สิทธิของคุณในการรู้เหตุผลที่บริษัทประกันสุขภาพปฏิเสธคำร้องเคลมของคุณ
(propublica.org)- ผู้ถือประกันสุขภาพในสหรัฐฯ สามารถยื่นคำขอเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อรับ claim file ซึ่งบันทึกเหตุผลของการปฏิเสธการรักษาหรือความคุ้มครองได้ และเอกสารนี้เป็นข้อมูลสำคัญในการเตรียมอุทธรณ์คัดค้านการตัดสินใจปฏิเสธ
- ตามกฎหมายและข้อบังคับของรัฐบาลกลาง ผู้ถือประกันส่วนใหญ่ที่ได้รับประกันผ่านนายจ้างควรได้รับไฟล์การเคลมภายใน 30 วัน หลังยื่นคำขอ แต่ในทางปฏิบัติ แนวทางและขั้นตอนการดำเนินการยังไม่ชัดเจน
- จากการติดตามกรณีของผู้อ่านโดย ProPublica พบว่าบริษัทประกันบางแห่งส่งล่าช้า หรือเรียกร้อง หมายเรียกหรือคำสั่งศาล และยังจัดการคำขอไฟล์การเคลมผิดเป็นการอุทธรณ์
- Cigna, Anthem, UnitedHealth และ Aetna ต่างมีกรณีล่าช้าหรือผิดพลาดเป็นรายกรณี และหลังจาก ProPublica สอบถาม บริษัทประกัน 4 แห่งก็เริ่มส่งมอบไฟล์ โดยบางแห่งให้คำมั่นว่าจะอัปเดตนโยบาย
- เจ้าหน้าที่ของ Department of Labor ระบุว่าบริษัทประกันที่ไม่ส่งมอบบันทึกกำลังละเมิดกฎหมาย และผู้ยื่นเคลมจำเป็นต้องเห็น หลักฐานที่เกี่ยวข้อง ที่บริษัทประกันใช้ เพื่อจะโต้แย้งได้อย่างถูกต้อง
เหตุใดไฟล์การเคลมจึงสำคัญ
- ในอุตสาหกรรมประกันสุขภาพของสหรัฐฯ การเคลมหลายสิบล้านรายการของผู้ที่ต้องการรับบริการทางการแพทย์ถูกประมวลผลโดย อัลกอริทึม, พนักงาน และผู้บริหาร
- การตัดสินใจปฏิเสธอาจถูกทำไปเพื่อเอื้อประโยชน์ต่อผลกำไรของบริษัทมากกว่าสุขภาพของผู้ป่วย หรืออาจเกิดจากความผิดพลาดง่ายๆ
- บริษัทแห่งหนึ่งใช้ เกณฑ์ผู้ใหญ่ แทนเกณฑ์เด็กในการพิจารณาการรักษาของเด็ก ทำให้ปฏิเสธความคุ้มครอง
- ผู้ตรวจสอบภายในอีกแห่งหนึ่งอ่านประเภทการผ่าตัดที่ผู้ป่วยร้องขอผิด และใช้ความผิดพลาดนั้นเป็นเหตุผลในการปฏิเสธความคุ้มครอง
- ผู้ป่วยสามารถตรวจสอบกระบวนการตัดสินใจที่เดิมไม่อาจทราบได้ผ่านบันทึก เช่น โน้ตของพนักงานประกัน, อีเมล และไฟล์บันทึกเสียงการโทร
- บันทึกเหล่านี้ถูกใช้โดยผู้ป่วยและผู้สนับสนุนในการจัดทำ การอุทธรณ์ และเพื่อให้ได้รับการรักษาที่จำเป็น
สิทธิทางกฎหมายและอุปสรรคในการเข้าถึง
- กฎหมายของรัฐบาลกลาง และ ข้อบังคับ กำหนดให้บริษัทประกันต้องให้ข้อมูลไฟล์การเคลมตามคำขอเป็นลายลักษณ์อักษร
