มีรายงานว่าสหรัฐฯ เตรียมเปิดการสอบสวนทางอาญาต่อ Boeing

 (nytimes.com)
1 คะแนน โดย GN⁺ 2024-03-11 | 1 ความคิดเห็น | แชร์ทาง WhatsApp

สหรัฐฯ เปิดการสอบสวนทางอาญาต่อ Boeing

  • กระทรวงยุติธรรมสหรัฐฯ ได้เริ่มการสอบสวนทางอาญาที่เกี่ยวข้องกับเหตุแผงชิ้นส่วนของเครื่องบิน Boeing หลุดออกระหว่างเที่ยวบินของ Alaska Airlines เมื่อต้นเดือนมกราคม
  • Alaska Airlines กำลังให้ความร่วมมือกับการสอบสวน และเชื่อว่าตนไม่ได้เป็นเป้าหมายของการสอบสวน
  • เมื่อวันที่ 5 มกราคม แผงชิ้นส่วนของเครื่องบิน Boeing 737 Max 9 หลุดออกระหว่างบิน ทำให้ผู้โดยสารต้องเผชิญกับอากาศภายนอกที่ระดับความสูงหลายพันฟุต แม้จะไม่มีผู้บาดเจ็บสาหัส แต่หากเกิดขึ้นที่ระดับความสูงมากกว่านี้ ก็อาจนำไปสู่อุบัติเหตุครั้งใหญ่ได้
  • แผงชิ้นส่วนนั้นเรียกว่า door plug ใช้ปิดพื้นที่ที่เหลือจากประตูทางออกที่ไม่จำเป็น ตามการสอบสวนเบื้องต้นของ National Transportation Safety Board มีความเป็นไปได้ว่าเครื่องบินลำนี้ถูกส่งออกจากโรงงานของ Boeing โดยที่ door plug ยังไม่ได้รับการยึดติดอย่างถูกต้อง

การทบทวนข้อตกลงก่อนหน้า

  • กระทรวงยุติธรรมระบุว่ากำลังทบทวนข้อตกลงที่เคยทำกับ Boeing ในปี 2021 เกี่ยวกับการดำเนินคดีอาญาของรัฐบาลกลาง
  • ภายใต้ข้อตกลงนี้ Boeing ตกลงจะจ่ายเงินมากกว่า 2.5 พันล้านดอลลาร์ โดยส่วนใหญ่เป็นการชดเชยให้ลูกค้า
  • กระทรวงยุติธรรมตกลงยกเลิกข้อกล่าวหาที่ว่า Boeing ปกปิดข้อมูลสำคัญจาก Federal Aviation Administration ที่เกี่ยวข้องกับการอนุมัติ Max
  • ขณะนี้ยังไม่ชัดเจนว่าการสอบสวนทางอาญาที่กำลังดำเนินอยู่นั้นเกี่ยวข้องกับการทบทวนข้อตกลงปี 2021 หรือเป็นคนละประเด็นกัน

เสียงวิจารณ์ต่อข้อตกลง

  • ข้อตกลงดังกล่าวถูกวิจารณ์ว่าใจดีกับ Boeing มากเกินไป และทำขึ้นโดยไม่ได้หารือกับครอบครัวของผู้เสียชีวิตทั้ง 346 ราย
  • อุบัติเหตุครั้งแรกเกิดขึ้นในอินโดนีเซียช่วงปลายปี 2018 และครั้งที่สองเกิดขึ้นในเอธิโอเปียช่วงต้นปี 2019
  • Max ถูกสั่งห้ามบินทั่วโลกเป็นเวลา 20 เดือน แต่กลับมาให้บริการอีกครั้งในช่วงปลายปี 2020 และให้บริการในเที่ยวบินส่วนใหญ่โดยไม่เกิดอุบัติเหตุ

