน ๆ ว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่โดยเฉลี่ยในสหรัฐฯ อาจดีกว่าการตรวจใน NordICC แต่ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน
เหตุใดสัญญาณของการเสียชีวิตทั้งหมดจึงเล็ก
- คนนอกวงการแพทย์บางส่วนสงสัยในคุณค่าของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ เพราะการเสียชีวิตทั้งหมดเท่ากันในกลุ่มควบคุมและกลุ่มได้รับเชิญ
- อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องยากที่จะสรุปว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ไร้ค่าโดยอาศัยผลการเสียชีวิตทั้งหมดเพียงอย่างเดียว
- การเปลี่ยนแปลงของการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่มีขนาดเล็ก และถูกกลบด้วยสัญญาณรบกวนขนาดใหญ่จากการเสียชีวิตด้วยสาเหตุอื่น
- แม้ตั้งสมมติฐาน “การส่องกล้องลำไส้ใหญ่วิเศษ” ที่ทำให้ความเสี่ยงเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นศูนย์ ในการจำลองหลายล้านครั้ง ช่วงผลลัพธ์ก็ยังครอบคลุมตั้งแต่การเสียชีวิตทั้งหมดของกลุ่มได้รับเชิญต่ำกว่า 5.6% ไปจนถึงสูงกว่า 2.5%
- ด้วยขนาดการทดลองนี้ จึงยากที่จะตรวจจับสัญญาณขนาดเล็กในอัตราการเสียชีวิตทั้งหมดได้อย่างเสถียร
ความต่างในการตัดสินใจระหว่างสหรัฐฯ และยุโรป
- หน่วยงานกำกับดูแลของยุโรปยังคงแนะนำการตรวจเลือดแฝงในอุจจาระด้วยเหตุผลสองประการ
- ในยุโรป การทำให้คนเข้ารับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ไม่ว่าวิธีใดก็ทำได้ยาก และการขอความยินยอมให้ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ยิ่งยากเป็นพิเศษ
- การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ยังไม่ได้พิสูจน์เรื่อง ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์
- ในสหรัฐฯ U.S. Preventative Service Task Force ไม่ได้พิจารณาต้นทุนอย่างชัดเจนเมื่อกำหนดคำแนะนำ
- สหรัฐฯ มีแนวโน้มมองว่าการไม่ทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เสี่ยงกว่า เพราะคาดว่ามันน่าจะมีประสิทธิภาพ
- ชาวอเมริกันอาจเปิดรับการตรวจมากกว่า เพราะแพทย์พูดถึงความสำคัญของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่มานานหลายทศวรรษ
- NordICC ไม่ได้เปลี่ยนภาพรวมมากนักว่า การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ยังคงมีราคาแพง และแม้อาจดีกว่าวิธีตรวจอื่น แต่ก็ยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างเด็ดขาด
ทางเลือกที่ยังเหลือในทางปฏิบัติ
- การคัดกรองมีประโยชน์
- หากอยู่ในช่วงอายุที่เหมาะสมก็ควรเข้ารับการตรวจ และหากมีอาการเกี่ยวกับลำไส้ผิดปกติควรเข้ารับการตรวจโดยไม่ชักช้า
- แม้วิธีตรวจที่ดีที่สุดและขนาดของประโยชน์ยังเป็นที่ถกเถียงกัน แต่มะเร็งลำไส้ใหญ่หากพบตั้งแต่ระยะแรกมีโอกาสรักษาได้สูง
- มีทางเลือกหลายแบบ
- การตรวจอุจจาระ
- หากทำได้ การตรวจ multitarget DNA test
- การส่องกล้องลำไส้ใหญ่
- การส่องกล้องซิกมอยด์
