วิธีเปลี่ยน CPAP ในเวลาเพียง 666 วัน
(aphyr.com)- หลังจาก CPAP ที่ใช้งานทุกวันมานาน 6 ปีเสีย จึงพยายามซ่อมและเปลี่ยนเครื่องผ่านประกัน Anthem Ohio แต่สุดท้ายต้องใช้เวลา 666 วัน กว่าจะได้รับเช็คคืนเงิน
- ความรับผิดชอบและขั้นตอนระหว่างผู้ให้บริการอุปกรณ์การแพทย์ในพื้นที่ แพทย์ประจำตัว ศูนย์การนอนหลับ และฝ่ายบริการลูกค้า Anthem ขัดกันไปมาอยู่ตลอด จนลงเอยด้วยการถูกใส่ไว้ในรายชื่อรอรับ CPAP เครื่องใหม่แทนการซ่อม
- เมื่อผู้ขายอุปกรณ์บอกเพียงว่า “ของหมด” ซ้ำ ๆ เป็นเวลา 233 วัน จึงซื้อเองจาก CPAP.com ในราคาเกิน 3,000 ดอลลาร์ แต่คำขอเบิกออนไลน์กับ Anthem กลับถูกประมวลผลผิดเป็น การอุทธรณ์ ภายในระบบ
- หลังจากนั้น Anthem ก็สลับไปมาระหว่างบอกว่ามีและไม่มีคำขอเคลมอยู่ในระบบ แม้จะส่งเอกสารทางไปรษณีย์ใหม่ มี Document Control Number และโทรติดตามหลายครั้งแล้ว กระบวนการก็ยังค้างอยู่ระหว่างฝ่ายเคลมกับฝ่ายอุทธรณ์
- อ้างอิงกำหนดเวลาการพิจารณาเคลมตาม Ohio Revised Code 3901.381 และยื่นเรื่องร้องเรียนต่อ Ohio Department of Insurance พร้อมยกระดับไปถึงสาย CEO ของ Anthem/Elevance จึงได้ข้อสรุปว่าจะจ่ายเต็มจำนวน
CPAP เสียและความพยายามครั้งแรกในการเปลี่ยนเครื่อง
- CPAP ที่ใช้ทุกวันมานาน 6 ปีเริ่มส่ง “เสียงน่ากลัว” และอยู่ในสภาพที่ชุดปั๊มเสีย
- Anthem Ohio ให้รายชื่อผู้ให้บริการอุปกรณ์การแพทย์ชนิดใช้ทนในพื้นที่มา แต่ในรายชื่อกลับปนร้านอย่างร้านทำผมมาด้วย
- เจอบริษัทที่รับซ่อม CPAP แล้ว แต่บริษัทระบุว่าจะไม่ซ่อมอุปกรณ์ที่เสียหากไม่มีคำสั่งจากแพทย์
- ศูนย์การนอนหลับเดิมอยู่คนละรัฐจึงช่วยได้ยาก ส่วนแพทย์ประจำตัวก็ไม่ได้เกี่ยวข้องกับใบสั่งเดิม ทำให้จัดการเองได้ลำบาก
- วันที่ 6 แพทย์ประจำตัวได้รับบันทึกการนอนหลับและส่งต่อไปยังศูนย์การนอนหลับในพื้นที่ ซึ่งตกลงว่าจะคุยกับ Anthem ให้
- วันที่ 34 Anthem ออก หนังสือรับรองความจำเป็นทางการแพทย์ ให้แก่ผู้ให้บริการอุปกรณ์การแพทย์ชนิดใช้ทน และถูกนำเข้ารายชื่อรอรับ CPAP เครื่องใหม่
- เครื่องเดิมถูกตัดสินว่าไม่สามารถซ่อมได้
- ระหว่างนั้นได้ใช้ CPAP เครื่องเก่าของคู่ครอง แต่ไม่ใช่อุปกรณ์ในระดับที่จำเป็น
รอ 233 วันและซื้อเอง
