เหตุผลที่คุณไม่เคยประสบอุบัติเหตุเครื่องบินตก
(asteriskmag.com)- ความปลอดภัยด้านการบินพัฒนามาโดยเน้นกำจัด เงื่อนไขที่ทำให้ความผิดพลาดแบบเดียวกันเกิดขึ้นได้ มากกว่าการลงโทษคนคนหนึ่งหลังเกิดอุบัติเหตุ และเหตุชนกันของ USAir 1493 ที่ LAX ในปี 1991 แสดงให้เห็นเหตุผลนั้น
- USAir 1493 กำลังลงจอดบนรันเวย์ 24L ที่ LAX แล้วชนกับ SkyWest 5569 ซึ่งกำลังรออนุญาตให้ขึ้นบินอยู่ และมีผู้เสียชีวิตในท้ายที่สุด 35 คน
- Robin Lee Wascher เจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ ออกคำอนุญาตให้ลงจอดทั้งที่ลืมไปว่า SkyWest 5569 ยังอยู่บนรันเวย์ แต่ NTSB มองว่านี่ไม่ใช่การกระทำผิดเฉพาะบุคคล หากเป็นปัญหาเชิงระบบจากหลายปัจจัยซ้อนกัน ได้แก่ เรดาร์ภาคพื้นดินขัดข้อง ทัศนวิสัยถูกบดบัง โครงสร้างการส่งต่อข้อมูล และธรรมเนียมการให้เครื่องบินรอบนรันเวย์ตอนกลางคืน
- หลัง Annex 13 ของ Chicago Convention การสอบสวนอุบัติเหตุการบินมีเป้าหมายหลักเพื่อป้องกันอุบัติเหตุในอนาคต และต้องทำให้ผู้เกี่ยวข้องให้ปากคำได้โดยไม่กลัวการลงโทษ จึงจะหาสาเหตุที่แท้จริงได้
- just culture และการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์แบบไม่กล่าวโทษทำให้ผู้คนไม่ปกปิดข้อผิดพลาด และนำไปสู่การปรับปรุงความปลอดภัยจริง เช่น หลังอุบัติเหตุที่ LAX การชนบนรันเวย์ถึงขั้นเสียชีวิตในสนามบินสหรัฐฯ ที่มีหอควบคุมก็หายไป
คำถามที่อุบัติเหตุ LAX ปี 1991 ทิ้งไว้
- วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 1991 เที่ยวบิน USAir flight 1493 เดินทางจาก Columbus, Ohio ไปยัง Los Angeles International Airport ในเที่ยวบินธรรมดา ก่อนลงจอดบน รันเวย์ 24L
- อากาศแจ่มใส Boeing 737 ไม่มีความบกพร่องทางกล และขั้นตอนการเข้าทำการลงจอดก็ไม่มีปัญหาพิเศษใดๆ
- ทันทีหลังลงจอด 737 ชนท้ายเครื่องบินโดยสารขนาดเล็ก SkyWest flight 5569 ที่อยู่บนรันเวย์
- SkyWest 5569 เป็นเครื่องบินเทอร์โบพร็อปสองเครื่องยนต์ Fairchild Metroliner ขนาด 19 ที่นั่ง มุ่งหน้าไป Palmdale
- เครื่องบินทั้งสองลำไถลออกจากรันเวย์ไปด้วยกัน แล้วพุ่งชนอาคารสถานีดับเพลิงเก่าของสนามบินด้วยความเร็วระดับทางหลวง
- ยอดผู้เสียชีวิตสุดท้ายคือ 35 คน
- ผู้โดยสารและลูกเรือทั้ง 12 คนบนเครื่องโดยสารขนาดเล็ก รวมถึง Colin Shaw กัปตันของ USAir เสียชีวิตทันที
- ควันและไฟลุกลามในห้องโดยสารของ USAir และผู้โดยสารบางส่วนหนีออกมาไม่ได้
- ผู้โดยสาร 2 คนที่ถูกไฟไหม้รุนแรงเสียชีวิตภายหลังที่โรงพยาบาล
ความผิดพลาดของ Robin Wascher และการจัดการหลังเหตุการณ์
- Robin Lee Wascher ซึ่งเป็น local controller ของหอควบคุม LAX ในเวลานั้น ถูกนำออกจากหน้าที่หลังเกิดอุบัติเหตุตามขั้นตอนมาตรฐาน
- Wascher ตระหนักว่าเธอได้สั่งให้ SkyWest 5569 “taxi into position and hold” แต่จำไม่ได้ว่าเคยออกคำอนุญาตให้ขึ้นบิน
- ต่อมาเธอกลับไปที่หอควบคุมและบอกหัวหน้าว่าเธอคิดว่าเครื่องบินที่ USAir ชนคือ SkyWest 5569
- เธอไม่ได้ถูกลงโทษในรูปแบบใดเลย
- เพื่อนร่วมงานพาเธอไปที่โรงแรมเพื่อกันไม่ให้สื่อเข้าถึง
- หลายเดือนต่อมา เธอให้การในชั้นไต่สวนของ NTSB ถึงลำดับเหตุการณ์เท่าที่จำได้
- เธอมีโอกาสกลับไปทำงานที่หอควบคุม แต่เธอปฏิเสธเอง
- ไม่มีใครถูกฟ้องคดีอาญา
- ในอุตสาหกรรมการบิน มองว่าการจัดการ ความผิดพลาดโดยสุจริต แบบนี้ด้วยการสอบสวนหาสาเหตุ มากกว่าการลงโทษ เป็นประโยชน์ต่อความปลอดภัยมากกว่า
