วิธีเปลี่ยน CPAP ของคุณในเวลาเพียง 666 วัน

บันทึกการเปลี่ยน CPAP: ชีวิตและการต่อสู้ตลอด 666 วัน

• ประสบการณ์จากกระบวนการเคลมประกันอันยุ่งยากที่กินเวลาเกือบ 2 ปี ซึ่งเริ่มต้นจากเครื่อง CPAP เสีย
• เป็นหนึ่งในปัญหามากมายกับฝ่ายบริการลูกค้าของบริษัทประกัน Anthem โดยแนะนำให้รักษามารยาทระหว่างกระบวนการเคลม บันทึกทุกอย่าง เก็บล็อก ปฏิบัติตามขั้นตอนการเคลม ตรวจสอบกฎหมายการเคลมประกันของแต่ละรัฐ โทรหาฝ่ายบริการลูกค้าเมื่อพ้นกำหนดตามกฎหมาย ยื่นเรื่องร้องเรียนต่อหน่วยงานกำกับดูแลของรัฐ และติดต่อทีม CEO โดยตรง

เครื่อง CPAP เสียและกระบวนการเคลม

• เมื่อเครื่อง CPAP เสีย จึงสอบถาม Anthem Ohio ว่าจะซ่อมอย่างไร และได้รับรายชื่อผู้ให้บริการอุปกรณ์การแพทย์ในพื้นที่ก่อนจะพยายามติดต่อ
• พบว่าบริษัทส่วนใหญ่ในรายชื่อไม่ได้ให้บริการ CPAP และบางแห่งไม่รับซ่อมหากไม่มีคำสั่งจากแพทย์
• ติดต่อศูนย์การนอนหลับที่เป็นผู้จัดหา CPAP เดิมและแพทย์ประจำตัว พร้อมขอให้ทั้งสองฝ่ายคุยกัน
• ในวันที่ 34 ได้รับอนุมัติจาก Anthem ให้เปลี่ยน CPAP และถูกใส่ไว้ในรายการรอ
• ตลอด 233 วัน ได้ติดต่อบริษัทอุปกรณ์การแพทย์เป็นประจำเพื่อติดตามความคืบหน้า แต่พบว่าไม่มีความคืบหน้าเพราะสินค้าขาดสต็อก

ทางออกผ่าน CPAP.com และปัญหาเพิ่มเติม

• ตรวจสอบพบว่าอุปกรณ์ที่ต้องการมีของในสต็อกที่ CPAP.com จึงจ่ายเงินมากกว่า 3,000 ดอลลาร์เพื่อซื้อ
• ส่งใบเคลมให้ Anthem ทางออนไลน์ พร้อมเอกสารที่จำเป็นทั้งหมด
• หลังส่งใบเคลม ได้รับจดหมายเกี่ยวกับการอุทธรณ์จาก Anthem ที่ไม่สามารถเข้าใจได้ และไม่มีการกล่าวถึงใบเคลมเลย
• จากนั้นไม่สามารถค้นหาประวัติการเคลมได้ทั้งบนเว็บไซต์ Anthem และผ่านฝ่ายบริการลูกค้า และได้รับคำสั่งให้ส่งใบเคลมทางไปรษณีย์อีกครั้ง

การสื่อสารกับ Anthem อย่างต่อเนื่องและการแก้ปัญหา

• ในการโทรเพิ่มเติมกับฝ่ายบริการลูกค้าของ Anthem พบว่าใบเคลมหายไป และได้รับคำตอบว่าไม่มีใบเคลมดังกล่าว
• ติดต่อ CPAP.com เพื่อสอบถามเรื่องที่ Anthem ระบุว่าสมาชิกไม่สามารถยื่นเคลมค่าอุปกรณ์ด้วยตนเองได้
• ติดต่อ Anthem อีกครั้งเพื่อยืนยันว่าได้ยื่นใบเคลมแล้ว จากนั้นจัดทำใบเคลมเป็นครั้งที่สามและส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน
• ติดต่อ Anthem อีกครั้งเพื่อขอคำตอบเกี่ยวกับใบเคลม และได้ทราบว่าใบเคลมถูกปฏิเสธ

