ใครได้ประโยชน์มากที่สุดจากระบบเฮลท์แคร์อันซับซ้อนของสหรัฐฯ?
(economist.com)- คำถามเกี่ยวกับโครงสร้างรายได้ของเฮลท์แคร์สหรัฐฯ หลีกเลี่ยงคำตอบง่าย ๆ ว่า Big Pharma คือผู้ได้ประโยชน์สูงสุด และชี้ให้เห็นว่าแก่นสำคัญอยู่ที่ผลประโยชน์ที่ซับซ้อนของหลายฝ่าย
- วันที่ 4 ตุลาคม พนักงาน Kaiser Permanente มากกว่า 75,000 คน เริ่มหยุดงานประท้วงเป็นเวลา 3 วัน ทำให้ความตึงเครียดในหน้างานปรากฏชัด
- การหยุดงานครั้งนี้เป็น ครั้งใหญ่ที่สุด ในประวัติศาสตร์ภาคเฮลท์แคร์ของสหรัฐฯ และเน้นให้เห็นปัญหาการขาดแคลนบุคลากรในโรงพยาบาลและคลินิก
- ในสัปดาห์เดียวกัน บริษัทยา 10 แห่งประกาศว่าจะเข้าร่วมเจรจาราคายากับ Medicare ซึ่งเป็นระบบเฮลท์แคร์สาธารณะสำหรับผู้สูงอายุ
- กฎหมายที่เกี่ยวข้องได้ผลักดันให้บริษัทยาเข้าสู่โต๊ะเจรจาในทางปฏิบัติ และกลายเป็น กรณีแรก ของการต่อรองราคายากับรัฐบาล
คำถามเกี่ยวกับโครงสร้างรายได้ของเฮลท์แคร์
- ชื่อบทความต้นฉบับตั้งคำถามว่าใครได้ประโยชน์มากที่สุดจากระบบเฮลท์แคร์อันซับซ้อนของสหรัฐฯ
- ตามสรุปที่สร้างขึ้น คำโปรยระบุว่าผู้ได้ประโยชน์รายใหญ่ที่สุด ไม่ใช่ Big Pharma
การหยุดงานของ Kaiser Permanente และการขาดแคลนบุคลากร
- วันที่ 4 ตุลาคม พนักงานมากกว่า 75,000 คนของเครือข่ายเฮลท์แคร์ขนาดใหญ่ Kaiser Permanente เริ่มหยุดงานประท้วงเป็นเวลา 3 วัน
- การหยุดงานครั้งนี้เป็น การหยุดงานครั้งใหญ่ที่สุด ในประวัติศาสตร์ภาคเฮลท์แคร์ของสหรัฐฯ
- การหยุดงานทำให้ความสนใจมุ่งไปที่ปัญหา การขาดแคลนบุคลากร ที่โรงพยาบาลและคลินิกในสหรัฐฯ กำลังเผชิญ
การเจรจาราคายาของ Medicare
- ในสัปดาห์เดียวกัน บริษัทยา 10 แห่งประกาศว่าจะเจรจาราคายากับ Medicare
- Medicare เป็น ระบบเฮลท์แคร์สาธารณะ ของสหรัฐฯ สำหรับผู้สูงอายุ
- การเจรจานี้เป็นผลจากกฎหมายที่เกี่ยวข้องซึ่งกดดันบริษัทยาในทางปฏิบัติ
- นี่เป็น ครั้งแรก ที่บริษัทยาเจรจาต่อรองราคากับรัฐบาล
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นบน Hacker News
เคยเขียน Hacking Healthcare ให้ O'Reilly เคยบริหารระบบโรงพยาบาลและคลินิกแบบกลุ่ม และยังเคยเป็นผู้ป่วยโรคที่คุกคามชีวิตด้วย บทความนี้ออกแนวบทความใช้ความพยายามต่ำที่ไม่แม้แต่จะนิยามให้ชัดว่า การแพทย์/การดูแลสุขภาพคืออะไร และในเมื่อการดูแลสุขภาพในสหรัฐฯ คิดเป็นมากกว่า 1/5 ของเศรษฐกิจ สมมติฐานที่ว่า “ใครได้ประโยชน์จาก 1/5 นั้น” เองก็ดูแปลกอยู่แล้ว