หลักการไม่กล่าวโทษในการสอบสวนอุบัติเหตุการบิน
- หลังภัยพิบัติ ผู้คนมักอยากให้มีใครสักคนรับผิด แต่ไม่ใช่ทุกอุบัติเหตุจะมีผู้กระทำโดยเจตนาร้ายหรือความประมาทอย่างชัดแจ้ง
- แวดวงการบินได้ทำให้แนวปฏิบัติที่ใกล้เคียงกับ blameless postmortem เป็นทางการมานานแล้ว
- ในเหตุการณ์ปี 1956 ที่เครื่องบินโดยสารสองลำชนกันเหนือ Grand Canyon, Bureau of Aviation Safety ของ Civil Aeronautics Board ในเวลานั้นสรุปว่า ลูกเรือทั้งสองฝ่ายน่าจะเห็นกันและกันช้าเกินไป จึงไม่ใช่ความผิดของใคร
- สาเหตุของอุบัติเหตุอยู่ที่การไม่มีวิธีเชิงรุกในการป้องกันการชนกันกลางอากาศ
- ในปี 1951 ผู้เชี่ยวชาญการบินทั่วโลกจัดทำ Annex 13 ของ Chicago Convention on International Civil Aviation เพื่อทำให้วิธีสอบสวนอุบัติเหตุการบินเป็นมาตรฐาน
- หัวใจของ Annex 13 คือเป้าหมายหลักของการสอบสวนอุบัติเหตุการบินคือ การป้องกันอุบัติเหตุในอนาคต
- เป็นการเลือกให้การป้องกันมาก่อนการไล่หาความรับผิดทางกฎหมาย
- การสอบสวนแบบตำรวจที่เอาผิดนักบินที่เสียชีวิตไปแล้วไม่ช่วยลดโอกาสเกิดอุบัติเหตุในอนาคต
- NTSB ก็มีหลักการเช่นกันว่าไม่มองการสอบสวนอุบัติเหตุและเหตุการณ์เป็นกระบวนการตัดสินสิทธิหรือความรับผิด และไม่จัดสรรความผิดหรือคำตำหนิ
ปัญหาเชิงระบบที่เผยให้เห็นที่ LAX
- NTSB ไม่ได้ดูแค่ช่วงเวลาที่ Wascher อนุญาตให้เครื่องบินสองลำใช้รันเวย์เดียวกัน แต่สอบสวนว่าทำไมความผิดพลาดเช่นนั้นจึงเกิดขึ้นได้
- LAX มี เรดาร์ภาคพื้นดิน สำหรับระบุตำแหน่งเครื่องบินบนพื้นผิวสนามบิน แต่เนื่องจากเป็นอุปกรณ์สั่งทำพิเศษ จึงหาอะไหล่ยากและมักใช้งานไม่ได้
- ในวันเกิดเหตุ หน้าจอเรดาร์ภาคพื้นดินที่ตำแหน่งของ Wascher ไม่ทำงาน
- Intersection 45 ที่ SkyWest 5569 อยู่ มองเห็นจากหอควบคุมได้ยากเพราะถูกแสงไฟของอาคารผู้โดยสารที่สร้างใหม่บดบัง
- หลังจาก Wascher อนุญาตให้ USAir ลงจอด เธอมัวค้นหาข้อมูลของเครื่องบินอีกลำ จึงไม่ทันสังเกตความผิดพลาดของตัวเอง
- ข้อมูลนั้นควรถูกส่งต่อโดยเจ้าหน้าที่ควบคุมอีกคน แต่ไม่ได้ถูกส่งมา
- ด้วยลำดับชั้นการส่งต่อข้อมูลของสถานที่นั้น งานแก้ไขข้อมูลที่หายไปจึงตกมาอยู่กับ Wascher ทั้งที่เธอมีหน้าที่ด้านความปลอดภัยที่สำคัญกว่า
- การให้เครื่องบินรอบนรันเวย์ในเวลากลางคืนหรือช่วงทัศนวิสัยต่ำเป็นเรื่องอันตราย แต่ในเวลานั้นยังถูกกฎหมายและทำกันทั่วไป
- แม้จะมีระบบเตือนการชนกันกลางอากาศ แต่ไม่สามารถเตือนเจ้าหน้าที่ควบคุมเกี่ยวกับ การชนกันของการจราจรภาคพื้นดิน ได้
- ตามขั้นตอนของ SkyWest ไฟส่วนใหญ่ของเครื่องบินจะถูกเปิดหลังได้รับอนุญาตให้ขึ้นบินแล้วเท่านั้น
- SkyWest 5569 ยังไม่ได้รับอนุญาตให้ขึ้นบิน ไฟส่วนใหญ่จึงดับอยู่
- แทบเป็นไปไม่ได้ที่นักบิน USAir จะมองเห็นเครื่องลำนั้น
การปรับปรุงที่เกิดจากการกำจัดสาเหตุ แทนการลงโทษ
- ความผิดพลาดของ Wascher เป็นเพียงหนึ่งในหลายปัจจัย และใกล้เคียงกับแรงสะกิดเล็กๆ ที่ทำให้ บ้านไพ่ ล้ม มากกว่าแผ่นดินไหวที่ทำลายโครงสร้างแข็งแรง
- การสอบสวนอุบัติเหตุ LAX นำไปสู่การปรับปรุงความปลอดภัยจริง
- สนามบินจำนวนมากขึ้นติดตั้งเรดาร์ภาคพื้นดินที่น่าเชื่อถือกว่าเดิม
- เกิดเทคโนโลยีเตือนการชนภาคพื้นดินอัตโนมัติ
- การให้เครื่องบินรอบนรันเวย์ในสถานการณ์ทัศนวิสัยต่ำถูกห้ามทั่วสหรัฐฯ
- หากการสอบสวนหยุดอยู่ที่ “ใครผิด” การปรับปรุงเหล่านี้คงไม่เกิดขึ้น
- just culture คือวัฒนธรรมองค์กรที่สอบสวนรากเหง้าของความผิดพลาดของมนุษย์ เพื่อให้การปฏิบัติงานมีความปลอดภัยสูง