- CT colonography แบบ “เสมือนจริง”
- กล้องขนาดเล็กแบบกลืนได้
- ประเด็นสำคัญคือการ เข้ารับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่จริง ๆ ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตาม
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
เล่าเรื่องส่วนตัว ตอนอายุ 20 ผมเริ่มมีเลือดออกปริมาณมากในห้องน้ำที่ทำงาน แต่เพราะอายเลยทำเป็นไม่สนใจ
หลังจากนั้น 10 ปี มันเกิดซ้ำทุกไม่กี่เดือน และบางครั้งต้องรอครั้งละ 20 นาทีจนกว่าเลือดจะหยุด ถ้าเห็นสัญญาณแบบนี้ อย่าทำตามผมเด็ดขาด TotalBiscuit ก็เคยปิดบังปัญหาคล้ายกันจนเสียชีวิต ส่วนผมก็เท่ากับเอาชีวิตไปเสี่ยงพนัน
พอตั้งใจจะไปตรวจจริง ๆ กระบวนการกลับกินเวลากว่า 2 ปี และตลอด 1 ปีก่อนหน้านั้น หมอให้รายชื่อเบอร์โทรมาแล้วผมก็ยังผัดผ่อน สุดท้ายมันคือริดสีดวงทวาร แต่ถ้าเป็นมะเร็ง ผมอาจตายก่อนจะได้เห็นงานแต่งของลูกสาว ถ้าเห็นเลือดก็ควรไปตรวจ และแค่ความสบายใจอย่างเดียวก็คุ้มกับความไม่สบายตัวและความยุ่งยากแล้ว
อีกอย่าง ผมได้ยินมาว่าการตรวจเลือดแฝงในอุจจาระต่อเนื่องตลอด 3 ปีมีอัตราพบมะเร็งลำไส้ใหญ่สูง และเคยดูใน NHK Doctor's Insight: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
ผมเลยไปส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และผลออกมาปกติ การดื่มน้ำยาล้างลำไส้ไม่ค่อยดีนัก แต่ก็แค่ทำให้มันจบไป ถ้าแค่น้ำเกลือ 2 แกลลอนกับการไปโรงพยาบาลครั้งหนึ่งทำให้ได้เห็นงานแต่งของลูกสาว ก็ควรทำ และไม่ใช่เรื่องต้องอาย
หลังจากนั้นผมก็เป็นริดสีดวงด้วย แต่พอเอาเมล็ดข้าวโพดออกจากอาหารก็หายไป และภายหลังก็กินได้อีก
ผู้เชี่ยวชาญที่พบภายหลังดูจากอาการ โดยเฉพาะโลหิตจาง ก็คิดว่า 99% เป็นริดสีดวง แต่ก็ยังทำส่องกล้องลำไส้ใหญ่ให้ และเพราะผมมี GERD จึงส่องกล้องกระเพาะอาหารพร้อมกันระหว่างให้ยานอนหลับด้วย ลำไส้ใหญ่ปกติทั้งหมด ไม่มีติ่งเนื้อ จึงบอกว่าค่อยตรวจใหม่อีก 10 ปีข้างหน้าก็ได้
สิ่งที่น่ากลัวที่สุดคือโปรโพฟอล ผมไม่ชอบความรู้สึกตอนหมดสติ เพราะต่างจากยาสลบอื่น ๆ และวันนั้นทั้งวันอาการไม่ดี กระบวนการล้างลำไส้โอเค และผมได้ถ่ายหนักครั้งที่เป็นตำนานที่สุดในชีวิต
วันจันทร์ผมโทรหาหมอหลายคนและนัดแพทย์ทางเดินอาหารได้ แต่ต้องรอ 4 สัปดาห์กว่าจะได้ตรวจ และต้องรออีก 2 สัปดาห์กว่าจะได้ส่องกล้องลำไส้ใหญ่กับตรวจหลายอย่าง ตอนนั้นไม่พบอะไรเลย และเหลือเพียงคำว่า “น่าจะเป็นริดสีดวง” โดยไม่รู้สาเหตุ กับเงินที่ต้องจ่ายเองหลังประกัน 1,200 ดอลลาร์ นี่แหละเหตุผลที่คนในสหรัฐฯ ไม่ไปโรงพยาบาลจนกว่าจะใกล้ตายครึ่งหนึ่ง
ผมต้องส่องกล้องลำไส้ใหญ่เป็นประจำเพราะโรคประจำตัว ตอนแรกผมก็กังวลเรื่องขั้นตอน และมีหลายอย่างที่อยากรู้ไว้ล่วงหน้า
การกินยาล้างลำไส้ในวันก่อนหน้านั้นยากกว่าการตรวจจริงมาก และการอมอมยิ้มทุกครั้งที่ดื่มยาถ่ายช่วยลดรสชาติแย่ ๆ ได้ ถ้าต้องการยากล่อมประสาทหรือยาแก้ปวดเพราะปวดหรือไม่สบายตัว ที่หน้างานมียาดี ๆ ให้ใช้
