กรณีการปฏิเสธความคุ้มครองของ UnitedHealthcare
-
ภูมิหลัง: Christopher McNaughton เป็นนักศึกษาของ Penn State ที่กำลังต่อสู้กับบริษัทประกัน UnitedHealthcare เพื่อให้ครอบคลุมการรักษาโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลของเขา และกระบวนการภายในของบริษัทประกันก็ถูกเปิดเผยในระหว่างเรื่องนี้
-
การปฏิเสธของบริษัทประกัน: McNaughton สามารถควบคุมอาการป่วยได้ด้วยการรักษาด้วยยาราคาแพงที่พัฒนาโดย Mayo Clinic แต่ UnitedHealthcare ปฏิเสธโดยอ้างว่า "ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์" ส่งผลให้ครอบครัวของ McNaughton ต้องยื่นฟ้อง
-
กระบวนการของบริษัทประกัน: จากอีเมลภายในและบทสนทนาที่ถูกบันทึกเสียง พบว่าบริษัทประกันพยายามปฏิเสธการรักษาเพื่อลดค่าใช้จ่าย โดยปฏิเสธการรักษาของ McNaughton ด้วยเหตุผลว่าการรักษาเกินแนวทางของ FDA แต่ในความเป็นจริง เป้าหมายหลักคือการลดต้นทุน
-
ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์: แพทย์ประจำตัวของ McNaughton เตือนว่าการเปลี่ยนการรักษาอาจก่อความเสี่ยงต่อสุขภาพของเขา แต่บริษัทประกันกลับเพิกเฉยและตัดสินใจโดยมุ่งลดค่าใช้จ่าย
-
ผลลัพธ์: ในที่สุด UnitedHealthcare ก็จ่ายค่ารักษาของ McNaughton แต่กระบวนการนี้ได้เปิดเผยข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับวิธีที่บริษัทประกันใช้ในการตัดสินใจและกำหนดขั้นตอนต่าง ๆ
ภูมิหลังส่วนตัวของ McNaughton
-
สภาพสุขภาพ: McNaughton ป่วยเป็นโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลขั้นรุนแรง ซึ่งก่อให้เกิดข้ออักเสบรุนแรง ความอ่อนเพลีย และลิ่มเลือด หลังจากการรักษาด้วยยาหลายชนิดล้มเหลว อาการของเขาก็ดีขึ้นจากการรักษาของ Dr. Edward Loftus Jr. แห่ง Mayo Clinic
-
กระบวนการรักษา: McNaughton ได้รับการรักษาแบบใช้ยาชีววัตถุสองชนิดร่วมกันในขนาดสูง ซึ่งช่วยให้อาการของเขาดีขึ้นอย่างมาก อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันพยายามปฏิเสธการรักษานี้
-
การตอบสนองของบริษัทประกัน: บริษัทประกันได้ดำเนินการทบทวนภายในหลายครั้งเพื่อปฏิเสธการรักษาของ McNaughton และในกระบวนการนี้มีการบิดเบือนหรือเพิกเฉยต่อความเห็นของแพทย์
บทสรุป
-
กระบวนการของบริษัทประกัน: กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าบริษัทประกันสามารถปฏิเสธการรักษาเพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายได้อย่างไร กรณีของ McNaughton เน้นย้ำถึงผลกระทบที่การตัดสินใจของบริษัทประกันมีต่อสุขภาพของผู้ป่วย
-
ความสำคัญของคดีความ: คดีที่ครอบครัว McNaughton ยื่นฟ้องมีบทบาทสำคัญในการเปิดเผยกระบวนการภายในของบริษัทประกัน และอาจส่งผลต่อผู้ป่วยรายอื่นด้วย
1 ความคิดเห็น
ความเห็นจาก Hacker News
CEO ของ UNH อย่าง Thompson มีค่าตอบแทนต่อปีสูงถึง 10.2 ล้านดอลลาร์ ซึ่งเท่ากับประมาณ 10 เท่าของรายได้ตลอดชีวิตของชาวอเมริกันโดยเฉลี่ย เงินของลูกค้ากำลังไหลกลับไปหาคนเพียงไม่กี่คนแทนที่จะถูกใช้เพื่อให้บริการ
ไม่ใช่แค่บริษัทประกันเท่านั้นที่ต้องรับผิดชอบต่อการขึ้นราคา โรงพยาบาลและบริษัทยาก็มีส่วนด้วย เมื่อประกันเป็นผู้จ่าย โรงพยาบาลจะขึ้นราคา แต่เมื่อผู้ป่วยจ่ายเอง ราคากลับสมเหตุสมผลกว่า
ไม่เข้าใจว่าทำไมราคาจึงถูกปกปิดไว้ ญาติที่มาจากยุโรปต้องไปโรงพยาบาลอย่างเร่งด่วนและได้รับบิล 2,500 ดอลลาร์ แต่หลังจากต่อรองแล้วจ่ายเพียง 250 ดอลลาร์
หากบริษัทประกันให้ความสำคัญกับการดูแลลูกค้าเป็นอันดับแรก ก็ไม่เข้าใจว่าทำไมแพทย์จึงเข้าถึงนโยบายของบริษัทประกันไม่ได้ ความซับซ้อนและความไร้ความสามารถของระบบคือปัญหา
ประกันสุขภาพควรถูกกำกับดูแลให้เป็นแบบไม่แสวงหากำไร อุตสาหกรรมสุขภาพของสหรัฐเต็มไปด้วยพฤติกรรมองค์กรที่ไร้จริยธรรม
ทำให้ตระหนักถึงความโชคดีของประเทศที่มีระบบสาธารณสุขแบบภาครัฐ ระบบเอกชนไม่ได้ให้ประโยชน์ใด ๆ กับคนทั่วไป
มีความกังวลว่าบริษัทประกันอาจโน้มน้าวนายจ้างได้ว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของพนักงานสูงเกินไป จนนำไปสู่การเลิกจ้าง