- สิ่งสำคัญไม่ใช่ใครทำผิดพลาด แต่คือทำไมความผิดพลาดจึงเกิดขึ้น
- หากพนักงานกลัวการตอบโต้ พวกเขาจะปกปิดความผิดพลาด และองค์กรจะไม่รู้จุดเปราะบางของตัวเอง
- แม้เป็นความผิดพลาดที่ทำให้มีผู้เสียชีวิต หากผู้เกี่ยวข้องกำลังกระทำโดยเจตนาดีแต่เกิดข้อผิดพลาด ก็ใช้หลักการว่าไม่ควรลงโทษต่างกันเพียงเพราะผลลัพธ์รุนแรงกว่า
โครงสร้างทางกฎหมายที่ทำให้ให้การตามความจริงได้
- NTSB ไม่มีอำนาจบังคับใช้กฎหมาย และผลการสอบสวนของ NTSB ไม่สามารถใช้เป็นหลักฐานความรับผิดทางกฎหมายได้
- หลักประกันเช่นนี้เป็นเงื่อนไขที่ทำให้นักบินและเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศให้ คำให้การตามความจริง ในการสอบสวนอุบัติเหตุ
- หาก Wascher ถูกฟ้องอาญา ทนายความฝ่ายจำเลยก็ต้องสร้างแนวทางต่อสู้คดี และการสอบสวนคงพร่ามัวตั้งแต่ต้น
- เหตุการณ์ “Gimli Glider” ของ Air Canada Boeing 767 ในปี 1983 แสดงให้เห็นว่าภัยคุกคามจากการลงโทษอาจทำให้การสอบสวนพร่ามัวได้
- เครื่องบินลำนั้นน้ำมันหมดและลงจอดบนสนามแข่งแดร็กใน Manitoba
- กัปตันนำเครื่องขึ้นบินโดยไม่มีมาตรวัดเชื้อเพลิงที่ใช้งานได้ ซึ่งขัดกับข้อกำหนดความสมควรเดินอากาศที่ต้องมีมาตรวัดเชื้อเพลิงใช้งานได้อย่างน้อย 1 ตัว
- การสอบสวนของแคนาดาในเวลานั้นดำเนินการโดยคณะกรรมการสอบสวนที่มีผู้พิพากษาเป็นผู้นำ และมีอำนาจแนะนำให้ฟ้องคดีอาญาผู้เกี่ยวข้อง
- กัปตันกล่าวว่า Maintenance Central อนุญาตให้บินในสภาพนั้น แต่คนอื่นๆ ที่อยู่หน้างานปฏิเสธเรื่องนี้
- Maintenance Central ก็ไม่มีอำนาจให้อนุญาตเช่นนั้นด้วย
- ภัยคุกคามจากการลงโทษทำให้เกิดความเป็นไปได้ว่ากัปตันไม่ได้บอกเหตุผลจริงอย่างตรงไปตรงมา และจึงไม่สามารถสรุปได้ว่าทำไมจึงนำเครื่องขึ้นบินโดยไม่มีมาตรวัดเชื้อเพลิง
สถิติความปลอดภัยและบทสรุป
- สหรัฐฯ ถูกประเมินว่าสร้างอุตสาหกรรมการบินที่ปลอดภัยที่สุดในโลกผ่าน การวิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา ซึ่งตั้งอยู่บนความโปร่งใส ความยุติธรรม และพันธสัญญาต่อความจริง
- ตลอด 33 ปีหลังอุบัติเหตุ LAX ไม่มีการชนบนรันเวย์ถึงขั้นเสียชีวิตอีกเลยในสนามบินสหรัฐฯ ที่มีหอควบคุม
- อุบัติเหตุการบินทั่วโลกลดลงจนแทบหายไป แม้ปริมาณการจราจรทางอากาศจะเพิ่มขึ้นทุกปี
- ในปี 1972 ผู้โดยสารทางอากาศทั่วโลกประมาณ 1 ใน 200,000 คน ไปไม่ถึงปลายทางอย่างมีชีวิต
- ในปี 2022 ตัวเลขนี้ลดลงเหลือ 1 ใน 17 ล้านคน
- ในสหรัฐฯ สายการบินโดยสารประจำไม่ได้มีอุบัติเหตุตกถึงขั้นเสียชีวิตมาเป็นเวลา 15 ปี
- สาเหตุของอุบัติเหตุที่ Los Angeles ไม่ใช่แค่ข้อเท็จจริงที่ Robin Wascher ลืมเครื่องบินลำหนึ่ง แต่คือ ระบบที่โหดร้าย ซึ่งความปลอดภัยจะคงอยู่ได้ก็ต่อเมื่อคนคนหนึ่งต้องทำงานอย่างสม่ำเสมอเหนือมนุษย์
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
หนึ่งในกฎหมายสำคัญที่ช่วยยกระดับความปลอดภัยในการทำงานในสหราชอาณาจักรคือ Health and Safety at Work Act 1974 ซึ่งกำหนดให้องค์กรมีหน้าที่ต้องดูแลสวัสดิภาพของพนักงาน
หนึ่งในหลักการของกฎหมายนี้คือการให้ความสำคัญกับ เหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุ อย่างจริงจัง ในการอบรมที่เคยได้ยิน วิศวกรด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัยคนหนึ่งบอกว่าเหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุนั้นเหมือน “ของขวัญจากสวรรค์” เพราะแม้จะยังไม่มีใครบาดเจ็บ แต่มันแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าสิ่งใดอาจผิดพลาดและผิดพลาดได้อย่างไร จึงเปิดโอกาสให้องค์กรปรับปรุงกระบวนการได้