ความเห็นของ GN⁺

  • เหตุการณ์ครั้งนี้ของ Boeing เป็นการย้ำเตือนอีกครั้งถึงความสำคัญของความปลอดภัยทางการบิน และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการควบคุมคุณภาพและการตรวจสอบความปลอดภัยของผู้ผลิตเครื่องบิน
  • ระหว่างที่การสอบสวนทางอาญาดำเนินไป อุตสาหกรรมการบินและผู้โดยสารจะยิ่งเรียกร้องความโปร่งใสและความรับผิดชอบต่อมาตรฐานและขั้นตอนด้านความปลอดภัยของ Boeing ในระดับที่สูงขึ้น
  • เหตุการณ์นี้เป็นตัวอย่างให้เห็นว่าความผิดพลาดหรือการตกหล่นเพียงเล็กน้อยในกระบวนการผลิตเครื่องบินสามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรงได้อย่างไร และตอกย้ำความจำเป็นของการตรวจสอบและกำกับดูแลอย่างเข้มงวดทั่วทั้งอุตสาหกรรม
  • ปัญหาด้านความปลอดภัยของเครื่องบินเคยเกิดขึ้นมาแล้วหลายครั้งในอดีต และเหตุการณ์นี้แสดงให้เห็นว่ายังจำเป็นต้องมีการปรับปรุงและนวัตกรรมด้านความปลอดภัยทางการบินอย่างต่อเนื่อง
  • หวังว่าบทความนี้จะช่วยเพิ่มการตระหนักรู้เรื่องความปลอดภัยทางการบิน และเป็นแรงผลักดันให้สายการบินและผู้ผลิตยกระดับมาตรฐานความปลอดภัยให้เข้มงวดยิ่งขึ้น

บทความที่เกี่ยวข้อง

1 ความคิดเห็น

 
GN⁺ 2024-03-11
ความคิดเห็นจาก Hacker News

  • https://archive.ph/VsQDn

  • บทความนี้และบทความที่เกี่ยวข้องใช้คำว่า “เปิด” door plug ทำให้นึกถึงคอมเมนต์น่าสนใจเมื่อไม่กี่วันก่อน: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
    ประตูสามารถ “เปิด” และ “ปิด” ได้โดยไม่ต้องมีการบันทึกเอกสาร แต่ถ้า “ถอด” ชิ้นส่วนบนเครื่องบิน จะต้องมีการบันทึกเอกสาร
    ดังนั้นหนึ่งในความผิดพลาดของ Boeing อาจอยู่ตรงที่มองว่า door plug เป็นสิ่งที่ “เปิด” ได้ แต่ไม่ได้ออกแบบให้สามารถ “เปิด” และ “ปิด” ได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องระวังเป็นพิเศษ
    เท่าที่เข้าใจ door plug เป็นการออกแบบก้ำกึ่งที่คลุมเครือ ทำให้สามารถทำงานที่ดูเหมือนการ “เปิด” ได้ โดยถอดสลัก 4 ตัวออก แต่ยังไม่ถอดออกทั้งหมด
    แต่ถ้าเปิดประตูแล้ว เมื่อจะบินโดยที่ปิดไม่เรียบร้อย ก็ควรต้องมีการเตือนนักบิน ทว่า plug นี้ไม่มีฟังก์ชันแบบนั้น

    • ใน ระบบบริหารจัดการคุณภาพและความปลอดภัย ที่ทำงานอย่างถูกต้อง ไม่ควรมี “สถานะก้ำกึ่งที่คลุมเครือ”
      ขั้นตอน “เปิด door plug” ควรเป็นส่วนหนึ่งที่วางแผนไว้ของการผลิต การตรวจสอบ และการบำรุงรักษาเครื่องบิน และหากเกิดข้อสงสัย ก็ควรหยุด แล้วบันทึกข้อสงสัยนั้น กระบวนการหารือ การตัดสินใจ และการเปลี่ยนแปลงระบบคุณภาพเพื่อไม่ให้เกิดข้อสงสัยเดิมอีกในครั้งต่อไป
      ปัญหาตรงนี้ไม่ใช่ว่า Boeing ไม่รู้จักระบบคุณภาพเดิม หรือไม่รู้วิธีแก้ไขเมื่อจำเป็น แต่อยู่ที่ วัฒนธรรมคุณภาพ ที่ให้ความสำคัญกับ “การทำตามระบบคุณภาพ” เหนือ “การเพิ่มตัวเลข” ได้พังลงไปแล้ว
    • การบอกว่าไม่ได้ออกแบบให้เปิดและปิดได้โดยไม่ต้อง “ระวังเป็นพิเศษ” ฟังไม่ขึ้น
      ตัวแบบของ door plug เองดูไม่ได้มีปัญหา และเท่าที่เข้าใจ ใช้มานานกว่า 20 ปีแล้วโดยไม่มีรายงานความขัดข้องอื่น
      ในอุตสาหกรรมการบิน ความระมัดระวังเป็นพิเศษ คือขั้นตอนมาตรฐาน
      ถ้าตรรกะนี้ถูก ปีกหรือเครื่องยนต์ก็ถือเป็นข้อบกพร่องได้เหมือนกัน เพราะถ้าไม่ใส่สลักก็อาจหลุดได้
    • ต่อให้ประตูเปิดขึ้นโดยไม่คาดคิดระหว่างบิน ก็คงมีการถกเถียงทำนองเดียวกันเกิดขึ้นอยู่ดี
    • ผมคิดว่าข้อบกพร่องอยู่ที่ชื่อเรียก
      นี่ ไม่ใช่ประตู แต่เป็นช่องเปิดชั่วคราวในลำตัวเครื่องบินที่ใช้ตอนติดตั้งภายใน และเป็นโครงสร้างที่สามารถ แปลงเป็นประตู ได้ หากสายการบินหรือกฎระเบียบต้องการทางเข้าออกเพิ่มเติม
      แต่พอเรียกว่า “door plug” คนทำงานอาจค้นคำว่า “door” กับ “open” ในเอกสารขั้นตอนปฏิบัติงานมาตรฐานของ QA เพื่อหาขั้นตอนที่ถูกต้อง แล้วไปเจอขั้นตอน “เปิดประตู” ที่หลังทำงานไม่ต้องบันทึกเอกสารก็ได้
      รู้ว่าฟังดูฝืน ๆ แต่เรื่องมันโง่มากเสียจนบางทีอาจเกิดขึ้นจริงก็ได้