การดำเนินการทางกฎหมายและการคลี่คลายขั้นสุดท้าย

• เนื่องจากประกันเป็นอุตสาหกรรมที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแล จึงตรวจสอบกฎหมายของรัฐโอไฮโอ และพบว่าบริษัทประกันต้องตอบกลับการเคลมภายใน 30 วัน
• ยื่นเรื่องร้องเรียนต่อกรมประกันภัยของรัฐโอไฮโอ และแจ้งว่า Anthem เลยกำหนดเวลาตามกฎหมายแล้ว
• ได้รับอีเมลจาก Anthem ว่าใบเคลมถูกลงทะเบียนเข้าสู่ระบบและอยู่ระหว่างการดำเนินการ
• เมื่อการประมวลผลใบเคลมของ Anthem ล่าช้า จึงส่งอีเมลถึง CEO และหลังจากนั้นได้รับการติดต่อจากผู้บริหารระดับสูงของ Anthem
• ผู้บริหารของ Anthem ได้แก้ไขปัญหาเกี่ยวกับใบเคลม และตัดสินใจจ่ายเงินตามใบเคลมเต็มจำนวน
• ได้รับเช็คและนำฝากหลังผ่านไป 666 วัน

GN⁺ ความเห็น

• กรณีนี้แสดงให้เห็นประสบการณ์จริงเกี่ยวกับความซับซ้อนและความล่าช้าที่อาจเกิดขึ้นในกระบวนการเคลมประกันสุขภาพ
• เน้นย้ำถึงความสำคัญของความอดทนและการเก็บเอกสารระหว่างกระบวนการเคลม พร้อมเผยให้เห็นปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในการสื่อสารกับบริษัทประกัน
• เรื่องนี้มอบข้อคิดที่อาจช่วยให้ผู้ยื่นเคลมประกันเข้าใจกระบวนการเคลมและดำเนินการที่จำเป็นได้

[GN⁺]

ความคิดเห็นบน Hacker News

• การนำเข้าเครื่อง CPAP จากสหรัฐฯ เข้ามาในเวียดนามอาจเป็นการผจญภัยจริง ๆ

  • ราคาเครื่อง CPAP ในเวียดนามพุ่งจาก $650 ไปเป็นมากกว่า $2K
  • ในสหรัฐฯ ต้องมีใบสั่งแพทย์ และได้ "ใบสั่งแพทย์" ผ่านบริการออนไลน์ด้วยวิดีโอคอลสั้น ๆ
  • ใช้บริการส่งต่อพัสดุเพื่อส่งเครื่องมา แต่เกิดปัญหาเรื่องเอกสาร
  • เครื่องถูกกักไว้ที่ศุลกากรเวียดนามเกือบ 4 เดือน
  • ศุลกากรสงสัยว่าเครื่องดูเหมือนของมือสอง หรือมีการนำเข้าเพื่อขายต่อ
  • แม้จะถูกขอให้นำใบสั่งแพทย์มา แต่ในเวียดนามกลับไม่ได้ออกใบสั่งแพทย์สำหรับ CPAP
  • สุดท้ายผลตรวจภาวะหยุดหายใจขณะหลับได้รับการยอมรับว่าเป็นหลักฐานเพียงพอ จึงรับเครื่องออกมาได้
  • ถึงอย่างนั้นก็ยังชอบระบบราชการที่สุ่มและไร้แบบแผนแบบนี้มากกว่าระบบประกันสุขภาพของสหรัฐฯ

• ปัญหาเรื่อง "compliance" ของเครื่อง CPAP และประกันสุขภาพสหรัฐฯ

  • บริษัทประกันต้องการเข้าถึงบันทึกการใช้งานเครื่อง และจะยังไม่ชดเชยค่าใช้จ่ายจนกว่าจะยืนยันว่าใช้งานจริง
  • เครื่อง CPAP มีกลไกบันทึกข้อมูลป้องกันการโกงที่ซับซ้อน รวมถึงโมเด็มเซลลูลาร์สำหรับอัปโหลดข้อมูล
  • การเฝ้าติดตามแบบนี้ทั้งล่วงล้ำและรบกวน และส่งผลเสียต่อการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
  • คนที่ต้องใช้ CPAP ราวครึ่งหนึ่งมีปัญหาในการปรับตัวกับการใช้งาน จนเลิกใช้ไปในที่สุด
  • หากสงสัยว่ามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ แนะนำให้ปรึกษาแพทย์ โดย CPAP ใช้ได้ผลกับหลายคน แต่ก็ยังมีทางเลือกการรักษาอื่นด้วย