เมื่อเกิดอุบัติเหตุในที่ทำงานจริง Health and Safety Executive จะบังคับใช้กฎหมายกับองค์กรขนาดใหญ่ และโดยเฉพาะในกรณีอุบัติเหตุที่ป้องกันได้ซึ่งก่อนหน้านี้มีหลักฐานของเหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุอยู่แล้ว ก็อาจถูกปรับเป็นเงินจำนวนมหาศาล
อุบัติเหตุคือการที่ระบบอยู่ใน สภาวะอันตราย และมีเงื่อนไขแวดล้อมที่ไม่เอื้อรวมกันจนเปลี่ยนความเสี่ยงนั้นให้กลายเป็นอุบัติเหตุจริง
ส่วนเหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุคือกรณีที่ระบบยังอยู่ในสภาวะอันตราย แต่เงื่อนไขแวดล้อมดันเอื้อโดยบังเอิญจึงไม่เกิดอุบัติเหตุ เงื่อนไขแวดล้อมเป็นสิ่งที่ควบคุมไม่ได้ และสิ่งที่ทำได้มีเพียงอย่าปล่อยให้ระบบอยู่ในสภาวะอันตรายตั้งแต่แรก
เพราะฉะนั้น แค่เหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุก็ให้ข้อมูลเพียงพอสำหรับการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์อย่างเหมาะสมแล้ว และเงื่อนไขแวดล้อมนั้นแทบเป็นเรื่องรอง
เหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุนี่เหมือนของขวัญจากสวรรค์จริง ๆ ผมเคยมีส่วนร่วมในการสอบสวนหลังเหตุของกรณีเฉียดอุบัติเหตุที่ถ้าต่างไปเพียงนิดเดียวคงออกมาแบบนี้: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
ตามตรรกะนี้ เหตุการณ์ Boeing 737 ล่าสุดก็ควรถูกมองว่าเป็นของขวัญจากสวรรค์ด้วย ซึ่งจริง ๆ แล้วผมคิดว่านั่นเป็นมุมมองที่ดี แต่ตอนนี้ยังไม่รู้ว่าของขวัญชิ้นนี้จะถูกปล่อยให้สูญเปล่าหรือไม่
เมื่อเห็นข่าวข้อมูลรั่วไหลเกิดขึ้นไม่หยุด ก็อดคิดไม่ได้ว่าเราน่าจะมีกฎหมายลักษณะคล้ายกันเพื่อทำให้บริษัทต้องรับผิดชอบต่อ การจัดการข้อมูลส่วนบุคคลอย่างปลอดภัย
ผมเคยติดดูวิดีโอของ US Chemical Safety Board บน YouTube มาก เพราะพวกเขาอธิบายเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่นำไปสู่อุบัติเหตุในอุตสาหกรรมได้ละเอียดมาก
รูปแบบที่เห็นซ้ำ ๆ คือมีสัญญาณเตือนหรือเหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุเกิดขึ้น แต่ผู้รับผิดชอบกลับเพิกเฉยเพราะยังไม่มีความเสียหายใหญ่โต แล้วอีกไม่กี่วันหรือไม่กี่เดือนต่อมา ระบบนั้นก็พังลงในแบบที่คาดเดาได้อย่างสมบูรณ์และเกิดโศกนาฏกรรมขึ้น
ตัวอย่างที่ดีคือเหตุการณ์ก๊าซฟอสจีนรั่วไหลจนมีผู้เสียชีวิตที่โรงงานเคมีของ DuPont1
บทความนี้เขียนโดย Kyra Dempsey หรือ Admiral Cloudberg ซึ่งเขียนบทความสืบสวนอุบัติเหตุทางการบินเชิงลึกแบบยาวต่อเนื่องบน Medium มานานแล้ว: https://admiralcloudberg.medium.com/
บทความบน Medium เกี่ยวกับเหตุเครื่องบินชนกันบนรันเวย์ที่ LAX อยู่ที่นี่: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
มันยังมีรายละเอียดเพิ่มเติมที่อาจทำให้ประเด็นหลักที่บทความใน Asterisk ต้องการสื่อดูพร่าไปด้วย เช่นข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศซึ่งทำความผิดพลาดร้ายแรงนั้นเป็นคนที่ถูกจ้างเข้ามาหลังจาก Ronald Reagan ปลดเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ 11,345 คนในปี 1981 และสั่งห้ามรับกลับเข้าทำงาน: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