- หลังจากนั้นติดต่อผู้ขายอุปกรณ์การแพทย์เป็นระยะตลอด 233 วัน แต่ทุกครั้งได้คำตอบเพียงว่า “ยังไม่มีสินค้า”
- ไม่ว่าจะถามถึงงานค้างจากผู้ผลิต ลำดับคิว จำนวนเครื่องที่เข้าต่อเดือน หรือกรณีที่มีคนได้รับเครื่องจริง ก็ไม่ได้คำตอบใด ๆ
- วันที่ 267 พบว่าอุปกรณ์รุ่นที่ต้องการมีสต็อกอยู่ที่ CPAP.com
- หลังตรวจสอบกับ Anthem แล้วว่ามีกระบวนการยื่นขอคืนเงิน จึงจ่ายเงินเองเกิน 3,000 ดอลลาร์เพื่อซื้อ CPAP
- วันที่ 282 ยื่นคำขอเคลมออนไลน์กับ Anthem ตามคำแนะนำของ CPAP.com
- ใบสั่งยา
- ใบเสร็จ
- ข้อมูลการจัดส่ง
- หนังสือรับรองความจำเป็นทางการแพทย์ที่ Anthem ส่งมา
การประมวลผลภายใน Anthem ที่เปลี่ยนคำขอเคลมให้กลายเป็นการอุทธรณ์
- วันที่ 309 ได้รับจดหมายจาก Anthem ว่า “ได้รับคำอุทธรณ์แล้ว” ทั้งที่ไม่เคยยื่นอุทธรณ์
- ในจดหมายไม่มีข้อมูลว่ากำลังอุทธรณ์อะไร และไม่มีคำอธิบายเกี่ยวกับคำขอเคลมเดิมด้วย
- วันที่ 418 เมื่อตรวจสอบ พบว่าคำขอเคลมหายไปจากเว็บไซต์ Anthem และฝ่ายบริการลูกค้าก็หาไม่พบ
- Anthem ตีความคำขอเคลมที่ยื่นออนไลน์ว่าเป็น การอุทธรณ์ แล้วส่งต่อไปยังฝ่ายอุทธรณ์
- ฝ่ายอุทธรณ์หาคำขอเคลมต้นเรื่องไม่เจอ
- จึงตัดสินว่าอุทธรณ์ไม่มีความหมายและปฏิเสธ
- กระบวนการนี้ไม่ได้มีการแจ้งให้เจ้าตัวทราบ
- ตามคำแนะนำของ Anthem จึงส่งคำขอเคลมทั้งหมดใหม่ด้วยแบบฟอร์มทางไปรษณีย์ พร้อมแนบจดหมายอธิบายกระบวนการข้างต้นอย่างละเอียด
วนอยู่ระหว่าง “มีคำขอเคลม” กับ “ไม่มีคำขอเคลม”
- วันที่ 499 ฝ่ายบริการลูกค้า Anthem หาเคลมครั้งที่สองไม่พบ และต้องใช้เครื่องมืออีกชุดหนึ่งจึงจะพบร่องรอยการยื่นครั้งแรก
- เจ้าหน้าที่คนหนึ่งพูดทั้งว่า “มีเคลม” และ “ไม่มีเคลม” ซึ่งเจ้าตัวก็บันทึกไว้ในล็อกอย่างละเอียดที่จดต่อเนื่องมาตลอด
- เจ้าหน้าที่คนหนึ่งบอกว่าสมาชิกไม่สามารถยื่นเคลมอุปกรณ์ได้เอง แต่ภายหลังเจ้าหน้าที่อีกคนยืนยันว่าการยื่นเคลมโดยสมาชิกทำได้
- CPAP.com ได้รับคำอธิบายที่ต่างจากเอกสารของ Anthem ว่าสมาชิกไม่สามารถยื่นเคลมเองได้ แต่ก็ยืนยันว่าบางคนประสบความสำเร็จกับ Anthem โดยใช้ขั้นตอนเดียวกัน
- วันที่ 541 Anthem ส่งจดหมายว่ามี “ไม่มี valid claim iamge” โดยมีคำสะกดผิดนี้อยู่ในจดหมาย
- วันที่ 559 เจ้าหน้าที่ Anthem อีกคนพบเอกสารที่ส่งไปเมื่อวันที่ 282 และยืนยันว่ามีคำขอเคลมอยู่จริง