• ไม่จำเป็นต้องใช้กระบวนการของบริษัทที่ซับซ้อน

  • ตรวจสอบกรมธรรม์ประกัน จากนั้นจ่ายเงินซื้อเครื่องใหม่เอง แล้วค่อยยื่นขอคืนเงินจากบริษัทประกัน
  • หากยังไม่ได้รับเงินคืนภายใน 30 วัน ก็ยื่นฟ้องคดีมูลค่าน้อย
  • บริษัทประกันไม่อยากไปขึ้นศาลหรือให้เจ้าพนักงานบังคับคดีไปถึงสำนักงานใหญ่ จึงยอมจ่ายในที่สุด

• ประสบการณ์เกี่ยวกับโฟลว์กระบวนการจัดการเคลมประกัน

  • เรื่องนี้บ่งชี้ว่ากระบวนการหลังบ้านของ Anthem บริษัทประกันในสหรัฐฯ มีข้อบกพร่องร้ายแรง
  • กระบวนการที่ซับซ้อนทำให้เคลมที่ถูกต้องตกลงไปในหลุมดำของระบบราชการ และช่วยให้หลีกเลี่ยงการจ่ายเงินได้
  • แต่ในความเป็นจริง มักไม่มีความเชื่อมโยงกันระหว่างการตัดสินใจจัดการเคลมกับการตัดสินใจว่าใครเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่าย
  • ในบริษัทประกันอย่าง Anthem ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จริง ๆ แล้วไม่ได้มาจาก Anthem เอง แต่มาจากผู้ดูแลระบบภายนอกหรือรัฐบาลกลาง
  • เคลมนี้น่าจะมีต้นทุนในการดำเนินการสูงกว่าการที่ Anthem จ่ายตรงเสียอีก
  • เนื่องจากยากที่จะประเมิน ROI ของการลงทุนเพื่อแก้ปัญหา จึงสำคัญที่จะต้องชี้ให้เห็นกรณีเล็ก ๆ จำนวนมาก เพื่อให้ตระหนักถึงความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลง

• ประสบการณ์ของผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่ใช้ Kaiser Permanente

  • Kaiser เป็นผู้ให้บริการดูแลแบบบูรณาการที่ทำหน้าที่ทั้งประกันสุขภาพและผู้ให้บริการรักษา
  • Kaiser ไม่ได้สมบูรณ์แบบ แต่ก็ไม่เจอปัญหาฝันร้ายแบบนี้
  • หากแพทย์ใน Kaiser เป็นผู้สั่ง ก็มั่นใจได้ว่าจะได้รับความคุ้มครอง และไม่มีแผนกเคลมแยกต่างหาก
  • การเลือก Kaiser ช่วยประหยัดได้ปีละ $3000 และสบายใจได้ว่าเมื่อเข้ารักษาในโรงพยาบาลของ Kaiser จะไม่มีบิลมาให้เห็น
  • จำเป็นต้องมีระบบแบบบูรณาการมากกว่านี้ และควรมีการแข่งขันที่ทำให้ผู้คนเลือกเครือโรงพยาบาลคู่แข่งที่ให้ความคุ้มครองแบบบูรณาการเต็มรูปแบบได้

• เข้าใจได้ว่าทำไมสหราชอาณาจักรถึงยังยึด NHS ไว้แน่น แม้พรรคอนุรักษนิยมจะพยายามค่อย ๆ รื้อถอนมัน

• ความพยายามทุกแบบของประกันสุขภาพก็เป็นเช่นนี้หมด และถ้าเป็นอุตสาหกรรมอื่นก็คงเรียกสิ่งนี้ว่า "การฉ้อโกง"

• ในสหรัฐฯ อุปสรรคที่ใหญ่ที่สุดของการนำวิธีรักษาแบบนวัตกรรมออกสู่ตลาดคือการเบิกจ่ายคืนจากประกัน

  • เทคโนโลยีนี้ผ่านการพิสูจน์มาหลายทศวรรษแล้ว แต่การทำให้ประกันในสหรัฐฯ ครอบคลุมการรักษายังคงเป็นการต่อสู้
  • มีทีมเฉพาะทางสำหรับจัดการเคลมประกัน และนอกสหรัฐฯ อุปสรรคด้านประกันต่ำกว่ามาก

• ผู้ที่มาเยือนออสเตรเลียจากสหรัฐฯ รู้สึกประหลาดใจที่สามารถซื้อ CPAP ได้ในราคาถูกโดยไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์

• อ่านเรื่องนี้แล้วรู้สึกโกรธ หลายคนคงยอมแพ้ไปแล้ว แต่ผู้เขียนไม่ยอมแพ้และแก้ปัญหาจนสำเร็จ