ราวปี 1986~87 ตำแหน่งงานผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศก็น่าจะถูกเติมเต็มด้วยบุคลากรที่ผ่านการฝึกมาแล้วอย่างเพียงพอ จึงยากจะบอกว่าทั้งสองเรื่องเกี่ยวข้องกัน การดึงเรื่อง PATCO เข้ามาในประเด็นอุบัติเหตุปี 1991 มีแต่จะผลักวาระทางการเมืองและไม่ได้ช่วยให้การอภิปรายดีขึ้น
ถ้าอยากเจาะคำค้นให้แคบลง คำว่า ‘possible pilot deviation’ หรือ ‘number to call’ จะได้คลิปที่น่าสนใจและสมจริงเป็นพิเศษ ผมไม่ใช่นักบิน ไม่ใช่คนชอบดูเครื่องบิน และก็ไม่ได้สนใจเรื่องการบินเป็นพิเศษ แต่พอลองตกลงไปในโพรงกระต่ายนี้สองสามครั้งก็พบว่าสนุกมาก
ถึงขั้นคิดเลยว่าถ้ามีตัวเลือก ‘ฟังการสื่อสารระหว่างนักบิน/หอบังคับการบิน’ ในระบบความบันเทิงบนเครื่องก็คงดี
ดูเหมือนเธอจะไม่ได้มีพื้นฐานด้านการบิน แต่ก็ทำให้อยากรู้ว่าเธอเขียนเรื่องอุบัติเหตุทางการบินได้ดีขนาดนี้ได้อย่างไร
เป็นบทความที่ดีมาก เห็นด้วยอย่างยิ่งกับ วัฒนธรรมความปลอดภัย ของการบินพาณิชย์และความทุ่มเทในการสืบสวนหาสาเหตุรากเหง้าแล้วแก้ไขมัน
ทีนี้เราจะเอามาตรฐานแบบเดียวกันนี้ไปใช้กับอุบัติเหตุทางรถยนต์ไม่ได้หรือ? ความผิดพลาดของมนุษย์แบบเดิมและโครงสร้างพื้นฐานที่แย่ยังคงเกิดซ้ำอยู่เรื่อย ๆ และปัญหาก็ยิ่งแย่ลงเมื่อ SUV และการขับรถแบบวอกแวกเพิ่มมากขึ้น
มีชุมชนที่คอยเตือนถึงพิษภัยอันแนบเนียนของวัฒนธรรมรถยนต์อยู่ที่ https://www.reddit.com/r/fuckcars/ หากรู้สึกว่า FuckCars รุนแรงเกินไป ก็ยังมีช่องสาย urbanism ที่นุ่มนวลกว่าน่าดูเช่นกัน: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
ความไม่สอดคล้องทางความคิด รอบประเด็นนี้น่าทึ่งมาก
ผู้คนพร้อมจะสั่งระงับการบินของ 737MAX ทั้งหมดเพียงเพราะมีคนจำนวนหนึ่งได้เผชิญกับท้องฟ้าเปิดโล่งอย่างน่าสะพรึงกลัว แต่บนถนนในสหรัฐฯ มีคนตายปีละ 44,000 คน และตัวเลขก็กำลังเพิ่มขึ้น กลับแทบไม่มีใครใส่ใจ
สำหรับคนส่วนใหญ่ในหลายช่วงอายุ การตายจากรถยนต์คือสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ในสหรัฐฯ โอกาสที่จะเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ตลอดชีวิตคือ 1 ใน 107 แม้แต่มาตรการที่เรียบง่ายและสมเหตุสมผลเพื่อลดตัวเลขบ้าคลั่งนี้ ก็ยังถูกมองว่าเป็นการละเมิดเสรีภาพแบบเผด็จการ ตัวอย่างเช่นมาตรการติดตั้งตัวจำกัดความเร็วที่กำลังดำเนินอยู่ใน California ตอนนี้
อุตสาหกรรมรถยนต์ วัฒนธรรมรถยนต์ และกรอบความคิดที่ยึดรถยนต์เป็นศูนย์กลางในสหรัฐฯ และอีกหลายพื้นที่ของโลกนั้นหลุดการควบคุมไปอย่างสิ้นเชิง
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
เพิ่งรู้ว่าจำนวนผู้เสียชีวิตจากรถยนต์ลดลงเรื่อยมาจนถึงปี 2019 แล้วหลังจากนั้นก็พลิกกลับมาแย่ลง
ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมามีอะไรเกิดขึ้นกันแน่? ฟีเจอร์ด้านความปลอดภัยของตัวรถเองก็ดีขึ้น เช่น ระบบเบรกฉุกเฉิน แอลกอฮอล์อาจเป็นปัจจัยหนึ่ง แต่ทำไมต้องเป็น 5 ปีหลังนี้พอดี? รถยนต์ก็ใหญ่ขึ้นมานานพอสมควรแล้ว การทำงานจากบ้านก็น่าจะลดเวลาการเดินทางไปทำงานลง ประเทศอื่น ๆ ดูเหมือนจะยังมีแนวโน้มลดลง
ความต่างระหว่างรถยนต์กับเครื่องบินให้ความรู้สึกประมาณนี้
เครื่องบิน: บางครั้งเกิดจากความผิดพลาดของนักบิน แต่บ่อยครั้งเกิดจากปัญหาเครื่องจักรหรือการบำรุงรักษา แทบไม่เคยเป็นเพราะนักบินขับแบบห่าม ๆ
รถยนต์: บางครั้งเกิดจากความผิดพลาดหรือความไม่ชำนาญของคนขับ บางครั้งเกิดจากปัญหาเครื่องจักรหรือการบำรุงรักษา แต่เกือบตลอดเวลาเป็นเพราะคนขับขับได้ห่วยมาก
ใน r/fuckcars มีสมาชิกที่ปล่อยลมหรือกรีดยางรถที่พวกเขาตัดสินว่า “ใหญ่เกินไป” แบบนั้นก็สนับสนุนด้วยหรือ?