  • เรื่องที่ว่า “หาเอกสารไม่พบ” ตรงกับสิ่งที่ผู้แจ้งเบาะแสภายในพูดไว้เมื่อเดือนมกราคมหรือเปล่า?
    https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
    ดูไม่น่าใช่

    • ดูสอดคล้องกันนะ
      รายงานเบื้องต้นของ NTSB ก็สนับสนุนไปแล้วเป็นส่วนใหญ่ [1]
      เท่าที่ผมเข้าใจ สิ่งที่กำลังหาอยู่คือ บันทึกว่า door ถูกถอดออก ซึ่งผู้แจ้งเบาะแสก็อธิบายไว้แล้วว่ากระบวนการนั้นไม่ได้สร้างรายการใน log
      “เพื่อให้ QA ตรวจยืนยันการติดตั้งได้ ไม่ว่าอย่างไรก็ควรต้องมีการบันทึกงานถอดออก แต่มีใครบางคนตัดสินว่า door แค่ต้องเปิดเท่านั้น และจึงไม่มีการสร้างบันทึกการถอดออกอย่างเป็นทางการใน CMES ดังนั้นในบันทึกการผลิตอย่างเป็นทางการของเครื่องบิน จึงมีการบันทึกการเปลี่ยน pressure seal ที่เข้าถึงได้ก็ต่อเมื่อต้องเปิด door แต่ door กลับไม่เคยถูกเปิดอย่างเป็นทางการ และไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบจาก QA”
      [1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
    • ถ้าปรากฏว่าฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งในสองฝ่ายโกหก มันก็ยังอาจ “เข้ากันได้” อยู่ดี และไม่รู้ว่าฝั่งไหนน่ากลัวกว่ากัน
    • ผมคิดว่าการจะได้รับการรับรองด้านการบิน คงมีข้อกำหนดทางกฎหมายให้ต้องบันทึกและจัดทำเอกสารการทำงาน

  • บทความน่าสนใจเกี่ยวกับสัญญาณทางวัฒนธรรมที่ผู้บริหาร Boeing แสดงออก: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...

    • น่าสนใจ แต่การวิเคราะห์เรียบง่ายไปหน่อย
      รายการที่ถูกพูดถึงมากที่สุดในการแถลงผลประกอบการ ในกรณีนี้คือการผลิต อาจถูกพูดถึงบ่อยเพราะยังพลาดเป้าหมายอยู่เรื่อย ๆ ส่วนด้านที่ทำงานได้ดีอาจถูกพูดถึงน้อยกว่า
      คล้าย ๆ กับล้อที่ดังเอี๊ยดจะได้หยอดน้ำมัน