มันจะเจ็บเฉพาะตอนลำไส้ใหญ่อยู่ในสภาพไม่ดี ถ้าสุขภาพดี การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เองไม่เจ็บ และต่อให้เจ็บก็มียาแก้ปวด เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลทำเรื่องนี้เป็นประจำอยู่แล้ว ไม่ต้องอาย ควรใส่เสื้อผ้าหลวม ๆ ที่เปลี่ยนง่าย และพยายามผ่อนคลายให้มากที่สุด
แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดคือแค่เป็นคนดี เจ้าหน้าที่เห็นผู้คนในสภาพแย่ที่สุดมามาก คนที่ใจดีจึงทำให้พวกเขายิ้มได้
ในเดนมาร์ก ปกติจะไม่ทำให้หลับ ใช้แค่ยาชาเฉพาะที่ แต่ครั้งล่าสุดก็ไม่ได้มีอะไรหนักหนา
สิ่งสำคัญคือทำไมงานวิจัยนี้ถึงตั้งคำถามแบบนี้ ประเทศนอร์ดิกที่มีระบบสาธารณสุขแบบผู้จ่ายรายเดียวต้องการรู้ว่าการส่งคำเชิญให้ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ฟรีแก่ทุกคนที่อายุเกินเกณฑ์หนึ่งคุ้มค่าต่อการลงทุนหรือไม่ และงานวิจัยนี้ออกแบบมาได้เหมาะกับคำถามนั้น
แต่ตอบได้ไม่ดีนักในสถานการณ์ที่บุคคลถามว่า “การจ่ายเงินเองเพื่อส่องกล้องลำไส้ใหญ่คุ้มไหม?” ในระบบอย่างสหรัฐฯ ที่ไม่ใช่ผู้จ่ายรายเดียว คำถามหลังนี้สำคัญมาก จึงเกิดการถกเถียงมากขึ้น
การปฏิเสธการตรวจคัดกรองที่ไม่น่าพึงใจและไม่ค่อยใช้กันนั้นเข้าใจได้ แต่ถ้านำเสนอในแบบที่ไม่ทำให้รู้สึกถูกลดทอนความเป็นมนุษย์และยังปราศจากอคติมากกว่านี้ อัตราการเข้าร่วมก็น่าจะสูงขึ้น และข้อมูลอาจเอนเอียงไปทางความคุ้มค่าด้านต้นทุนเหมือนในการวิเคราะห์ซ้ำ
“การส่องกล้องลำไส้ใหญ่คุ้มไหม?” ไม่ใช่คำถามที่บุคคลควรถามเองคนเดียว แต่เป็นคำถามที่แพทย์ประจำตัวควรตอบ และควรทำตามคำแนะนำนั้น ถ้าไม่ไว้ใจก็ควรหาแพทย์คนอื่น
การที่บอกว่าการเรียกการส่องกล้องลำไส้ใหญ่แบบ CNN ว่า “รุกรานร่างกาย” เป็นเรื่องไร้ความรับผิดชอบนั้นน่าขำมาก ยากจะจินตนาการอะไรที่รุกรานร่างกายมากไปกว่าการสอดท่อโลหะที่มีไฟและกล้องติดอยู่เข้าไปทางทวารหนัก และโดยส่วนตัวก็รู้สึกไม่สบายใจอย่างชัดเจน
ถึงอย่างนั้นก็ยังไม่ไม่สบายเท่า มะเร็งลำไส้ใหญ่ ดังนั้นถ้าจำเป็นจริง ๆ ก็ไม่ควรกลัวจนหลีกเลี่ยง มันไม่ได้แย่อย่างที่คิด
ขั้นตอนเตรียมตัวก็ไม่ได้เลวร้ายมากนัก แต่ก็เห็นด้วยว่ายากกว่าตัวการตรวจเองมาก
การส่องกล้องลำไส้ใหญ่และการส่องกล้องกระเพาะอาหารเป็น การตรวจภายในร่างกาย และอาจมีความเสี่ยงได้ แต่ไม่ได้แปลว่ามันเป็นการรุกรานร่างกายโดยอัตโนมัติ ด้วยเหตุนี้จึงมักใช้คำประนีประนอมว่า “รุกรานน้อยที่สุด” และภายหลังก็มีแง่มุมที่ถูกนำไปใช้แบบเร้าอารมณ์
ตื่นมาก็เสร็จแล้ว แต่ ขั้นตอนล้างลำไส้ ค่อนข้างหนัก
David B. Black โต้แย้งใน In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...) ว่าการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ให้ผลเสียสุทธิ
หลักฐานคือการเปรียบเทียบระหว่าง “ผลลัพธ์เกี่ยวกับอันตรายที่มีความเชื่อมั่นสูงจากผู้ป่วยหลายล้านคน[1] กับประโยชน์ที่แทบจะเหมือนกันแต่มีความเชื่อมั่นต่ำจากการศึกษา NordiCC”