หลังจาก notjustbikes ดังขึ้น เขาก็เลิกถ่อมตัวแล้วหันไปเทศนาแต่กับคนที่เห็นด้วยอยู่แล้ว พร้อมทั้งเรียกคนที่ไม่เห็นด้วยว่าเป็นพวกโง่เหยียดเชื้อชาติ
เมื่อก่อนฉันยังแนะนำวิดีโอของเขาให้คนที่ยังต้องการการโน้มน้าวได้โดยไม่ต้องดูเอง แต่ตอนนี้ทำแบบนั้นยากแล้ว พอฉันเขียนแบบนี้ไว้ในคอมเมนต์ เขาก็มาตอบเองด้วยการดูถูกว่าฉันเพิ่งเจอช่องนี้แล้วรับความจริงไม่ได้
“จะพูดให้ถึงบทสรุปเลยก็คือ Wascher ไม่ได้รับโทษไม่ว่าทางใดก็ตาม”
ผู้เขียนที่ไม่บังคับให้ผู้อ่านต้องลากไปอ่านถึงท้ายบทความเพื่อรู้ตอนจบของเรื่อง สมควรได้รับคำชื่นชม
คำตอบน่าจะเป็น วัฒนธรรมหรือกระบวนการแบบไม่กล่าวโทษ ที่ช่วยคงการไหลของข้อมูลและทำให้เกิดการปรับปรุงได้ เพียงแต่คำว่า “ไม่กล่าวโทษ” ใช้ไม่ได้ผลในโลกบริษัท
ทำให้นึกถึงตอนที่มีคนใน GitLab เผลอลบหลายรีโพซิทอรีแบบกู้คืนไม่ได้
GitLab รับมือกับเหตุการณ์นั้นรวมถึงความอับอายต่อสาธารณะทั้งหมดได้อย่างยอดเยี่ยม พวกเขาโทษตัวเองที่ไม่มีมาตรการรับมือเหตุฉุกเฉินที่เหมาะสม มากกว่าจะโทษตัวบุคคล เป็นเรื่องที่คุ้มค่าแก่การไปหาอ่าน
เมื่อราว 10 ปีก่อน ทีมของฉันก็เคยมีเรื่องคล้ายกัน วิศวกรคนหนึ่งลบ ฐานข้อมูลโปรดักชัน และโชคดีที่กู้กลับมาได้
การวิเคราะห์หลังเหตุการณ์มุ่งไปที่คำถามว่า “เราปล่อยให้เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร” เท่าที่จำได้ คนคนนั้นยังอยู่กับบริษัทต่ออีก 8 ปี และพวกเราก็แก้ปัญหาเชิงระบบด้วย
หลังจากได้อ่านการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์แบบไม่กล่าวโทษในวงการแพทย์ ฉันก็บอกทีมแบบนี้เสมอว่า ถ้าหลังมีคนตายแล้วแพทย์ยังทำ postmortem แบบไม่กล่าวโทษได้ เราก็ทำได้เหมือนกัน
ยังนึกถึงกระทู้ Reddit0 ที่มีคนเผลอใช้ credential ที่มีสิทธิ์เขียนซึ่งอยู่ในเอกสาร onboarding แล้วลบ ฐานข้อมูลโปรดักชัน ทิ้งด้วย ผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ GitLab เองก็เข้ามาร่วมคุยในนั้น
เอกสารที่เกี่ยวข้อง: การวิเคราะห์แบบ CAST http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
เป็นแนวทางที่มุ่งเรียนรู้ให้ได้มากที่สุดจากทุกปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุ ครอบคลุมหลายวิธีรวมถึงการวิเคราะห์แบบไม่กล่าวโทษ และมองว่าแต่ละปัจจัยไม่ได้มี “สาเหตุ” เดียว แต่เป็นเครือข่ายของปัจจัยต่าง ๆ ที่มีปฏิสัมพันธ์กัน
ถ้าจะหยอกกับชื่อเรื่องหน่อย คุณคงไม่เคย “ประสบ” เหตุเครื่องบินตกหรอก ถ้าเคย คุณก็คงไม่ได้มาอ่านข้อความนี้ :)
ถ้าใครอยากรู้อยากเห็นมากพอจนเลื่อนมาอ่านถึงคอมเมนต์ส่วนนี้ ก็ควรหาเวลาอ่าน คู่มือ CAST เลย
มันเปลี่ยนทั้งวิธีที่ฉันมองอุบัติเหตุ และวิธีที่ฉันมององค์กรกับโลกใบนี้ด้วย ควรเป็นหนังสือที่คนทุกคนซึ่งอยู่ในตำแหน่งรับผิดชอบต้องอ่าน
ฉันอยากเขียนรีวิวหรือสรุปลงบล็อกมานานแล้ว แต่เนื้อหาที่เป็นประโยชน์มันหนาแน่นเกินไปจนย่อให้สั้นกว่านี้ได้ยาก เลยยังไม่ได้เผยแพร่เสียที ดังนั้นถ้ามีส่วนที่ยังหยาบ ๆ ก็ขอให้มองข้ามไปก่อน ตอนที่ยอมแพ้ครั้งล่าสุด ร่างมันออกมาแบบนี้: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
ที่สวิตเซอร์แลนด์มีนักการเมืองสุดเหลือเชื่อคนหนึ่งที่รอดชีวิตมาจากทั้ง หิมะถล่ม (1993) และเครื่องบินตก1 (2001)
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
หากเป็นโลกสมมุติที่สายการบินมีความสามารถในการป้องกันอุบัติเหตุเครื่องบินตกแย่กว่านี้ อัตราการรอดชีวิตจากการตกก็คงต่ำกว่านี้ด้วย
กรณีที่เครื่องบินชนกันบนพื้นด้วยความเร็วต่ำมากอาจทำให้สถิติบิดเบือนได้บ้าง แต่ก็น่าจะพอเข้าใจกันว่าเมื่อพูดว่า “เครื่องบินตก” หมายถึงอะไร
ในความเป็นจริง อุบัติเหตุเครื่องบินตกราว 90% ยังสามารถรอดชีวิตได้ และผู้คนก็อ่านเรื่องอุบัติเหตุของตัวเองได้ด้วย
หมายความว่าเจอเครื่องบินตกแล้วจะต้องตายเสมออย่างนั้นหรือ? เห็นได้ชัดว่าไม่จริง
แม้จะตกอย่างรุนแรงจนระเบิด ก็ยังมีกรณีที่มีผู้รอดชีวิต
การทำ การวิเคราะห์สาเหตุราก ที่ดีนั้นน่าพอใจมาก ถ้าจะไปให้ถึง “คำตอบที่ถูกต้อง” วัฒนธรรมที่ไม่กล่าวโทษกันเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง
เวลาในบริษัทมีการทบทวนเหตุขัดข้องใหญ่หรือเหตุขัดข้องที่มีผลกระทบสูงโดยหลายทีม ช่วงที่ดีที่สุดคือช่วงที่ผู้เกี่ยวข้องช่วยกันขุดลงไปถึงสภาวะหลักและลำดับเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดเหตุขัดข้องนั้น โดยโฟกัสที่การกระทำและผลลัพธ์ ทั้งการกระทำที่เป็นศูนย์กลางของเหตุขัดข้อง การกระทำรอบข้าง และแม้แต่การกระทำที่ในตอนแรกดูเหมือนไม่เกี่ยวอะไรเลย
การจะไปถึงระดับนี้ได้ต้องมีความไว้วางใจต่อตนเอง ต่อเพื่อนร่วมงาน และต่อองค์กรสูงมาก
เมื่อผ่านกระบวนการนี้อย่างถูกต้องสักหลายครั้ง หลักการง่าย ๆ จะปรากฏขึ้นมา ถ้ากลไกใดพึ่งพาความสมบูรณ์แบบของมนุษย์ กลไกนั้นย่อมล้มเหลวในที่สุด จากนั้นการสนทนาก็แทบจะกลายเป็น “แล้วตอนนี้เราจะทำอะไร” เราต้องมีมาตรการป้องกันความไม่สมบูรณ์แบบของมนุษย์หรือไม่? ต้นทุนในการนำไปใช้เหมาะสมกับคุณค่าของสิ่งที่กำลังปกป้องหรือไม่? ในสถานการณ์นี้เรายอมรับความไม่สมบูรณ์แบบของมนุษย์ได้หรือไม่?