- จึงกรอกแบบฟอร์มเคลมเป็นครั้งที่สาม
- ส่ง Document Control Number, จดหมายรายละเอียด และเอกสารทั้งหมดทางไปรษณีย์ลงทะเบียน
- USPS ยืนยันการส่งถึงในอีก 8 วันต่อมา
- วันที่ 588 เจ้าหน้าที่ใช้ DCN หาเคลมเดิมพบ แต่แม้จะยืนยันว่าเห็น “แบบฟอร์มเคลมที่สมาชิกส่งมา” ก็ยังบอกว่า “ยังไม่มีเคลม”
- ในสายเดียวกันยังยืนยันคำอธิบายเดิมอีกครั้งว่า ฝ่ายเคลมส่งเรื่องไปฝ่ายอุทธรณ์ และสุดท้ายถูกปฏิเสธในฐานะการอุทธรณ์ ทั้งที่จริงไม่ใช่การอุทธรณ์
ร้องเรียนต่อหน่วยงานกำกับดูแลและยกระดับถึงสาย CEO
- เนื่องจากธุรกิจประกันเป็นอุตสาหกรรมที่มีการกำกับดูแล จึงไปตรวจดู Ohio Revised Code 3901.381
- ตามบทบัญญัตินี้ บริษัทประกันสุขภาพต้องจ่ายหรือปฏิเสธเคลมภายใน 30 วัน และหากต้องการเอกสารเพิ่มเติมต้องดำเนินการให้เสร็จภายใน 45 วัน
- ติดต่อ Market Conduct Division ของ Ohio Department of Insurance และยื่นคำร้องเรียนประกันต่อ ODI
- วันที่ 602 Anthem ส่งอีเมลว่ากำลังนำคำขอเคลมเข้าระบบเพื่อดำเนินการ แต่คำขอทั้งสามครั้งก็เกินกำหนดตามกฎหมายไปแล้วทั้งหมด
- วันที่ 607 เจ้าหน้าที่ Anthem กลับมาขอเวลา “อีก 30~45 วันนับจากวันนี้” และเมื่อมีการอ้างถึง 3901.381 ก็รับปากว่าจะเร่งดำเนินการภายใน 72 ชั่วโมงทำการ
- วันที่ 610 ก็ยังไม่มีการโทรกลับ และ Anthem บอกว่ารับเคลมวันที่ 282 แล้ว แต่ “ในระดับแผนประกันยังไม่ได้รับเคลม”
- เจ้าตัวจึงค้นหาเอกสารอบรมภายในของ Anthem, เอกสารจริยธรรมและคอมพลายแอนซ์, สไลด์สาธารณะ, LinkedIn และฐานข้อมูล HR เพื่อหาช่องทางติดต่อผู้รับผิดชอบด้านคอมพลายแอนซ์และรูปแบบอีเมลของ CEO
- หลังส่งอีเมลสรุปสั้น ๆ พร้อมลำดับเหตุการณ์ละเอียดให้ CEO ก็ได้รับอีเมลตอบรับยืนยันจาก executive concierge ของ Elevance/Anthem
ประเด็นสุดท้ายและเช็คที่มาถึงในวันที่ 666
- วันที่ 617 executive concierge ติดต่อมาว่าพบปัญหาหนึ่งในเคลม
- ใบแจ้งหนี้จาก CPAP.com เป็นสินค้ารายการเดียวคือ CPAP หนึ่งเครื่อง แต่มีรหัสเคลมสองรหัสสำหรับ CPAP และเครื่องทำความชื้น
- เจ้าตัวอธิบายว่า CPAP และเครื่องทำความชื้นเป็นชิ้นส่วนรวมอยู่ในเครื่องเดียวกัน
- ถึงอย่างนั้น Anthem ก็ยังขอใบเสร็จที่แยกรายการหลายบรรทัด