[1] “เลือดออกมาก 14.6 ครั้งต่อการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ 10,000 ครั้ง (95% CI, 9.4-19.9; 20 การศึกษา; n = 5,172,508), ลำไส้ทะลุ 3.1 ครั้ง (95% CI, 2.3-4.0; 26 การศึกษา; n = 5,272,600)”
เนื่องจากผู้คนมักไม่อ่านทั้งบทความ จึงขอยกส่วนท้ายที่ดูสำคัญต่อการถกเถียงนี้มาอ้าง
“สิ่งหนึ่งชัดเจนคือ การตรวจคัดกรอง ได้ผล ถ้าอยู่ในช่วงอายุที่เหมาะสมก็ไปตรวจเสีย ถ้าลำไส้มีปฏิกิริยาแปลก ๆ ก็ไปตรวจโดยไม่ต้องรอ วิธีที่ดีที่สุดและขนาดของประโยชน์ยังเป็นเรื่องถกเถียง แต่เรารู้ว่ามันช่วยได้ จะเลือกตรวจอุจจาระ, ถ้าทำได้ก็ตรวจ DNA แบบหลายเป้าหมาย, ส่องกล้องลำไส้ใหญ่, ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์, CT colonography แบบ ‘เสมือน’, หรือกล้องแบบกลืนเข้าไปก็ได้ มะเร็งลำไส้ใหญ่ที่พบตั้งแต่ระยะต้นมีโอกาสรักษาได้สูงในเชิงสถิติ และตอนนี้น่าจะดียิ่งขึ้นเพราะมีภูมิคุ้มกันบำบัดด้วย checkpoint inhibitor ด้วย แค่ไปทำเถอะ ลำไส้ของคุณจะขอบคุณคุณ”
ใจความคือ “อัตราการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 18% มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่การเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง 10% และการเสียชีวิตโดยรวมลดลง 1% ไม่มีนัยสำคัญ” ตัวเลขการลดลงนี้เป็นความเสี่ยงสัมพัทธ์เมื่อเทียบกับค่าพื้นฐานที่เล็กมาก
ต่อจากนั้นบทความพูดยาวว่าหมอระบบทางเดินอาหารในสหรัฐฯ ไม่เห็นด้วย ซึ่งเมื่อดูจากแหล่งที่มาก็ไม่น่าแปลกใจ ข้อโต้แย้งบางส่วนสมเหตุสมผล เช่น การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เป็นหนึ่งในการตรวจคัดกรองไม่กี่อย่างที่สามารถป้องกันโรคได้จริงโดยการตัดติ่งเนื้อออก แต่คำพูดอย่าง “งานวิจัยอื่น ๆ ประเมินประโยชน์ไว้มากกว่านี้” นั้นแทบจะเป็นเท็จ งานวิจัยเหล่านั้นมีคุณภาพต่ำ และงานวิจัยนี้ถูกนำมาถกเถียงก็เพราะมันมีคุณภาพดี
หมอระบบทางเดินอาหารในสหรัฐฯ ทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่กันมากแม้ไม่มีหลักฐานที่ดี นี่เป็น การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม ขนาดใหญ่ครั้งแรกในรอบหลายทศวรรษที่ตอบคำถามนี้ การตรวจคัดกรองแบบอื่นมีหลักฐานอ่อนกว่านี้ และไม่มีหลักฐานที่ดีสำหรับการทำตั้งแต่อายุน้อยแบบในสหรัฐฯ
โดยรวมแล้ว การทดลอง NORDICC ให้ภาพที่คลุมเครือมากเกี่ยวกับผลของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ในการป้องกันโรครุนแรงหรือการเสียชีวิต อย่างน้อยประโยชน์ก็น่าจะถูกกล่าวเกินจริงอย่างมาก การถกเถียงมาถึงขนาดนี้แล้วสรุปฟันธงว่า “ได้ผล” ทำให้รู้สึกเหมือนเป็นการดูหมิ่น การแพทย์เชิงประจักษ์
ถ้ามีอาการ นั่นไม่ใช่การตรวจคัดกรองแต่เป็นการตรวจวินิจฉัย ถ้ามีเลือดออกจากที่ไหนก็ตามก็ควรหาสาเหตุ ดังนั้นการวินิจฉัยจึงสำคัญ แต่การตรวจคัดกรองกับการตรวจวินิจฉัยมีวิธีประเมินที่แตกต่างกันมาก