ในสหรัฐฯ ไม่ได้มีระบบดูแลสุขภาพระบบเดียว แต่มีมากกว่า 50 ระบบ และความเข้าใจที่ว่ารัฐบาลกลางเป็นผู้ดำเนินการ/กำกับดูแลเป็นหลักก็ไม่ถูกต้องเช่นกัน จริงอยู่ที่รัฐบาลกลางเป็นผู้ซื้อรายมหึมาในฐานะผู้ให้ประกัน
การเปรียบเทียบกับประเทศที่เล็กกว่าสหรัฐฯ มากก็แทบไม่มีความหมาย และในยุโรปก็ไม่มีระบบดูแลสุขภาพเดียวเช่นกัน เพราะการศึกษาที่ได้รับเงินอุดหนุนและการควบคุมราคา ทำให้การเปรียบเทียบกับระบบต่างประเทศเป็นเรื่องยากอย่างเจ็บปวด และผมมองว่าข้อมูลด้านสุขภาพของ OECD พูดสั้น ๆ ก็ใกล้เคียงกับ “ขยะ” ตัวอย่างเช่น ในสหรัฐฯ แว่นตาสำหรับแก้ไขสายตาถูกนับรวมในบริการสุขภาพ แต่ในประเทศอื่นส่วนใหญ่ แว่นตาไม่จำเป็นต้องมีใบสั่งแพทย์ ตลาดแว่นสายตาตามใบสั่งแพทย์ของสหรัฐฯ มีขนาด 20,000–30,000 ล้านดอลลาร์ ขึ้นอยู่กับวิธีคำนวณ
โครงสร้างการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของสหรัฐฯ ไม่มีประสิทธิภาพอย่างมากและมีตัวกลางมากเกินไป ซึ่งเป็นผลจากความบังเอิญทางประวัติศาสตร์หลายอย่าง สหรัฐฯ มีพื้นที่กว้างใหญ่และประชากรกระจายตัว ผู้คนคาดหวังมาตรฐานการรักษาที่สูงมาก บริโภคยาอย่างมหาศาล อาหารที่ราคาถูกและมีมากดูเหมือนจะสัมพันธ์กับโรคอ้วน และในเชิงวัฒนธรรมก็ทำกิจกรรมเสี่ยงมากกว่ามาก ปัจจัยหลายอย่างเหล่านี้ทับซ้อนกันอยู่
แทนที่จะมัวแต่บีบมือคร่ำครวญถึงความแตกต่างกับวัฒนธรรมอื่น ควรมองสิ่งที่ใช้งานได้จริงแม้จะเอาไปตั้งหัวข้อแบบคลิกเบตไม่ได้ เช่น แนวทางการเรียกเก็บเงินของ Medicare ที่ยาว 3 ล้านหน้า การดำเนินงานของ clearing house และผลประโยชน์ทับซ้อน แรงจูงใจที่ดีกว่าสำหรับความรับผิดชอบระดับรัฐ และคดีต่อต้านการผูกขาด
ค่าใช้จ่ายถูกจัดการอย่างโปร่งใสสำหรับผู้ป่วย และผู้ป่วยเพียงแสดงบัตร EHIC ก็พอ
กล่าวคือ ไม่ว่าจะเป็นโมเดลใช้ฟรีหรือโมเดลร่วมจ่าย ก็สามารถมองระบบดูแลสุขภาพ 32 ระบบที่ต่างมีลักษณะเฉพาะของตัวเองว่าเป็นเหมือนระบบดูแลสุขภาพถ้วนหน้าระบบเดียวได้
หาก 32 ประเทศที่มีระบบกฎหมาย ภาษา และการออกแบบระบบสาธารณสุขแตกต่างกันสามารถครอบคลุมคนราว 500 ล้านคนได้ ก็ดูไม่มีเหตุผลที่สหรัฐฯ ซึ่งมี 50 รัฐภายใต้รัฐบาลกลางเดียวจะทำแบบเดียวกันให้คน 333 ล้านคนไม่ได้
https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