- CPAP.com ยืนยันว่าไม่สามารถแยก CPAP และเครื่องทำความชื้นซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์เดียวกันออกจากกัน หรือทำใบแจ้งหนี้สองบรรทัดสำหรับสินค้าชิ้นเดียวได้
- วันที่ 623 ODI แจ้งเป็นจดหมายว่า Anthem อธิบายเรื่องนี้ว่าเป็นปัญหารหัสเคลม และ ODI จะไม่เข้าไปแทรกแซงในประเด็นรหัสเคลม
- อย่างไรก็ตาม ODI ได้เริ่มการสอบสวนครั้งที่สองแยกต่างหาก
- แต่ไม่ได้ให้วิธีติดต่อผู้รับผิดชอบการสอบสวนครั้งที่สองไว้
- วันที่ 636 ฝ่ายอุทธรณ์ของ Anthem ส่งจดหมายมาอีกครั้งว่ามีการขออุทธรณ์
- ทั้งที่เจ้าตัวไม่เคยยื่นอุทธรณ์
- จดหมายระบุว่า Carelon Medical Benefits Management ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม แต่ไม่ได้อธิบายว่าต้องการข้อมูลอะไรหรือจะติดต่ออย่างไร
- จดหมายลงท้ายว่าไม่มีบันทึกการอนุมัติสำหรับบริการนี้ และต้องได้รับการอนุมัติจาก Utilization Management
- วันที่ 644 เจ้าหน้าที่ Anthem คนใหม่เข้ามาดูแลเรื่องนี้ และวันที่ 653 Anthem แจ้งว่าจะจ่ายยอดเคลมเต็มจำนวน
- วันที่ 659 มีการแจ้งเลขที่เช็ค และในวันที่ 666 เช็คก็มาถึง
- หลังนำเช็คไปขึ้นเงินแล้ว ก็ส่งอีเมลขอบคุณไปยัง ODI และ Anthem concierge และบันทึกเรื่องนั้นไว้ในล็อกเช่นกัน
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
ถ้าอยากได้การผจญภัยจริง ๆ ลองนำเข้า เครื่อง CPAP จากสหรัฐฯ ไปเวียดนามดู
ที่นี่ CPAP ราคา 650 ดอลลาร์พุ่งไปเกิน 2,000 ดอลลาร์ เลยพยายามนำเข้าเอง แต่เขาบอกว่าในสหรัฐฯ ต้องมีใบสั่งแพทย์ จึงไปใช้บริการออนไลน์ ได้ “ใบสั่งแพทย์” แบบแทบจะเป็นพิธีผ่านวิดีโอคอลที่ถามแค่ว่ากรนไหม แล้วก็ซื้อเครื่องมา แต่บริษัทตัวกลางขนส่งทำเอกสารพัง เครื่องเลยติดศุลกากรเวียดนามเกือบ 4 เดือน
ต้องไปศุลกากรทุกสัปดาห์เพื่อโต้เถียงกับเจ้าหน้าที่ บางสัปดาห์ก็บอกว่าไม่ได้เพราะดูเหมือนของมือสอง สัปดาห์ถัดมาก็บอกว่าสงสัยว่านำเข้ามาเพื่อขายต่อ สุดท้ายได้เจอคนที่บอกว่าผลตรวจภาวะหยุดหายใจขณะหลับก็เพียงพอ จึงเอาเอกสารไปให้ แต่ไม่มีใครดู แล้วก็ปล่อยเครื่องออกมาให้
ถึงอย่างนั้นก็ยังคิดว่า ระบบราชการแบบสุ่ม แบบนี้ดีกว่าประกันในสหรัฐฯ