- คนส่วนใหญ่ที่ทำประกันผ่านนายจ้างต้องได้รับไฟล์การเคลมภายใน 30 วัน
- เมื่อ ProPublica ติดตามกระบวนการยื่นคำขอของผู้อ่านกับบริษัทประกัน 5 แห่ง หลายบริษัทเพิ่งเริ่มแชร์เอกสารหลังได้รับการสอบถาม
- วิธีขอไฟล์การเคลมและแม่แบบจดหมายคำขอสามารถดูได้ที่ Claim File Helper
- มีผู้คนมากกว่า 120 คนแจ้งว่าพวกเขาได้ขอหรือมีแผนจะขอไฟล์การเคลม โดยบางคนได้รับข้อมูลที่ช่วยให้เข้าใจเหตุผลในการปฏิเสธ แต่หลายคนกลับเจอปัญหาในการดำเนินการ
- บริษัทประกันตอบเกินกำหนดตามกฎหมาย
- เรียกร้องหมายเรียกที่ไม่จำเป็น
- เข้าใจคำขอไฟล์การเคลมผิดเป็นกระบวนการอื่น
ปฏิกิริยาของหน่วยงานกำกับดูแลและบริษัทประกัน
- สำนักงานของ Tim Hauser รองผู้ช่วยปลัดกระทรวงแห่ง Department of Labor กำกับดูแล กฎไฟล์การเคลม ที่ครอบคลุมประชาชนมากกว่า 131 ล้านคน
- Hauser กล่าวว่า บริษัทประกันที่ไม่ส่งมอบบันทึกกำลังละเมิดกฎหมาย
- Hauser อธิบายว่า ผู้ยื่นเคลมต้องสามารถเห็นหลักฐานที่เกี่ยวข้องที่บริษัทประกันใช้ในการตัดสินใจ จึงจะตอบโต้ได้อย่างเหมาะสม
- ProPublica ได้นำเสนอคำขอของผู้ป่วยและการตอบสนองของบริษัทต่อบริษัทประกัน 5 แห่ง และขอให้ชี้แจงในแต่ละกรณี
- บริษัทประกันทุกแห่งยอมรับว่าผู้ป่วยมีสิทธิได้รับเอกสารที่ร้องขอ
- บริษัทประกัน 4 แห่งเริ่มส่งมอบไฟล์หลังจาก ProPublica ติดต่อสอบถาม
- บริษัทประกัน 2 แห่งระบุว่าจะอัปเดตนโยบายเพื่อรองรับการจัดการคำขอในอนาคต
- Anthem Blue Cross Blue Shield ระบุว่าพนักงานยังต้องได้รับการอบรมเพิ่มเติมเกี่ยวกับกฎดังกล่าว
- Cigna ระบุว่าผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีหมายเรียกเพื่อเข้าถึงบันทึก และจะอัปเดตนโยบายกับการสื่อสาร
รูปแบบปัญหาที่เกิดซ้ำ
-
การเรียกร้องหมายเรียกหรือคำสั่งศาลโดยไม่จำเป็น
- Cigna และ Anthem แจ้งสมาชิกว่าหากต้องการรับบันทึกไฟล์การเคลม จำเป็นต้องมี คำสั่งศาล หรือหมายเรียก
- Wells Wilkinson จาก Public Health Advocates กล่าวว่า ผู้บริโภคมีสิทธิ์เข้าถึงข้อมูลทั้งหมดที่บริษัทประกันสุขภาพใช้ในบริบทของการปฏิเสธคำร้อง
- Lisa Kays ชาวรัฐ Maryland ขอ Cigna เมื่อวันที่ 12 กรกฎาคม ให้ส่งบันทึกการโทรที่เกี่ยวข้องกับการปฏิเสธความคุ้มครองการบำบัดการพูดของลูกชายวัย 4 ขวบของเธอ