  • แน่นอนว่าควรเป็นเช่นนั้น
    ตอนนั้นอาจไม่เป็นที่นิยม แต่ผมมองว่าเหตุการณ์นี้ไม่ควรจบลงแค่การ สืบสวนแบบไม่กล่าวโทษ ที่ชวนให้สงสัย แต่ระบบกฎหมายควรลงโทษผู้ที่ต้องรับผิดชอบต่อความประมาทอย่างเข้มงวด
    คณะกรรมการบริหารของ Boeing ควรถูกปลด และผู้บริหารบางคนควรต้องเข้าคุก
    เมื่อพิจารณาตำแหน่งของ Boeing ในอุตสาหกรรมกลาโหม หลังจากสาเหตุและผลลัพธ์ชัดเจนขึ้นแล้ว ฝ่ายบริหารอาจต้องพิจารณามาตรการโดยตรงนอกเหนือจากกระบวนการยุติธรรมด้วย

    • การ “ค้นหาข้อเท็จจริง” ของ NTSB ต้องเป็นแบบ ไม่มุ่งกล่าวโทษ ทั้งโดยเจตนาและโดยจำเป็น
      หากมันเปลี่ยนไปเหมือนการสืบสวนเพื่อฟ้องคดี ก็จะสูญเสียความร่วมมือจากผู้เกี่ยวข้อง และถ้าเป็นเช่นนั้นก็จะหาสาเหตุของอุบัติเหตุไม่ได้ ทำให้อุบัติเหตุแบบเดิมเกิดซ้ำ
      เป้าหมายของ NTSB คือการหาสาเหตุของอุบัติเหตุ ไม่ใช่จบด้วยการโทษบุคคล เช่น “Sarah เหนื่อยในวันนั้น” หรือ “Frank เสียสมาธิเพราะปัญหาเรื่องการเรียนของลูก”
      ปัจจัยเหล่านั้นอาจเกี่ยวข้องได้ แต่ในกรณีนี้การติดตั้งปลั๊กต้องใช้หลายคน และทุกคนต่างล้มเหลวในการใส่หรือยืนยันสลักเกลียว การตรวจทานซ้ำของ Boeing ก็ไม่พบ และ Alaska ก็ดูเหมือนจะรับมอบบินและซ่อมบำรุงแล้วแต่ก็ยังไม่พบ
      ต่อให้ไล่ช่างซ่อมบำรุงที่เกี่ยวข้องออก ก็จะไม่รู้ว่าทำไมจึงพลาด และผ่านการตรวจสอบมาได้อย่างไร แก้ปัญหาไม่ได้เลยนอกจากเป็นการเอาคืน
      ตรงกันข้าม อาจไม่สามารถทำอะไรกับคนที่สร้างสภาพแวดล้อมให้เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นได้เลย
      ดังนั้น แทนที่จะเอาคืน ต้องหาว่า เงื่อนไขที่ทำให้มันเกิดขึ้นได้ คืออะไร เพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ และความปลอดภัยการบินก็ยกระดับมาถึงระดับปัจจุบันด้วยวิธีนี้
      บุคคลหรือบริษัทที่ก่ออุบัติเหตุด้วยการกระทำผิดทางอาญาอาจถูกฟ้องคดีอาญาหรือถูกฟ้องร้องทางแพ่งได้ แต่ท่าทีแบบ “อยากเห็นคนถูกลงโทษ เลยทำลายการสอบสวนอุบัติเหตุเสีย” จะบั่นทอนความสามารถในการป้องกันอุบัติเหตุในระยะยาว
    • การเรียกร้องให้ลงโทษคนเฉพาะเจาะจงก่อนที่หลักฐานจะชี้ว่าบุคคลใดมีความผิด รู้สึกเหมือนเป็นสุดโต่งอีกด้านหนึ่งของการปฏิบัติต่อทุกคนอย่างไร้ความรับผิดชอบ
      อย่างที่ความเห็นตอบกลับอื่น ๆ บอกไว้ การค้นหาข้อเท็จจริงแบบไม่กล่าวโทษ ไม่ได้หมายความว่าจะให้ใบเบิกทางพ้นผิดแก่ทุกคน
    • การค้นหาข้อเท็จจริงแบบไม่กล่าวโทษ จำเป็นเพื่อให้รู้ว่าควรเอาผิดใคร
      NTSB ต้องรู้คำตอบหลายด้านว่าเหตุใดจึงมาถึงจุดนี้ได้ เพื่อป้องกันไม่ให้เรื่องเดียวกันเกิดกับเครื่องบินลำอื่น และเพื่อทำเช่นนั้นต้องใช้กระบวนการไม่มุ่งกล่าวโทษที่ผ่านการพิสูจน์แล้ว
      หลังจากนั้น อัยการคดีอาญาจึงสามารถใช้ข้อเท็จจริงเหล่านั้นเป็นเบาะแสเพื่อดำเนินการสืบสวนแยกต่างหากได้
    • คนที่จะถูกฟ้องคงเป็นการทำให้ดูเหมือนมีการเอาผิด โดยเป็นช่างซ่อมบำรุงและคนประกอบระดับล่าง ๆ อาจรวมถึงหัวหน้างานระดับแรก
      คิดจริง ๆ เหรอว่าผู้บริหารระดับสูงจะถูกจับจากเรื่องนี้?