นึกขึ้นมาว่าคนฉลาด ๆ อาจถอดแยกเครื่อง CPAP แล้วนำเข้าเฉพาะชิ้นส่วนที่จำเป็น ส่วนที่เหลือก็หาเอาจากจีนแล้วประกอบกลับในเวียดนามได้ ส่วนต่างราคา 1,500 ดอลลาร์ก็เป็นโอกาส ทำอาร์บิทราจ ที่น่าสนใจทีเดียว และอาจดีกว่าค้ายาเสพติดด้วยซ้ำ เพราะที่สนามบินไม่มีสุนัขดมกลิ่นชิป
เหมือนฝันร้ายจริง ๆ
พอส่งเอกสารทางอีเมล เขาก็บอกว่าเพราะอยู่ในญี่ปุ่นทางกายภาพแล้ว จึงต้องส่งแบบ ไปรษณีย์กระดาษ เหมือนคนญี่ปุ่น หลังจากได้รับหนังสืออนุมัติทางไปรษณีย์แล้วจึงสแกนส่งอีเมลกลับไปให้ศุลกากรอีกครั้ง ถึงได้ผ่านพิธีการ
หลังจากนั้นบริษัทขนส่งจัดการที่อยู่ผิด และไม่ได้ส่งต่อเบอร์โทรศัพท์กับบรรทัดที่สองของที่อยู่ให้พาร์ตเนอร์จัดส่งในพื้นที่ คนส่งของเลยวนหากันอยู่หนึ่งสัปดาห์ กว่าจะได้รับผ่านฝ่ายบริการลูกค้า ตอนนั้นคิดว่าแย่ที่สุดแล้ว แต่ตอนนี้เห็นว่ามีกรณีที่หนักกว่านั้นอีก
ไม่จำเป็นต้องทำตาม ขั้นตอนแบบไบแซนไทน์ ของบริษัทเสมอไป ตรวจดูเงื่อนไขกรมธรรม์ว่าครอบคลุมหรือไม่ ซื้อเครื่องใหม่ด้วยเงินตัวเอง แล้วส่งจดหมายขอเบิกคืนไปยังบริษัทประกัน ถ้าไม่คืนเงินภายใน 30 วันก็ฟ้องศาลคดีมโนสาเร่ได้
ยังไงบริษัทประกันก็คงไม่อยากต้องไปขึ้นศาลจริง ๆ หรือให้เจ้าพนักงานไปถึงสำนักงานใหญ่เพราะเงิน 3,000 ดอลลาร์ จึงมีแนวโน้มว่าจะจ่าย
ถ้าใช้ขั้นตอนแบบไบแซนไทน์กับเรื่องการแพทย์ ก็สมควรได้รับโทษแบบไบแซนไทน์
ช่วงขาดแคลนสินค้าในยุคโรคระบาดและการเรียกคืนสินค้าหลายครั้ง ทำให้หาอุปกรณ์สิ้นเปลืองได้ยากอยู่นาน และ CPAP เครื่องแรกของภรรยาก็ใช้ไม่ได้เพราะชิ้นส่วนไม่กลับมาผลิตอีกแล้ว ตั้งแต่ช่วงต้นโรคระบาดจนถึงจุดที่ “ทุกคนยอมแพ้แล้ว” มีรุ่นใหม่ออกมาสามรุ่น มีการเรียกคืน และมีการควบรวมกิจการ แต่ไส้กรองสำรองสักชุดก็ไม่เคยมาถึง
ถ้าเป็นไส้กรองอย่างอื่นคงซื้อของทดแทนจาก Amazon ได้ แต่สำหรับ CPAP ดูไม่เหมาะเท่าไร แพทย์บอกว่าไส้กรองแท้เก่าหรือไส้กรองจากบุคคลที่สามรุ่นใหม่ที่ผลิตไม่ดี อาจหลุดออกมาระหว่างใช้งานเครื่องได้ เพราะวิธีการทำงานของ CPAP
ตอนนี้ถ้าข้ามประกันไป ดูเหมือนจะหาเครื่องรุ่นใหม่และชิ้นส่วนทั้งหมดจากซัพพลายเออร์ได้ง่าย
สู้เพื่อให้บริษัทประกันจ่ายเงินที่เราออกไปก่อนแล้ว ง่ายกว่าสู้เรื่องอื่นมาก
จากนั้นก็น่าจะทำเป็นหน้าเดียวได้ มีช่องกรอกไม่กี่อย่าง เช่น อีเมล ข้อมูลบริษัทประกัน อัปโหลดใบเสร็จซื้อสินค้า แบบฟอร์มบัตรสำหรับจ่ายค่าธรรมเนียม SaaS และเชื่อมต่อ API สำหรับส่งไปรษณีย์จริง