- ในเดือนกันยายน Cigna ส่งจดหมายแจ้งว่าหากต้องการรับทรานสคริปต์หรือไฟล์บันทึกเสียง จะต้องมีหมายเรียก
- หลัง ProPublica สอบถาม Cigna ก็ส่งทรานสคริปต์บางส่วนของการสนทนา และคืนเงินบางส่วนของความคุ้มครองที่ก่อนหน้านี้ปฏิเสธ
- Kays ยังคงรอไฟล์บันทึกเสียงอยู่
- Pamela Tsigdinos ได้รับแจ้งจากพนักงานคอลเซ็นเตอร์ของ Anthem เมื่อวันที่ 19 กรกฎาคม ซึ่งเป็น 50 วันหลังยื่นคำขอ ว่าหากต้องการรับไฟล์การเคลม เธอต้องมีหมายเรียก
- โฆษกของ Anthem ขอโทษและระบุว่าการตอบสนองดังกล่าวเป็นความผิดพลาด และบริษัทได้รวบรวมไฟล์การเคลมส่งให้ Tsigdinos แล้ว
-
เข้าใจคำขอไฟล์การเคลมผิดเป็นการอุทธรณ์
- อย่างน้อย 5 คนแจ้งว่าหลังยื่นคำขอไฟล์การเคลม บริษัทประกันกลับเข้าใจว่าเป็น การอุทธรณ์
- ในกรณีของ UnitedHealthcare, S.J. Farris ขอไฟล์การเคลมเมื่อวันที่ 10 พฤษภาคม และอีก 5 วันถัดมาได้รับคำตอบว่ามีการรับคำขออุทธรณ์แล้ว
- Farris ส่งจดหมายแก้ไข แต่เจ้าหน้าที่อุทธรณ์ที่อยู่ใน Ireland ไม่เข้าใจคำขอไฟล์การเคลม
- หลัง ProPublica สอบถาม ในเดือนตุลาคม UnitedHealth แจ้งว่ากำลังดำเนินการเรื่องไฟล์การเคลมอยู่ และจะส่งให้ในไม่ช้า
- UnitedHealth ระบุว่าบริษัทให้ความสำคัญอย่างจริงจังกับความรับผิดชอบในการให้สมาชิกเข้าถึงบันทึก และมีขั้นตอนเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย
- Beth Tolley ขอไฟล์การเคลมจาก Anthem ในนามของหลานสาว แต่บริษัทประกันส่งจดหมายแจ้งว่าได้รับคำขออุทธรณ์แล้ว
- ก่อนหน้านั้น Anthem เคยแจ้งว่าช่องทางอุทธรณ์ภายในทั้งหมดได้ถูกใช้หมดแล้ว
- ต้นเดือนตุลาคม Anthem ส่งเช็คให้ครอบครัว Tolley เป็นจำนวนเงินเท่ากับยอดที่เคยปฏิเสธความคุ้มครองในครั้งแรก
- Anthem ระบุว่าจะส่งบันทึกให้ในเร็วๆ นี้ด้วย
กรณีที่เกินกำหนด 30 วัน
- คนส่วนใหญ่ที่ทำประกันผ่านนายจ้างต้องได้รับไฟล์การเคลมภายใน 30 วัน ตามกฎหมายของรัฐบาลกลาง
- ในบรรดาผู้ยื่นคำขอที่ ProPublica ติดตาม มี 12 คนที่อยู่ในประกันประเภทนี้แต่ไม่ได้รับบันทึกภายในช่วงเวลาดังกล่าว
- ในจำนวนนี้ 5 คนรอคำตอบนานกว่า 70 วัน ก่อนที่ ProPublica จะติดต่อบริษัทประกัน
- Isabella Gonzalez ส่งคำขอไฟล์การเคลมทางไปรษณีย์ลงทะเบียนเมื่อวันที่ 8 สิงหาคม