  • โชคดีที่ไม่มีใครนั่งอยู่ในที่นั่งใกล้ ๆ จึงไม่ได้ถูกดูดออกไประหว่างบิน
    ถ้าเที่ยวบินเต็ม คนคงเสียชีวิตไปแล้ว

    • จากวิดีโอที่แพร่หลาย เห็นว่ามีคนนั่งอยู่ที่ที่นั่งถัดไปหนึ่งแถวจากรูนั้น
      ผมคิดว่าเหตุผลที่เขาไม่ได้ถูกเหวี่ยงออกนอกลำตัวเครื่องก็เพราะ คาดเข็มขัดนิรภัย
      นี่เป็นอีกเหตุการณ์หนึ่งที่แสดงให้เห็นว่าทำไมควรคาดเข็มขัดนิรภัยเสมอเมื่ออยู่บนที่นั่ง
    • ถ้าคาดเข็มขัดนิรภัยอยู่ ผมก็ไม่แน่ใจว่าจะถูกดูดออกไปจริงไหม
      ถ้าอยู่ที่ระดับความสูงมากกว่า ความต่างความดันสูงกว่า และไม่ได้คาดเข็มขัดนิรภัย ก็อันตราย 100% แต่ถ้าอยู่สูงไม่กี่ไมล์และคาดเข็มขัดอยู่ ผมไม่คิดว่าการลดความดันจะเหวี่ยงให้หลุดออกจากเข็มขัดนิรภัยได้

  • CEO จะรับผิดชอบไหม? โบนัสหลายล้านดอลลาร์ ที่ได้รับทุกปีจะถูกเรียกคืนหรือเปล่า?

  • หาก archive.ph ถูกบล็อก:
    https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...

  • อีก 2 ชั่วโมงต้องขึ้น Max-8 แล้ว และผมกังวลมากเพราะยังไม่ชัดเจนว่าเกิดอะไรขึ้นกันแน่
    เรื่องนี้ให้ความรู้สึกคล้ายสถานการณ์ MCAS มาก
    หลังการตกครั้งแรก เวลาผ่านไปหลายเดือนอย่างเสียเปล่า แล้วก็เกิดโศกนาฏกรรมเครื่องตกอีกครั้งจากปัญหาเดียวกัน
    ที่ไหนสักแห่งใน Boeing ต้องมีคนที่รู้แน่ ๆ ว่าเกิดอะไรขึ้น
    ต่อให้ไม่อยากเปิดเผย ก็ยังไม่ชัดเจนว่าตอนนี้มี กระบวนการควบคุมคุณภาพ ที่ดีกว่าซึ่งจะจับปัญหาประเภทนี้ได้หรือไม่