ฝันร้ายของประกันสหรัฐฯ ในเรื่อง CPAP อีกครึ่งหนึ่งคือ การปฏิบัติตาม (compliance) บริษัทประกันมักต้องการเข้าถึงบันทึกของเครื่องเพื่อยืนยันว่ามีการใช้งานจริงก่อนจ่ายคืน
เครื่อง CPAP มีระบบบันทึกป้องกันการแก้ไขที่ซับซ้อน รวมถึงการอัปโหลดข้อมูลผ่านโมเด็มเซลลูลาร์ที่ผู้ใช้ควบคุมไม่ได้ และโดยทั่วไปก็มีไว้เพื่อให้บริษัทประกันสหรัฐฯ เฝ้าติดตามได้
การเฝ้าติดตามแบบนี้ไม่เพียงชวนไม่สบายใจและละเมิดความเป็นส่วนตัว แต่ยังเป็นโทษต่อการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับด้วย คนราวครึ่งหนึ่งที่ต้องใช้ CPAP มีปัญหาในการปรับตัวให้นอนโดยสวมหน้ากากได้ และความกลัวว่าหากปรับตัวไม่ได้ดีอาจต้องจ่ายเงินก้อนใหญ่ ก็กลายเป็นความเครียด ทำให้นอนยิ่งไม่หลับและเลิกใช้ไป
ถึงอย่างนั้น หากมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ CPAP ก็สามารถเปลี่ยนชีวิตได้ หากสงสัยว่ามีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจระหว่างนอน ควรปรึกษาแพทย์ และยังมีทางเลือกการรักษาอื่นนอกจาก CPAP ด้วย
ก็ไม่ใช่เรื่องแปลกที่บริษัทประกันไม่อยากจ่ายเงินต่อไปให้ของที่ถูกทิ้งไว้ใต้กองเสื้อผ้ามุมห้อง
ก่อนหน้านี้เคยพูดถึง กระบวนการจัดการเคลม ฝั่งผู้จ่ายเงินอย่าง Anthem อยู่บ้าง และเรื่องนี้แสดงให้เห็นว่าขั้นตอนเบื้องหลังมีข้อบกพร่องร้ายแรง
อาจมองได้ว่ากระบวนการแบบไบแซนไทน์นี้กักคำขอเคลมที่ชอบธรรมไว้ในหลุมดำของระบบราชการ ทำให้ Anthem ไม่ต้องจ่ายเงิน แต่ก็ไม่ได้ง่ายขนาดนั้น ในความเป็นจริง ผลกระทบต่อกำไรขาดทุนจากการจ่ายเงินกับการตัดสินใจเชิงธุรการในการประมวลผลเคลมมักอยู่ห่างกันมาก และในที่อย่าง Anthem ผู้จ่ายค่าใช้จ่ายขั้นสุดท้ายอาจไม่ใช่ Anthem แต่เป็นผู้ดูแลระบบบุคคลที่สามที่เรียกเก็บต่อจากนายจ้าง หรืออาจเป็นรัฐบาลกลางก็ได้
สุดท้ายแล้ว แม้ในมุมของ Anthem เอง ต้นทุนการประมวลผลเคลมนี้ก็น่าจะสูงกว่าการจ่ายตั้งแต่แรกมาก เวลาคุยกับศูนย์บริการลูกค้าน่าจะเป็นงานเอาต์ซอร์สที่เรียกเก็บเงินจาก Anthem เป็นรายนาที และ backend สำหรับประมวลผลเคลมก็น่าจะเป็นระบบของบุคคลที่สามเช่นกัน