ถ้ากังวลเรื่องการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ ก็ไม่ต้องกลัวเกินไป ผมไปทำมาเมื่อปีที่แล้ว และได้นอนหลับดีที่สุดในชีวิต
ยาเตรียมตัวที่ต้องดื่มเพื่อล้างลำไส้ตลอดสองวันนั้นเหนื่อยอยู่บ้าง แต่ถ้ามีบิเดต์ก็ไม่ใช่เรื่องใหญ่ ไปโรงพยาบาล เปลี่ยนเป็นเสื้อคลุม พยาบาลติดอุปกรณ์ที่หน้าอก พอเริ่มรู้สึกหนาวก็ห่มผ้าอุ่นให้ ใส่ IV แล้วเมื่อถูกย้ายไปห้องทำหัตถการก็หลับไป
พอตื่นขึ้นมากะทันหันก็เสร็จแล้ว รู้สึกสบายเหมือนได้งีบกลางวันที่ดีมาก จากนั้นให้ใครสักคนขับรถพากลับบ้านก็จบ สิ่งเดียวที่ไม่ค่อยดีคือช่วงเตรียมตัวแทบจะกินได้แค่ Powerade กับน้ำซุปไก่
ที่สหรัฐฯ ถึงขั้นใช้ยาสลบทั่วร่างกายกลับเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจมากกว่า
สหรัฐฯ ใช้การกดประสาทที่แรงกว่าประเทศอื่นมาก และ propofol ก็ไม่ใช่เรื่องหายาก ด้วยเหตุนี้การส่องกล้องลำไส้ใหญ่จึงมีด้านที่เสี่ยงเกินความจำเป็น
บทความนี้เป็นสรุปที่แสดงให้เห็นได้ดีว่าการทดลองทางคลินิกไม่ได้มีแค่ “ผลเป็นบวกหรือผลเป็นลบ” เท่านั้น
การทดลองทุกครั้งสร้างอคติในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งจากวิธีการออกแบบ และการทดลองที่ดีจะพยายามลดอคตินั้นให้เหลือน้อยที่สุด หรืออย่างน้อยก็จำกัดไว้กับปัจจัยที่ทราบกันว่าไม่ทำให้เกิดอคติ บทความนี้เจาะลึกความแตกต่างเล็ก ๆ ในการออกแบบการทดลอง และวิธีที่สิ่งเหล่านั้นอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ดี
ดังนั้น สงครามอ้างอิงงานวิจัย ที่เห็นกันใน HN จึงไม่ค่อยมีความหมาย การหางานวิจัยสักชิ้นที่สนับสนุนจุดยืนของตัวเองนั้นทำได้ง่าย แต่คุณภาพของการทดลองนั้นแตกต่างกันไป เบื้องหลังการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ มักมีการถกเถียง โต้แย้ง แล้วถกเถียงกันอีกเกี่ยวกับผลลัพธ์ และบ่อยครั้งต้องผ่านไปหลายเดือนแพทย์จึงจะเห็นพ้องกันในข้อสรุปหลัก บางครั้งอาจใช้เวลาหลายปี
มันให้ความรู้สึกคล้ายกับ อคติจากการตอบแบบสำรวจ ที่เกิดขึ้นเมื่อแบบสำรวจถูกจำกัดอยู่เฉพาะ “คนที่ยอมตอบแบบสำรวจ”
เท่าที่ผมรู้ ประเทศนอกสหรัฐฯ ที่แนะนำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่คือสวิตเซอร์แลนด์ เยอรมนี และออสเตรีย: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...
พอผมบอกว่าไม่ต้องการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เพราะโรคซีลิแอก ก็ถูกปฏิเสธการรักษาอย่างโจ่งแจ้งเลย การแพทย์ภาคปฏิบัติของเยอรมนีให้ความรู้สึกเหมือนติดอยู่ในยุค 90 เพราะทางตันระหว่างแพทย์ บริษัทยา และประกันสุขภาพ
ตอนแรกผมคิดว่าบทความที่ลิงก์ไว้นั้นพูดถึงงานวิจัยยุโรปเมื่อ 10 ปีก่อน แต่ดูเหมือนผมจะมองผิดไปเอง เมื่อก่อนความแตกต่างระหว่างแนวทางของสหรัฐฯ กับยุโรปอาจเคยมากกว่านี้
ลุงของผมเคยเข้ารับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ แล้วหัวตรวจเจาะทะลุลำไส้ใหญ่จนเกิด เลือดออกภายใน เกือบเสียชีวิต ตอนนั้นทำภายใต้การดมยาสลบ และลุงคิดว่านั่นอาจเป็นสาเหตุหลักของอุบัติเหตุ