    • จากรายงานเบื้องต้นก็ค่อนข้างชัดเจนไม่ใช่หรือ?
      โดยรวมก็สอดคล้องกับคำอธิบายของผู้แจ้งเบาะแสเมื่อไม่กี่เดือนก่อน
      หลังจากถอดออกเพื่อแก้ไขด้าน QA แล้ว ไม่ได้ติดตั้งสลักเกลียวกลับเข้าไป
      ถ้าหมายถึงมากกว่านั้นว่าเหตุใดจึงไม่ได้ใส่สลักเกลียวกลับเข้าไป ก็ไม่ใช่เรื่องน่าแปลกใจ
      แปลว่าระบบบันทึกข้อมูลระหว่าง Boeing กับผู้รับเหมาช่วง และกระบวนการส่งมอบงานระหว่างบริษัทกับทีมงาน ไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตกหล่นของงานแบบนี้
      ข่าวดีก็คือสลักเกลียวของปลั๊กประตูเหล่านี้ทั้งหมดได้รับการยืนยันแล้วว่าติดตั้งถูกต้อง
      เพราะสั่งหยุดบินทั้งหมดแล้วตรวจสอบ
      แต่ไม่มีใครรู้ว่ามีสลักเกลียวตัวอื่นใดหลุดหายไปบ้าง
    • ตอนนี้ Kayak.com มีตัวเลือก จัดเรียงและกรองตามรุ่นเครื่องบิน แล้ว
      มันกลายเป็นหนึ่งในฟีเจอร์ที่ได้รับความนิยมมากที่สุด และหลายคนก็เต็มใจกรองเครื่องรุ่น 737-MAX ออก แล้วจ่ายเพิ่มเพื่อเที่ยวบินอื่น
    • เข้าใจที่พูด
      ตอนจองเที่ยวบินล่าสุดไม่ได้ดูรุ่นเครื่อง แล้วคืนนั้นก็ตื่นขึ้นมาคิดว่า “บ้าจริง เป็น Max-8 หรือเปล่า?”
      ถ้าช่วยให้สบายใจขึ้นได้บ้าง เช่นเดียวกับเครื่องบินพาณิชย์ทุกลำ Max-8 ก็ยังปลอดภัยกว่าการขับรถไปซื้อของชำมาก
      เพิ่งเห็นว่าคอมเมนต์นี้เมื่อ 2 ชั่วโมงก่อน และคุณบอกว่าเที่ยวบินอยู่หลังจากนั้น 2 ชั่วโมง
      หวังว่าคุณจะสนุกกับเที่ยวบินนะ ไว้เจอกันตอนลงจอด
    • ผมคิดว่าประโยค “ที่ไหนสักแห่งใน Boeing มีคนที่รู้แน่ ๆ ว่าเกิดอะไรขึ้น” ไม่เป็นความจริงสำหรับอุบัติเหตุใด ๆ และอุบัติเหตุทางการบินโดยทั่วไปด้วย
      ท้ายที่สุด เรากำลังพูดถึงเหตุการณ์ที่ยังคงเกิดขึ้นได้ยากมาก และเกือบทุกครั้งต้องมีหลายปัจจัยประจวบกันพอดีจึงเกิดขึ้น
      การตกของ MAX ก็เกิดขึ้น 2 ครั้งจากเที่ยวบินหลายพันเที่ยวที่ติดตั้ง MCAS และการตกเหล่านั้นก็ต้องมีปัญหาอื่นร่วมด้วย
      เมื่อมองย้อนกลับไป การบอกว่า MCAS เป็นสาเหตุที่ชัดเจนนั้นง่าย แต่ต่อให้มีความรู้ภายในมากเพียงใด ก็ยังไม่ชัดเจนมากนักว่าควรคาดการณ์ผลลัพธ์นั้นได้ง่าย ๆ ตั้งแต่ก่อนการสอบสวน
      ผมไม่ได้พยายามแก้ตัวให้สาเหตุเลย แต่มีเหตุผลที่ การสอบสวนอุบัติเหตุต้องใช้เวลา
      หากเรียกร้องคำอธิบายในทันที ก็มีแนวโน้มจะไปถึงข้อสรุปที่ผิดภายใต้ข้ออ้างเรื่องความรวดเร็ว และการสอบสวนที่เพียงพออาจนำไปสู่การระบุความรับผิดชอบที่ดีกว่าในระยะยาว

  • เมื่อไม่นานนี้ในรายการของ John Oliver มีช่วงสั้น ๆ ที่พูดถึง Boeing และอุตสาหกรรมโดยรวม
    ประเด็นหลักคือ Boeing และเล่าว่าบริษัทนี้พังหนักซ้ำแล้วซ้ำเล่าหลังการเข้าซื้อกิจการและการย้ายสำนักงานใหญ่ไปชิคาโก
    เรื่องหนึ่งที่ได้รู้แล้วน่าสนใจคือ “ผู้กำกับดูแล” บางส่วนของ FAA ได้รับเงินเดือนจากอุตสาหกรรมการบินเอง
    ว่ากันว่าเป็นเพราะ FAA ขาดประสบการณ์ด้านกระบวนการผลิต จึงต้องพึ่งพา การกำกับดูแลตนเอง ของอุตสาหกรรม
    ในหน้างานผลิตเครื่องบินอาจมีการยกประเด็นปัญหาขึ้นมา แต่ข้อร้องเรียนเหล่านั้นจะถูกส่งต่อไปยังคนที่ผู้ผลิตเครื่องบินเป็นฝ่ายจ่ายเงินให้
    แม้จะมีผลประโยชน์ทับซ้อนสูงมาก แต่ดูเหมือน FAA จะมองว่าไม่เป็นไร