องค์กรที่สามารถถกเถียงกันได้ในระดับนี้จะมีข้อได้เปรียบอย่างชัดเจนในการลงมือทำ
เป็นบทความที่เขียนได้ดีมาก โดยเฉพาะตรงที่แสดงให้เห็นว่า การคิดระยะยาว ทรงพลังกว่าการคิดระยะสั้นอย่างไร และยังแสดงให้เห็นองค์กรที่ไม่ใช้ความหวังเป็นกลยุทธ์ด้วย
ผมคิดว่าการโฟกัสที่ “ไม่กล่าวโทษ” นั้นไม่ถูกนัก สิ่งที่สร้างผลลัพธ์ที่ดีกว่าคือ วัฒนธรรมแห่งความรับผิดชอบ และสิ่งนี้เริ่มจากผู้นำที่มีส่วนร่วมและรับผิดชอบจริง การกล่าวโทษในหลายแง่มุมคือด้านตรงข้ามของความรับผิดชอบ แต่ถึงจะมีวัฒนธรรมไม่กล่าวโทษ ก็ยังอาจไม่มีวัฒนธรรมแห่งความรับผิดชอบได้ วัฒนธรรมแห่งการกล่าวโทษคือวัฒนธรรมแห่งความไม่รับผิดชอบเสมอ
การไม่กล่าวโทษเกิดจากการที่ผู้นำเลือกจะรับผิดชอบต่อปัญหาอย่างจริงจัง นั่นคือการพูดว่า “ความรับผิดชอบต่อโศกนาฏกรรมนี้ไม่ได้อยู่ที่ปัจเจก แต่อยู่ที่องค์กรของเรา” และ “ไม่ใช่ผู้ควบคุมการบิน แต่เป็นความละเลยเชิงระบบของเราที่ทำให้เรื่องนี้เกิดขึ้น”
เหตุที่ Boeing ยังมีปัญหาอยู่ก็เพราะผู้นำของ Boeing ไม่ได้แสดงความรับผิดชอบ ผู้นำ Boeing ไม่ได้พูดว่า “ผมเป็นคนสร้างระบบแรงจูงใจและบทลงโทษที่ทำให้เกิดเครื่องบินที่ไม่ปลอดภัย” ดังนั้นปัญหาด้านความปลอดภัยจึงยังคงเกิดขึ้น
ความย้อนแย้งของภาวะผู้นำอยู่ที่ “ผู้นำต้องรับผิดชอบต่อพฤติกรรมขององค์กร แต่พฤติกรรมนั้นเกิดจากการตัดสินใจรายบุคคลของผู้ตาม”
เว้นแต่ว่าผู้ควบคุมการบินตั้งใจทำผิดพลาดอย่างมีสติ นั่นก็เป็นปัญหาชัดเจนที่ภาวะผู้นำต้องแก้ไข ภาวะผู้นำมีหน้าที่รับผิดชอบในการสร้างการเปลี่ยนแปลง และการกล่าวโทษคงจะขัดขวางการเปลี่ยนแปลงนั้น
Admiral Rickover นำวัฒนธรรมแห่งความรับผิดชอบลักษณะนี้มาสู่กองทัพเรือนิวเคลียร์ และองค์กรนั้นก็มีสถิติด้านความปลอดภัยที่ค่อนข้างดี บทความนี้คล้ายกับสิ่งที่ผมเคยอ่านเกี่ยวกับขนบวิศวกรรมของกองทัพเรือสหรัฐฯ มาก ต่อไปนี้คือบทความสั้น ๆ ที่เหมาะสำหรับทำความรู้จัก Admiral Rickover:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
ถ้าผู้เขียนยังไม่เคยอ่าน ผมมั่นใจว่าจะสนุกกับการอ่าน Admiral Rickover และปรัชญาของเขา
ถ้าใครชอบบทความนี้ ก็น่าจะอ่าน Extreme Ownership อย่างเพลิดเพลินเช่นกัน มันเป็นหนังสือที่ดีกว่าความรู้สึกที่ได้จากปกและคำโปรยย่อยมาก มาก มาก และนำไปใช้ได้กับงานทุกประเภทในซิลิคอนแวลลีย์
Rickover เป็นบุคคลที่น่าสนใจและคุ้มค่าแก่การอ่านโดยรวม “กฎ” ของเขามีหลายเวอร์ชัน และมีชุดหนึ่งอยู่ที่นี่:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
อีกชุดหนึ่งแปะไว้ด้านล่าง
มีสองประเด็นที่อยากเน้น เขาไม่ได้แค่สร้างองค์กรที่มีจิตสำนึกเรื่องความปลอดภัยสูงมากเท่านั้น แต่ยังสร้างองค์กรที่มีนวัตกรรมทางเทคนิคอย่างน่าทึ่ง ทั้งที่ต้องถือกำเนิดขึ้นท่ามกลางแรงต้านอย่างหนักจากกองทัพเรือสหรัฐฯ