- เจ้าหน้าที่ของ Aetna แจ้งว่าไม่เห็นคำขอในระบบ และแนะนำให้อัปโหลดผ่านพอร์ทัลออนไลน์
- ไม่กี่วันต่อมา เจ้าหน้าที่บริการลูกค้าอีกคนหนึ่งบอกว่า Aetna จะตอบกลับภายใน 45 วัน
- Alex Kepnes หัวหน้าฝ่ายสื่อสารของ Aetna ระบุว่าบริษัทไม่ตอบสนองในตอนแรก เพราะไม่ทราบว่ามีคำขอของ Gonzalez
- Kepnes ไม่ตอบคำถามเพิ่มเติมว่าเหตุใดพนักงานจึงไม่สามารถระบุคำขอได้อย่างถูกต้อง และจะป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำอย่างไร
- UnitedHealth, Anthem และ Cigna ก็รวมอยู่ในกลุ่มบริษัทที่ไม่สามารถทำตามกำหนด 30 วันได้เช่นกัน
- Hauser กล่าวว่า การตอบกลับให้ทันเวลามีความสำคัญมาก และหากไม่ทำเช่นนั้นก็ขัดต่อข้อบังคับ
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นบน Hacker News
สิ่งที่ผมเจอซ้ำ ๆ กับการเคลมประกันคือ คนที่อนุมัติ/ปฏิเสธเคลมนั้น ไม่ใช่แพทย์ และแน่นอนว่าคนที่ต้องไปสู้ด้วยเวลาจะอุทธรณ์เคลมที่ถูกปฏิเสธก็ไม่ใช่แพทย์เช่นกัน
ดังนั้นแม้จะรู้เหตุผลที่ปฏิเสธแล้ว บางครั้งเหตุผลนั้นก็ไร้สาระและขัดกับนโยบายของบริษัทประกันเองอย่างจัง
ผมสู้เรื่องยาเม็ด mesalamine DR อยู่หลายเดือน แต่ปรากฏว่าคนดูแลประกันกำลังจัดการเหมือนเป็นเคลมแคปซูล mesalamine EC ซึ่งเป็นรูปแบบยาคนละอย่างกันโดยสิ้นเชิง
ถ้าเป็นแพทย์หรือเภสัชกรก็คงรู้ทันทีว่าสองอย่างนี้ไม่เทียบเท่ากัน แต่ในระบบประกันมีเกณฑ์อนุมัติแยกไว้ และแม้ผมจะเข้าเกณฑ์ของยาที่ต้องการแล้ว ก็ยังถูกปฏิเสธซ้ำ ๆ โดยอ้างว่าไม่เข้าเกณฑ์ของยาที่ผมไม่ได้ต้องการ
แต่ก็เพราะทั้งสองเป็นยากินเหมือนกัน ถ้าพวกเขาจัดการเป็นเวอร์ชันเหน็บทวารแทน ข้อผิดพลาดคงชัดกว่านี้
ช่วงสองเดือนของปีที่แล้ว แพทย์ของ Cigna ปฏิเสธคำขอจ่ายเงินมากกว่า 300,000 รายการด้วยวิธีนี้ และตามเอกสาร เวลาเฉลี่ยที่ใช้ต่อรายการคือ 1.2 วินาที
เหตุผลคือควรให้ประกันสายตาเป็นผู้จัดการ แต่ประกันสายตาอนุญาตให้ไปพบได้ปีละครั้งเท่านั้น จึงถูกปฏิเสธเช่นกัน
แพทย์ที่รักษาคู่สมรสผมถึงกับนำเคสนี้ไปเขียนบทความวิชาการ ดังนั้นมันไม่ใช่เรื่อง routine เลย
โชคดีที่เจอเจ้าหน้าที่ประกันที่ดี เขาโทรไปโรงพยาบาลเองเพื่อให้แก้โค้ดใหม่
เดี๋ยวมันก็คงถูกจัดการเอง
บริษัทประกันอ้างว่าค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายสูงกว่าระดับทั่วไป และใช้สารพัดวิธีพยายามให้คดียกฟ้องหรือถ่วงเวลา