สำหรับสหราชอาณาจักร การใช้ EHIC แบบต่างตอบแทนครอบคลุมเฉพาะ EU และสวิตเซอร์แลนด์ ไม่ครอบคลุม EEA
ดูได้จากตอน ACA ว่ามีรัฐและนักการเมืองมากแค่ไหนที่ลุกขึ้นมาขัดขวาง ผมโตพอที่จะจำยุคที่บริษัทประกันปฏิเสธการรักษาโดยอ้างว่าเป็นโรคเดิม เพียงเพราะแม่ของผมเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้ วิธีแก้คอร์รัปชันแบบนี้ยังคงอยู่ที่การพยายามแก้หลังเกิดเรื่องแล้ว ไม่ใช่การป้องกันตั้งแต่ต้น
อาจรวมอยู่ใน “คดีต่อต้านการผูกขาด” ได้ แต่การที่ระบบสาธารณสุขระดับภูมิภาคจำนวนมากถูกผูกขาดหนักขึ้นก็เป็นปัญหาใหญ่เช่นกัน
โดยเฉพาะเมื่อพูดถึงนโยบายระดับรัฐบาลกลางอย่าง ACA ที่สามารถเปลี่ยนวิธีที่ชาวอเมริกันประสบกับระบบนั้นในระดับประเทศ
ทางออกที่เป็นไปได้จริงสำหรับสหรัฐฯ คืออะไร? ประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่แสดงให้เห็นแล้วว่า การแพทย์แบบสังคมนิยม เป็นหนทางเดียว และรายละเอียดอย่างการผสมผสานระหว่างเอกชน/ภาครัฐก็ไม่ได้สำคัญมากนัก ตราบใดที่ทุกคนได้รับประกันว่าการรักษาพยาบาลฟรี ณ จุดรับบริการ
คำถามหลักคือ ในสหรัฐฯ ที่มีผลประโยชน์ฝังลึกอยู่กับการคงสภาพเดิมมากมาย จะเปลี่ยนผ่านจริงได้อย่างไร จะมีวิธีทำให้ผู้คนยอมรับการปลดพนักงานธุรการและนักคณิตศาสตร์ประกันภัยด้านสุขภาพหลายล้านคนในทางปฏิบัติได้หรือไม่? เมื่อพิจารณาสถานการณ์การเมืองสหรัฐฯ ตอนนี้ด้วยแล้ว ดูเหมือนเป็นปัญหาที่แทบเป็นไปไม่ได้
ตัวอย่างเช่น ฝรั่งเศสต้องมีการร่วมประกัน 30% และคนส่วนใหญ่ซื้อประกันเอกชนเพื่อเสริมส่วนนี้ Obamacare มีโครงสร้างคล้ายกับระบบสาธารณสุขของเนเธอร์แลนด์และสวิตเซอร์แลนด์มาก
จุดร่วมของระบบยุโรปคือ การควบคุมราคา ความแตกต่างใหญ่ระหว่างระบบเนเธอร์แลนด์·สวิตเซอร์แลนด์กับ Obamacare อยู่ที่เนเธอร์แลนด์และสวิตเซอร์แลนด์กำกับราคาบริการทางการแพทย์โดยตรง
ผมเริ่มจากวงการเทคโนโลยีแล้วกลับไปเรียนปริญญาเศรษฐศาสตร์ ตลาดประกันทำงานได้ดีกับเหตุการณ์ที่คาดเดาไม่ได้อย่างขาหัก แต่ทำงานได้ไม่ดีเมื่อเป็นกรณีที่คาดการณ์อุปสงค์ได้ เช่น โรคเรื้อรังตลอดชีวิต ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีทางออกที่ไม่ใช่ตลาด และตอนนั้นก็ต้องจัดการด้วยว่าจะทำอย่างไรไม่ให้ผู้ป่วยบริโภคการแพทย์ “มากเกินไป” เพราะผู้ป่วยไม่ได้จ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดเอง
หลายประเทศใช้จ่ายน้อยกว่าและมีอายุยืนกว่า แต่ในสถานการณ์ที่บริษัทด้านการแพทย์ใช้เงินล็อบบี้และเงินสนับสนุนการเลือกตั้งมากกว่า 1 ล้านดอลลาร์ต่อสมาชิกสภาหนึ่งคน การทำให้สหรัฐฯ นำระบบแบบนั้นมาใช้เป็นเรื่องยาก
แบบนั้นผู้คนก็จะไม่ต้องจ่ายเงินมหาศาลให้กับประกันและการรักษา บางส่วนอาจยังจ่ายต่อไป แต่ถ้าระบบภาครัฐดีพอ ก็สามารถทำให้พวกปรสิตภาคเอกชนหายไปได้
น่าสนใจที่บทความไม่ได้อธิบายหรือเจาะลึกอัตรากำไรที่รายงานจริงของบริษัทต่าง ๆ โดยตรง
จากมุมมองของคนที่ทำงานในอุตสาหกรรมนี้ พื้นที่ที่มี อัตรากำไรสูง อย่างศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอกหรือกลุ่ม ACO ด้านปฐมภูมิสำหรับผู้สูงอายุ มักเห็นได้ถึง 50~75% ขึ้นไป โดยกลุ่ม ACO ในที่นี้หมายถึงผู้ให้บริการที่ได้รับเงินจาก CMS ให้ดูแลผู้ป่วย Medicare Advantage อย่างครบวงจร
PBM และแผนประกันสุขภาพโดยทั่วไปมีอัตรากำไรต่ำราว 5~15% และถูกกำหนดอย่างมากโดยกฎ MLR ของรัฐและรัฐบาลกลาง
ถ้าดูว่าบริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่เข้าซื้อใคร ก็พอจะเห็นได้ว่ามาร์จิ้นอยู่ตรงไหน พวกเขาสามารถใช้กระแสเงินสดนั้นไปทำกิจกรรมอื่น ๆ สร้างผลประหยัดในสมุดบัญชีประกันของตัวเอง เสนอราคากลุ่มที่แข่งขันได้มากขึ้นให้ลูกค้าอย่างนายจ้างหรือรัฐบาลรัฐ ให้การบรรเทาภาระแก่ผู้บริโภคโดยตรง หรือเลือกผสมหลายอย่างให้สอดคล้องกับเป้าหมายธุรกิจของไตรมาสนั้นได้
นั่นจึงเป็นเหตุผลที่ทุกคนทำการบูรณาการแนวดิ่ง เพราะสามารถย้ายมาร์จิ้นไปยังนิติบุคคลที่ไม่ได้ถูกกำกับได้ ฟังดูเหมือนปัญหาผูกขาดแบบง่าย ๆ ที่เคยเห็นในอุตสาหกรรมอื่น หากพวกเขาเป็นบริษัทแยกกันจริง ๆ และการแข่งขันแข็งแรง ประสิทธิภาพคงดีขึ้นมากและการแสวงหาค่าเช่าทางเศรษฐกิจก็คงลดลง
มีคนติดอะไรคล้ายมาตรวัดความเร็วบนแดชบอร์ดมอนิเตอร์เพื่อแสดง “ความเร็ว” ของรายได้ แต่จริง ๆ แล้วมันค่อนข้างมีประโยชน์ในฐานะตัวชี้วัดสถานะระบบโดยรวม
ธุรกิจบางประเภทมีการหมุนเวียนสินค้าคงคลังเร็วมาก ดังนั้นแม้เงินที่ใส่เข้าไปจะน้อยมาก รายได้ก็อาจดูสูงได้
บทความของ Bloomberg ก็เป็นอีกกรณีหนึ่งที่บริษัทข้ามชาติเข้าใจตลาดสหรัฐฯ ผิด
https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