ข้อสรุปโดยทั่วไปคือ การประเมิน ผลตอบแทนจากการลงทุน ของการลงทุนเพื่อแก้ปัญหาแบบนี้ทำได้ยาก เพราะประโยชน์กระจายกว้างอยู่ในกรณีเล็ก ๆ หลายกรณี ดังนั้นจึงสำคัญที่จะทำให้กรณีเล็ก ๆ เหล่านี้ปรากฏชัด เพื่อให้บริษัทประกันรู้สึกเจ็บและตระหนักว่าจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลง
สำหรับ Anthem แล้ว ถ้าจ่ายตั้งแต่แรกคงถูกกว่า แต่ เกมคนกลาง ทั้งระบบของสหรัฐฯ กินสัดส่วน GDP จำนวนมากทุกปี วัฒนธรรมแห่งความสิ้นหวังในการขอคืนเงินน่าจะทำเงินให้บริษัทประกัน ช่วยให้เบี้ยประกันต่ำกว่าที่ควรจะเป็นเล็กน้อย และทำให้ผู้คนป่วยต่อไป
ท้ายที่สุด แม้จะเกิดปัญหาร้ายแรงกว่าเดิม หากถูกเลื่อนไปหลังวัยเกษียณ รัฐบาลกลางก็อาจต้องรับภาระ จึงอาจเป็นประโยชน์ต่อบริษัทประกันอีกเหมือนกัน
ตอนนี้เข้าใจแล้วว่าทำไมสหราชอาณาจักรถึงเกาะ NHS ไว้อย่างสุดชีวิต แม้พรรคอนุรักษนิยมจะพยายามรื้อถอนแบบแนบเนียน
นึกภาพไม่ออกเลยว่าต้องวิ่งไล่ตามผู้ให้บริการทางการแพทย์หลายเจ้าเป็นเวลา 2 ปีเพื่อแก้ปัญหาการซ่อมง่าย ๆ
ในฐานะคนอังกฤษ การมี NHS ทำให้อุ่นใจ แต่ถ้าประกันเอกชนถูกกำกับดูแลดี ๆ ก็ไม่จำเป็นต้องแย่ ประสบการณ์ที่เคยใช้ประกันเอกชนในสหราชอาณาจักรก็เป็นแบบนั้น และดูเหมือนว่าประกันในสหรัฐฯ จะ ถูกกำกับดูแลบกพร่อง เป็นพิเศษ
ใช้ Kaiser Permanente เป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์อยู่ เป็นหนึ่งในผู้ให้บริการ การดูแลแบบบูรณาการ ที่หาได้ยากในสหรัฐฯ เพราะทำหน้าที่ทั้งบริษัทประกันสุขภาพและผู้ให้บริการทางการแพทย์
Kaiser ก็ยังห่างไกลจากความสมบูรณ์แบบและมีปัญหามากมาย แต่ไม่มีฝันร้ายแบบนี้ ที่ Kaiser แพทย์สามารถสั่งสิ่งที่เห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์ได้อย่างอิสระ และเมื่อสั่งแล้วก็รับประกันว่าครอบคลุม ไม่มีแผนกเคลมแยกต่างหาก
มีข้อยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่ไปรักษานอก Kaiser แล้วต้องยื่นเคลม แต่ส่วนใหญ่ก็ใช้งานได้ปกติ บางครั้งถ้าไม่ชอบตัวเลือกที่ Kaiser มีให้ ก็ออกไปข้างนอกและจ่ายเอง
เมื่อเร็ว ๆ นี้ก็จ่ายเอง 1,200 ดอลลาร์เพื่อพบแพทย์เฉพาะทางเพราะ Kaiser ไม่ยอมส่งต่อให้ แต่เพราะเลือก Kaiser แทนแผนประกันที่ถูกเป็นอันดับถัดไปที่นายจ้างให้มา ทำให้ประหยัดได้ปีละ 3,000 ดอลลาร์ ดังนั้นก็ยังคุ้มอยู่