ผมต้องไปศาลถึงสี่ครั้ง แต่สุดท้ายก็ลากพวกเขาไปยืนต่อหน้าผู้พิพากษาได้ และผู้พิพากษาเห็นว่าบริษัทประกันพูดไม่เข้าท่า จึงตัดสินให้ผมชนะ
เป้าหมายของพวกเขาคือเก็บเบี้ยประกันให้ได้มากที่สุด และจ่ายให้น้อยที่สุด
การทำให้รู้เหตุผลที่ถูกปฏิเสธเป็นเรื่องดี แต่ผมคิดว่าแต่แรกก็ควรห้ามปฏิเสธ เว้นแต่จะมี ทางเลือกที่สมเหตุสมผล ซึ่งแพทย์เห็นด้วยไม่ใช่หรือ
เช่น ถ้าบอกให้ใช้ยาสามัญแทนยาตามใบสั่งแพทย์แบบแบรนด์เนม แบบนั้นก็พอเข้าใจได้
การที่แพทย์ผู้รู้สถานการณ์จริงกำลังจะทำอะไรบางอย่าง แต่บริษัทประกันสามารถพูดแค่ว่า “ไม่ได้” นั้นไม่สมเหตุสมผล
ถ้ากังวลว่าแพทย์จะทำหัตถการที่ไม่จำเป็นเพื่อหวังเงินประกัน เรื่องนั้นก็ควรจัดการแยกต่างหาก
การปฏิเสธต้องมาจากแพทย์รายบุคคล และไม่ใช่แค่เซ็นชื่อ แต่แพทย์คนนั้นต้องเป็นผู้เริ่มการปฏิเสธเอง
แพทย์คนนั้นต้องถูกแจ้งต่อผู้ป่วยด้วย ชื่อจริง และหากการปฏิเสธที่ไม่เป็นธรรมทำให้ผู้ป่วยได้รับความเสียหาย ก็ต้องรับผิดทั้งในฐานะส่วนตัวและในฐานะวิชาชีพ
ผมเคยได้ยินเขาถามเจ้าหน้าที่บริษัทประกันทางโทรศัพท์ว่ามีปริญญาแพทยศาสตรบัณฑิตหรือไม่ ถ้ามีก็ลองอธิบายเหตุผลการปฏิเสธให้เขาฟังสิ
ตอนนั้นการได้ยินฉากแบบนั้นน่าสนใจมาก
ส่วนใหญ่ก็แค่คลิก “CONFIRM” บนการปฏิเสธอัตโนมัติที่เครื่องสร้างขึ้น
คุณไม่สามารถฟ้องร้องจาก ผลข้างเคียงของยาสามัญ ได้
สิ่งนี้เรียกว่า step therapy และเมื่อแพทย์ขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับยาแบรนด์เนม บริษัทประกันอาจปฏิเสธและให้ลองทางเลือกยาสามัญก่อน
ปัญหาแบบนี้มักเกิดขึ้นเพราะผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่ได้ตรวจสอบกฎความคุ้มครองของผู้รับประกันภัยก่อนกำหนดแผนการรักษา
อย่างไรก็ตาม ฝั่งผู้ให้บริการทางการแพทย์เองก็ต้องใช้เวลาเพิ่ม และไม่ได้รับค่าตอบแทนสำหรับเวลานั้น อีกทั้งกฎยังต่างกันไปในแต่ละผู้รับประกันภัย จึงเป็นภาระมาก
มาตรฐานใหม่ของ HL7 Da Vinci Project สำหรับลดภาระการขออนุมัติล่วงหน้า มี API ให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ตรวจสอบกฎความคุ้มครองแบบเรียลไทม์ ซึ่งอาจช่วยทำให้บางส่วนเป็นอัตโนมัติได้
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