เครือร้านขายยา Boots ของสหราชอาณาจักรขายสินค้าหน้าร้านอย่างเครื่องสำอางได้มากกว่ายาตามใบสั่งแพทย์มาก และคิดว่าสามารถทำแบบเดียวกันที่ Walgreens ได้ แต่สหราชอาณาจักรมี NHS และการควบคุมราคา ขณะที่สหรัฐฯ มี โรคต้นทุน ที่ราคาของบางภาคส่วนอย่างการแพทย์เคลื่อนไหวในสเกลที่แตกต่างจากทุกอย่างโดยสิ้นเชิง
ยิ่งไปกว่านั้น ไม่ว่าจะจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพโดยตรง จ่ายในรูปของค่าจ้างที่ไม่ได้รับ หรือจ่ายผ่านภาษี เมื่อจ่ายทั้งหมดนั้นและยังต้องจ่ายเงินร่วมเองแล้ว ก็อาจเหลือเงินไม่มากพอสำหรับซื้อของหน้าร้าน
ไม่ได้ขายแค่อุปกรณ์การแพทย์ แต่ยังขายอาหาร เครื่องใช้ไฟฟ้าขนาดเล็ก และอื่น ๆ ด้วย
หากอ่อนไหวต่อราคา Costco และ Walmart เป็นตัวเลือกที่ดีกว่า CVS/Walgreens
ในสหรัฐฯ มีเสียงบ่นเรื่องค่ายาตามใบสั่งแพทย์กันมาก แต่ตัวร้ายจริง ๆ คือ โรงพยาบาล โดยเฉพาะเมื่อดูว่าผู้ป่วยที่ไม่มีประกันต้องจ่ายอะไรบ้าง
เมื่อไม่นานมานี้ ผมเข้ารับหัตถการผู้ป่วยนอกแบบนัดหมายล่วงหน้า ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ใช้เวลา 2–3 ชั่วโมง ไม่มีการผ่าตัด ไม่มีการใช้ยา แต่ยอดที่โรงพยาบาลเรียกเก็บคือ 100,000 ดอลลาร์ และผู้เจรจาของบริษัทประกันต่อรองเหลือประมาณ 20,000 ดอลลาร์ แพทย์ตัวจริงได้รับเพียง 2,000–3,000 ดอลลาร์
ทำให้สงสัยว่าทำไมแพทย์ไม่สร้างโรงพยาบาลของตัวเอง
เป็นลิงก์ของ AMA แต่ไม่ได้หมายความว่าผมยอมรับว่า AMA เป็นคนดีไร้ที่ติในประเด็นค่ารักษาพยาบาล: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
ส่วนที่ว่าแพทย์ตัวจริงได้รับเพียง 2,000–3,000 ดอลลาร์นั้น ก็ไม่ได้แปลว่าแพทย์สามารถทำหัตถการด้วยมือเปล่ากลางถนนได้ เงิน 2,000 ดอลลาร์นั้นยังต้องเสียภาษี ใช้ชำระค่าเล่าเรียน และไม่ใช่รายได้ที่ใช้จ่ายได้ทั้งหมด ดูเหมือนคุณกำลังบอกเป็นนัยว่าแรงงานควรได้ส่วนแบ่งกำไรมากขึ้น แต่ผมไม่รู้ว่าทฤษฎีเศรษฐศาสตร์แบบนั้นเรียกว่าอะไร
ภาพที่ใกล้ความจริงกว่าคือ โรงพยาบาลรู้ว่าบริษัทประกันจะชำระคืนเพียง 20% ของ “ต้นทุน” บริการ จึงปั่นราคาตามบัญชีขึ้น 5 เท่าเพื่อให้ชดเชยต้นทุนจริงได้
แน่นอนว่าเมื่อเกิดสถานการณ์ที่ประกันไม่ครอบคลุม บุคคลก็จะตกอยู่ในสถานการณ์ประหลาดที่ต้องเจอกับราคาตามบัญชีนั้น
สำหรับคนที่ไม่ทันสงสัย เรื่องนี้เป็นประโยชน์ต่อบริษัทประกันมาก ทำให้ดูเหมือนว่าบริษัทประกันช่วยต่อรองส่วนลดมหาศาลจากโรงพยาบาลแย่ ๆ ให้ และทำให้รู้สึกว่าการรักษาพยาบาลแพงจนเป็นไปไม่ได้หากไม่มีประกัน