    • ตัวปัญหาเองมีอยู่จริง
      คนที่รู้วิธีทำให้เครื่องบินปลอดภัยก็น่าจะเป็นคนที่สร้างเครื่องบิน และถ้าไม่ใช่ ก็อาจกลายเป็นสถานการณ์แบบ “คนที่รู้ก็สร้างเครื่องบิน ส่วนคนที่ไม่รู้ก็สั่งพวกเขาว่าต้องทำอย่างไร”
      ในการกำกับดูแลภาคการเงินก็มีปัญหาคล้ายกัน และเท่าที่ผมเข้าใจ การถ่ายทอดความรู้ระหว่างอุตสาหกรรมกับหน่วยงานกำกับดูแลฝั่งนั้นถูกแก้ด้วย ระบบประตูหมุน ที่มีปัญหาไม่แพ้กัน
      เมื่อผู้คนสลับไปมาระหว่างหน่วยงานกำกับดูแลกับงานที่ปรึกษาให้บริษัท พอตอนเป็นผู้กำกับดูแลก็เลยไม่อยากสร้างศัตรูมากเกินไป
    • ไม่ใช่ว่า FAA มองว่าผลประโยชน์ทับซ้อนสูงก็ยังไม่เป็นไร แต่บริบทถูกตัดหายไป
      FAA ใช้วิธีนี้เพราะมี งบประมาณจำกัด และไม่มีความสามารถในการจ้าง ฝึกอบรม และรักษาบุคลากรที่มีขีดความสามารถแบบนั้นไว้
      ผมคิดว่านักการเมืองทั้งสองฝ่ายน่าจะมีส่วนทำให้เกิดเรื่องนี้
    • FAA จะมีประสบการณ์ด้านการผลิตเครื่องบินได้อย่างไร ในเมื่อไม่ได้สร้างเครื่องบินเอง?
      ผมไม่ค่อยคิดว่าคนที่สร้างเครื่องบินเป็นปัญหา
      ผมค่อนข้างมั่นใจว่าปัญหาคือ ผู้บริหาร ที่พยายามสร้างเครื่องบินด้วยเงินให้น้อยลง
    • ในระยะยาว หากการบินถูกมองอย่างกว้างขวางว่าไม่ปลอดภัย กำไรของทั้งอุตสาหกรรมก็คงเสียหายหนัก ดังนั้นการลดมาตรฐานความปลอดภัยเพื่อกำไรจึงดูโง่อย่างชัดเจน
      แต่พวกเขาคงคำนวณมาแล้ว และในหลายกรณีเราก็ไม่ได้มีทางเลือกไปนั่งรถไฟความเร็วสูงแทนได้
      ในยุคแรกของการบินพาณิชย์ จำเป็นต้องใช้มาตรฐานความปลอดภัยที่เข้มงวดสุดขั้วเพื่อโน้มน้าวผู้คน แต่ตอนนี้ดูเหมือนเราอยู่กึ่งกลางของการค่อย ๆ เคลื่อนไปยังจุดที่เครื่องบินตกกลายเป็นเรื่องพบได้บ่อยเหมือนอุบัติเหตุรถยนต์
      ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้เสียชีวิตและเหตุการณ์เฉียดฉิวเพิ่มขึ้น
      นี่ไม่ใช่ปัญหาของ Boeing เพียงรายเดียว แต่เป็นปัญหาของ ทั้งอุตสาหกรรม และถ้าไม่อยากเสียความสามารถในการแข่งขัน ทุกฝ่ายก็ถูกกดดันให้ไปในทิศทางเดียวกัน
    • การย้ายสำนักงานใหญ่จากชิคาโกไปอยู่ใกล้ ๆ วอชิงตัน DC ก็เพื่อเข้าใกล้แหล่งที่ป้อนนมให้ตัวเองมากขึ้น