โดยพื้นฐานแล้ว ประกันสุขภาพหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะมีการควบคุมต้นทุนและการจัดสรรการรักษาในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง
งานส่วนใหญ่ของบริษัทประกันคือการตรวจสอบว่าการรักษานั้นจำเป็นทางการแพทย์ตามมาตรฐานการรักษาที่ดีที่สุดในปัจจุบันหรือไม่ และชั่งน้ำหนักความคุ้มค่าต่อค่าใช้จ่ายเพื่อป้องกัน ความสูญเปล่า·การฉ้อโกง·การใช้เกินควร
น่าเสียดายที่บางครั้งผู้ป่วยต้องติดอยู่ตรงกลาง
ตอนนี้กำลังสู้เรื่องเดียวกันเป๊ะกับ Blue Shield
ไม่มีความคืบหน้าเลย จนหลังจากไปเชื่อมต่อกับผู้บริหารบน LinkedIn แล้วเริ่มทำให้เขาเสียหน้าแบบสาธารณะ เรื่องจึงถูกส่งต่อไปยัง executive relations team
ทีมนั้นก็ยังแก้ปัญหาไม่ได้เหมือนเดิม แต่ก็ถือว่าได้อีกแผนกหนึ่งไว้ยื่นคำร้องคัดค้านที่ไม่มีผลลัพธ์
เธอคุยโทรศัพท์ทีละหลายชั่วโมง แต่โดยปกติจะได้ผลลัพธ์ที่ต้องการ
การจะทำแบบนั้นต้องเข้าใจสิทธิประโยชน์ความคุ้มครอง, CPT code, และเหตุผลการปฏิเสธ
เมื่อก่อนเธอเคยจัดการค่ารักษาพยาบาลของทั้งครอบครัวให้กับ family office ของผู้มีสินทรัพย์สูงด้วยวิธีนี้
ผมเคยคิดว่าจะนำทักษะนี้ไปให้บริการผู้คนได้อย่างไร แม้จะมีความยุ่งยากเกี่ยวกับ HIPAA แต่ก็ดูเหมือนมีโอกาสช่วยคนได้
งั้นคงต้องเอาเงินไปให้ที่อื่นแล้ว
ที่นั่นก็คงแย่พอ ๆ กันแหละ แต่ก็ยังพอพูดได้ว่า “ผมทำส่วนของตัวเองแล้ว”
เพื่อให้เห็นบริบทที่อาจเป็นประโยชน์ ถ้าไม่ใช่นายจ้างขนาดเล็ก โดยทั่วไปการเคลมมักเป็นภาระของนายจ้างแบบ ประกันตนเอง
นายจ้างใช้ Cigna หรือ BCBS สำหรับงานด้านบริหารจัดการ แต่บรรยากาศว่าจริง ๆ แล้วจะจ่ายถึงแค่ไหนนั้นนายจ้างเป็นคนกำหนด
ดังนั้นแม้จะอยู่ในรัฐเดียวกันและดูเผิน ๆ เหมือนใช้บริษัทประกันเดียวกัน ความคุ้มครองก็อาจต่างกันได้
แต่ยังต้องปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับของรัฐบาลกลาง
ปี 2005 ตอนทำงานที่ Dupont ผม/ฉันต้องตรวจการได้ยินภาคบังคับ
พอขอผลตรวจ ก็ได้รับคำตอบว่าเป็นทรัพย์สินของบริษัท จึงเข้าถึงไม่ได้
ตอนนั้นก็รู้สึกว่าการปิดบังข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพของตัวเองเป็นเรื่องผิดจริยธรรม และตอนนี้ก็คิดว่า อาจผิดกฎหมายด้วยซ้ำ