ความจริงคือทุกฝ่ายตั้งราคาประกาศไว้สูงเพื่อใช้ต่อรองกับบริษัทประกัน
อัตรา chargemaster ใช้เป็นฐานอ้างอิงเมื่อผู้จ่ายเงินประกันเจรจาว่าจะชำระคืนให้โรงพยาบาลเท่าใด จึงมักสูงกว่าต้นทุนจริงมาก งานวิจัยของ Health Affairs ระบุว่าในปี 2013 โรงพยาบาลที่มีเตียงมากกว่า 50 เตียงมักบวกต้นทุนที่อยู่ใน chargemaster มากกว่า 4 เท่า และบริการบางอย่างอย่าง CT scan มีอัตราส่วนราคาที่เรียกเก็บต่อต้นทุนเกือบ 30 ขณะที่กระบวนการผู้ป่วยในทั่วไปต่ำกว่ามาก อยู่ราว 1.8
ผู้ป่วยที่มีประกันโดยทั่วไปไม่ได้จ่ายตามอัตรา chargemaster แต่ผู้จ่ายเงินประกันจะชำระคืนตามอัตราที่เจรจาไว้ แล้วส่งต่อเฉพาะ copay และส่วนที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบก่อนถึง deductible
https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
ตอนทำงานเป็นผู้ผลิตอุปกรณ์การแพทย์ตามสัญญา มีแรงจูงใจให้เรียกเก็บราคาแพงขึ้น อุปกรณ์ที่ผลิตด้วยต้นทุน 1 ดอลลาร์ ถ้าขึ้นราคาเกินระดับหนึ่งจะกลายเป็นสัญญาณเตือน แต่สินค้าราคา 100 ดอลลาร์นั้นขึ้นเป็น 300 ดอลลาร์ได้ง่ายกว่ามาก
ดังนั้นแม้สินค้าราคา 1 ดอลลาร์จะให้ฟังก์ชันได้ 99% ก็ยังมีการใส่ฟีเจอร์เล็ก ๆ น้อย ๆ สารพัดเข้าไป มีคนจำนวนมากเกินไปที่ได้ส่วนแบ่งจนมองไม่เห็นจุดจบ แพทย์เห็นผู้บริหารทำเงินได้มากกว่า ผู้บริหารเห็นบริษัทประกันทำเงินได้มากกว่า ผู้จัดจำหน่ายและผู้ผลิตก็เห็นเช่นกัน สุดท้ายทุกคนก็เรียกร้องมากขึ้น
ผู้ป่วยจะเลือกอุปกรณ์ราคา 300 ดอลลาร์แทนอุปกรณ์ราคา 1 ดอลลาร์ทุกครั้ง เพราะ copay ที่ตัวเองจ่ายเท่ากันอยู่ดี แต่ผลคือเบี้ยประกันปีหน้าสูงขึ้น
แพทย์ โรงพยาบาล บริษัทประกัน และผู้ผลิต ล้วนได้รับมากขึ้นเมื่อราคาสูงขึ้น
ในระบบนี้ ไม่มีใครเลยจริง ๆ ที่อยากเลือกสินค้าที่ถูกกว่าแต่ดีได้ 99%
ในสหรัฐฯ คนส่วนใหญ่มีประกันสุขภาพผ่านนายจ้าง และไม่สามารถเลือกรายละเอียดเองได้
ผลตามธรรมชาติคือทุกอย่างไม่โปร่งใส และเกิด คนกลาง ขึ้น คนเหล่านี้ค่อย ๆ ดึงผลประโยชน์ไปมากขึ้นเรื่อย ๆ และสุดท้ายก็ผลักต้นทุนให้สูงขึ้น
ถ้าระบบการแพทย์ของสหรัฐฯ เป็นซอฟต์แวร์อุตสาหกรรม ก็คงไม่มีใครพยายามอัปเดตมัน ปัญหารากฐานมีโครงสร้างมากเกินไป จนถูกออกแบบมาให้ การปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย กลายเป็นสิ่งที่เสียเปรียบ
คงต้องสร้างระบบใหม่ทั้งหมด แล้วค่อย ๆ ย้ายผู้คนไปยังระบบนั้น