ลองคิดดูว่าเขาไม่ได้เพียงพยายามสร้างเครื่องปฏิกรณ์ขนาดเล็กที่ไม่เคยมีใครสร้างมาก่อนเท่านั้น แต่ยังพยายามสร้างเครื่องปฏิกรณ์ที่สามารถบรรทุกขึ้นเรือดำน้ำได้ด้วย นี่ไม่ใช่เป้าหมายทางเทคนิคที่ง่ายเลย แถมยังต้องพยายามทำสิ่งนี้ให้สำเร็จท่ามกลางแรงต้านจากระดับสูงสุดขององค์กรที่เขาอุทิศชีวิตให้ ถึงขั้นมีความพยายามจะกำจัดเขาออกไปโดยสิ้นเชิง
เขาไม่ใช่คนที่สมบูรณ์แบบ แต่สิ่งที่เขาทำสำเร็จก็นับว่าสำคัญมาก โดยเฉพาะถ้าคุณทำงานด้านวิศวกรรมเครื่องกล ยิ่งควรหาอ่านเพิ่มเติม
กฎข้อที่สองของ Rickover:
Rule 1: มาตรฐานคุณภาพต้องสูงขึ้นเรื่อย ๆ ตามกาลเวลา และต้องสูงเกินกว่าระดับที่มาตรฐานขั้นต่ำใด ๆ กำหนดไว้อย่างมาก
Rule 2: คนที่ปฏิบัติงานกับระบบซับซ้อนต้องมีความสามารถสูงมาก
Rule 3: ผู้บังคับบัญชาต้องเผชิญหน้ากับข่าวร้ายเมื่อมันมาถึง และต้องยกระดับมันขึ้นไปให้สูงพอที่จะสามารถแก้ปัญหาได้
Rule 4: ต้องมีความเคารพอย่างเหมาะสมต่ออันตรายและความเสี่ยงในงานของตน
Rule 5: การฝึกอบรมต้องทำอย่างต่อเนื่องและเข้มงวด
Rule 6: ทุกหน้าที่ด้านการซ่อมบำรุง การควบคุมคุณภาพ และการสนับสนุนทางเทคนิค ต้องประสานสอดคล้องกัน
Rule 7: องค์กรและสมาชิกต้องมีทั้งความสามารถและความตั้งใจที่จะเรียนรู้จากความผิดพลาดในอดีต
เพิ่งมีการพิจารณาคดีในสวิตเซอร์แลนด์เมื่อเดือนนี้เอง โดยผู้ควบคุมการบินถูกฟ้องและตัดสินว่ามีความผิดจากการให้คำสั่งผิดพลาดแก่เครื่องบินทหาร จนทำให้ชนหน้าผา
คดีนี้ค่อนข้างน่าติดตามเพราะนัยที่ตามมาหลากหลาย ไม่ว่าจะตัดสินว่าผิดหรือไม่ผิด และก็มีการรายงานข่าวค่อนข้างมาก
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
นี่ไม่ใช่ศาลพลเรือน แต่เป็น ศาลทหาร แม้ว่าผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศทั้งฝั่งพลเรือนและทหารจะทำงานให้บริษัทเดียวกันคือ Skyguide ก็ตาม ในกรณีแบบนี้ขั้นตอนอาจแตกต่างกัน
มันเป็นคำที่พูดได้ง่าย แต่ตอนถูกปลุกตอนตี 3 ระหว่าง on-call เพราะความยุ่งเหยิงที่คนอื่นก่อไว้ ปฏิกิริยาแรกของผมไม่ใช่คำว่า “ไม่โทษใคร” แน่
ถึงอย่างนั้น การไปให้ถึงรากของปัญหา ให้ทุกคนที่เกี่ยวข้องช่วยกันหาทางแก้ และปรับปรุงคู่มือขั้นตอนการปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง ก็ชัดเจนว่าเป็นหนทางที่ดีที่สุด แน่นอนว่ามันเป็นการรับมือหลังเกิดเหตุ แต่แนวทางล่วงหน้าไม่สามารถทำอะไรพังได้อย่างสร้างสรรค์เท่ากับ production traffic
ผมคงไม่โทษใครเป็นการส่วนตัวกับเหตุขัดข้องแปลก ๆ หรือที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ แต่คำถามสำคัญคือ “ทำไมเรื่องแบบนั้นถึงเกิดขึ้น?”
ถึงอย่างนั้น คุณก็จะยังเป็นไอ้คนนั้นที่ทำให้ฐานข้อมูลล่มในวันคริสต์มาสตลอดไป อาจไม่มีทางเลือกก็ได้ แต่ก็ยังโดนด่าอยู่ดี
พวกเราทุกคนมีแผลเป็นแบบนี้
แล้วก็ต้องกลับมาถามอีกว่า ทำไมพวกเราทุกคนถึงมีแผลเป็นแบบนี้? หรือว่าระบบที่เราดูแลมันยังดีไม่พอ? ความโกรธเฉพาะจุดอาจเป็นสัญญาณที่นำไปสู่ปัญหาเชิงระบบที่ใหญ่กว่า สุดท้ายก็พากลับไปสู่แนวคิดของการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์แบบไม่โทษใครอีกครั้ง