ที่สำคัญที่สุดคือมี ความสบายใจ ว่าเมื่อเดินเข้าโรงพยาบาล Kaiser จะไม่ต้องเห็นบิลแม้แต่ครั้งเดียว เราต้องการระบบบูรณาการแบบ Kaiser มากกว่านี้ และคงดีถ้าระบบโรงพยาบาลที่มีความคุ้มครองแบบบูรณาการเต็มรูปแบบโดยไม่มีพ่อค้าคนกลางสามารถแข่งขันกันได้
ไม่เข้าใจจริง ๆ ว่าเป็นผู้ป่วย CPAP ของ Kaiser แล้วจะหลีกเลี่ยงการติดต่อกับ Apria ได้อย่างไร
ทุกอย่างเกี่ยวกับประกันสุขภาพที่เคยพยายามทำมาจนถึงตอนนี้ให้ความรู้สึกแบบนี้หมด ถ้าเป็นอุตสาหกรรมอื่น นี่คงถูกเรียกว่า การฉ้อโกง
อุปสรรคใหญ่ที่สุดเมื่อบริษัทที่ผมทำงานอยู่จะนำวิธีรักษาใหม่ออกสู่ตลาดในสหรัฐฯ คือ การชดเชยค่าใช้จ่าย ตัวเทคโนโลยีเองเป็นของที่ผ่านการพิสูจน์มาหลายสิบปีแล้ว ส่วนที่ใหม่คือจุดที่นำไปใช้ในร่างกาย และตอนนี้ประโยชน์ทางคลินิกก็ได้รับการพิสูจน์แล้ว
แต่การทำให้ประกันในสหรัฐฯ ครอบคลุมการรักษานี้คือสงคราม จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าเหมาะสมทางคลินิกมีมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจริงประมาณ 3 เท่า ซึ่งหมายความว่าประกันในสหรัฐฯ ปฏิเสธเคลมมากกว่า 75%
ดังนั้นในองค์กรจึงมีแผนกเฉพาะด้านการชดเชยค่าใช้จ่าย ทีมที่เชี่ยวชาญในการฝ่าดงเรื่องไร้สาระของประกันจะโทร ยื่นเคลม ติดตามผล และขอหมายเลขจัดการเอกสารกับหมายเลขอ้างอิงการโทร นอกจากนี้ยังมีฝ่ายงานภาครัฐที่ล็อบบี้ VA และ Medicare/Medicaid
นอกสหรัฐฯ อุปสรรคจากผู้จ่ายเงินต่ำกว่ามาก แต่ EU ก็มีปัญหาแยกต่างหากเรื่องอุปสรรคด้านอุปกรณ์การแพทย์ และนั่นเป็นเรื่องยาวสำหรับอีกวันหนึ่ง
เคยเจอคนที่ย้ายจากสหรัฐฯ มาออสเตรเลีย เขาค่อนข้างแปลกใจที่สามารถซื้อ CPAP ราคาถูกได้เลยโดยไม่ต้องมีใบส่งตัว เหมือนซื้อเครื่องล้างจานอะไรทำนองนั้น
สงสัยว่าในสหรัฐฯ ถ้าเดินทางไปที่อย่างเม็กซิโกหรือแคนาดา เรื่องนี้จะง่ายขึ้นไหม
ควรทำให้ประกันสุขภาพเอกชนผิดกฎหมาย และแก้รัฐธรรมนูญให้มนุษย์ทุกคนมีสิทธิเด็ดขาดโดยไม่มีข้อจำกัดในการซื้อ ผลิต ดัดแปลง ขาย รวมถึงนำเข้าและส่งออกอุปกรณ์ทางการแพทย์
แค่ซื้อของเองถูกกว่าการใช้ประกัน ผู้ถือหุ้นควรสูญเสียหุ้นทั้งหมดและเข้าคุก
อ่านบทความนี้แล้วโกรธจนเลือดขึ้นหน้า ถ้าเป็นผมคงยอมแพ้ไปนานแล้ว แน่นอนว่านั่นคงเป็นสิ่งที่ Anthem ต้องการ ผู้เขียนที่ยืนหยัดจนถึงที่สุดน่าทึ่งมาก