แน่นอนว่าผ่าน แต่เพราะอยากรู้ผลเลยถามดู บริษัทตรวจสารเสพติดก็ตอบว่าผลนั้นเป็นทรัพย์สินของบริษัทเช่นกัน
ไม่แน่ใจว่านี่มีความหมายมากแค่ไหน
บริษัทประกันมีเป้าหมายในการลดต้นทุน จึงปฏิเสธการเคลม
ไม่ว่าจะให้เหตุผลอะไร สุดท้ายก็มักจะเป็นข้ออ้างที่แต่งขึ้น หรือชี้ไปยัง นโยบายภายในที่ซับซ้อนอย่างไร้เหตุผล ซึ่งออกแบบมาให้คลุมเครือ
เราอาจเรียกร้องให้เปิดเผยนโยบายแบบนั้นได้ แต่จะรับประกันได้อย่างไรว่านโยบายนั้นมีขอบเขตจำกัดและอยู่ในรูปแบบที่มนุษย์เข้าใจได้
ดูถ้อยคำในประชามติหรือสัญญาโทรศัพท์มือถือก็เป็นตัวอย่างคล้าย ๆ กัน
อาจเป็นการปกปิดโดยตั้งใจ แต่ก็อาจเป็นแค่ความผิดพลาดของใครบางคน
ความผิดพลาดของมนุษย์ มีอยู่จริง
ตัวบทความเองก็แสดงให้เห็นความผิดพลาดของหลายคน รวมถึงความผิดพลาดของคนที่ไม่รู้ว่านายจ้างมีหน้าที่ตามกฎหมายต้องส่งมอบไฟล์การเคลมภายใน 30 วัน
นี่ก็เหมือนกำลังจัด เก้าอี้บนดาดฟ้าเรือไททานิก อยู่ในดิสโทเปียที่ชื่อว่าระบบสาธารณสุขอเมริกัน
มีใครเชื่ออย่างจริงใจไหมว่านี่เป็นระบบที่ดี
ทั้งระบบเป็นตัวอย่างว่าทุนนิยมล้มเหลวอย่างไรในพื้นที่ที่อุปสงค์ไม่ยืดหยุ่น
บริษัทประกันสุขภาพเพิ่มกำไรด้วยการไม่ให้บริการด้านสุขภาพ และมีอยู่เพื่อดึงความมั่งคั่งออกจากผู้บริโภคและรัฐบาล
มีความเชื่อมโยงโดยตรงระหว่างการปฏิเสธการอนุมัติล่วงหน้ากับกำไรที่เพิ่มขึ้น [1]
เกร็ดที่น่าสนใจคือ ใน Obamacare หรือ ACA มีการสอดแทรก การห้ามโรงพยาบาลที่แพทย์เป็นเจ้าของ เข้าไปได้เพราะการล็อบบี้ [2]
เป็นการเพิ่มกำแพงเทียมและการแสวงหาค่าเช่าเพื่อเพิ่มกำไร
บริษัทประกันสุขภาพยังคงควบรวมกันต่อไป เช่น บังคับให้ใบสั่งยาต้องไปจ่ายยาจากเภสัชกรที่ PBM ของตัวเองอนุมัติเท่านั้น หรือซื้อกิจการผู้ให้บริการทางการแพทย์
รู้สึกบ้ามากที่คนที่ไม่ใช่ผู้ถือหุ้นรายใหญ่ของ UnitedHealthcare จะยังปกป้องระบบนี้ได้
แต่คนทั่วไปก็ยังมักปกป้องมันด้วยเหตุผลว่า “ไม่อยากเสียประกันของฉันไป” ซึ่งเป็นมุมมองสั้นอย่างไม่น่าเชื่อและเห็นแก่ตัว
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
ไม่ใช่เรื่องเดียวกันเสียทีเดียว แต่มีกรณีมากมายที่เมื่อค่ารักษาพยาบาลดูสูงเกินไปแล้วขอ ใบแจ้งหนี้แบบแยกรายการ ยอดเงินก็ลดลงราวกับมีเวทมนตร์
ซีรีส์ทั้งหมดนี้ก็น่าจะน่าสนใจเช่นกัน
https://www.propublica.org/series/uncovered