ความสำคัญของระดับมิลลิเมตร: เรื่องราวของเที่ยวบิน Qantas 32
(admiralcloudberg.medium.com)- เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2010 เที่ยวบิน Qantas Airbus A380 หมายเลข 32 เกิดเหตุ จานเทอร์ไบน์ของเครื่องยนต์หมายเลข 2 แตก ไม่นานหลังขึ้นบินจากสิงคโปร์ ทำให้ระบบปีก ลำตัว ไฮดรอลิก ไฟฟ้า เชื้อเพลิง และเบรกเสียหายพร้อมกัน แต่ผู้โดยสารและลูกเรือทั้ง 469 คนรอดชีวิตทั้งหมด
- อุบัติเหตุเริ่มจาก ท่อ stub pipe ป้อนน้ำมันหล่อลื่น ภายใน Rolls-Royce Trent 900 โดยระหว่างการผลิต counter bore คลาดไปประมาณ 0.5 มม. ทำให้ความหนาผนังด้านหนึ่งบางลงเหลือ 0.35 มม. ความบกพร่องนี้นำไปสู่ความล้าของโลหะและการรั่วของน้ำมัน
- น้ำมันแรงดันสูงที่รั่วออกมาถูกจุดติดไฟในพื้นที่อุณหภูมิราว 365~375°C และเปลวไฟทำให้ drive arm ของจานเทอร์ไบน์ IP ขาด ส่งผลให้จานหมุนเกินความเร็ววิกฤตภายใน 4 วินาทีและแตกออกเป็นหลายชิ้น
- ในห้องนักบินมีคำเตือน 34 รายการถาโถมเข้ามาในช่วง 20 วินาที และการดำเนินขั้นตอน ECAM ใช้เวลา 55 นาที นักบินต้องลงจอดโดยมี เชื้อเพลิงรั่ว·สูญเสียการควบคุม roll 65%·น้ำหนักลงจอดเกินค่าสูงสุด·สมรรถนะเบรกลดลง และหยุดเครื่องบนรันเวย์ 4,000 ม. โดยเหลือระยะเพียง 150 ม.
- หลังจากนั้นมีการตรวจ stub pipe ของ Trent 900 ทั้งหมด เพิ่มระบบป้องกันเทอร์ไบน์ IP หมุนเกินความเร็ว ถอด hub แบริ่ง HP/IP ออกจากการใช้งาน ปรับปรุงกระบวนการผลิตและคุณภาพของ Rolls-Royce และแก้ไขซอฟต์แวร์สมรรถนะการลงจอดของ Airbus ขณะที่ A380 ยังคงสถิติการปฏิบัติการโดยไม่มีอุบัติเหตุที่ทำให้ผู้โดยสารบาดเจ็บ
ความขัดข้องซับซ้อนที่ถาโถมใส่ A380 ไม่นานหลังขึ้นบิน
- เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2010 เที่ยวบิน Qantas 32 เป็นเที่ยวบิน Airbus A380 ในเส้นทางลอนดอน-ซิดนีย์ ซึ่งแวะพักที่สิงคโปร์แล้วมุ่งหน้าต่อไปยังซิดนีย์
- หมายเลขทะเบียนเครื่องคือ VH-OQA มีชื่อเล่นว่า Nancy-Bird Walton
- มีผู้โดยสาร 440 คนและลูกเรือ 29 คน รวมทั้งหมด 469 คน
- ในห้องนักบินมี 5 คน ได้แก่ กัปตัน Richard Champion de Crespigny, นักบินผู้ช่วย Matt Hicks, Second Officer Mark Johnson, Check Captain Harry Wubben และ Senior Check Captain David Evans
- ลูกเรือการบินกลุ่มนี้มีประสบการณ์รวม 140 ปี และชั่วโมงบินรวม 71,000 ชั่วโมง
- หลังขึ้นบินจากสิงคโปร์เวลา 9:56 น. ประมาณ 4 นาที ขณะไต่ผ่านระดับความสูง 7,000 ฟุต เกิดความขัดข้องร้ายแรงที่ เครื่องยนต์หมายเลข 2
- นักบินและผู้โดยสารได้ยินเสียงระเบิดสองครั้งในช่วงเวลาสั้น ๆ
- เครื่องบิน yaw ไปทางซ้ายเล็กน้อย และระบบ auto-thrust ถูกตัดออก
- กัปตันกด altitude hold ของ autopilot เพื่อรักษาเครื่องบินให้อยู่ในระดับบินราบ
- ECAM แสดงคำเตือน ENG 2 TURBINE OVERHEAT เป็นอันดับแรก จากนั้นมีข้อความเพิ่มอีก 34 รายการในช่วง 20 วินาที
- เครื่องยนต์ที่เสียหายสูญเสียจานเทอร์ไบน์ IP และโครงสร้างโดยรอบ แต่ยังหมุนอยู่ จึงไม่ได้แสดงทันทีว่าเป็นความขัดข้องสมบูรณ์เพียงอย่างเดียว
- เมื่อนักบินลดกำลังเครื่องยนต์หมายเลข 2 คำเตือน ENG 2 FIRE ปรากฏขึ้นชั่วครู่แล้วหายไป
- ต่อมาข้อความ ENG 2 FAIL ปรากฏขึ้น จึงตัดสินใจดับเครื่องยนต์
- ในถังดับเพลิงสองถังของเครื่องยนต์หมายเลข 2 มีเพียงถังเดียวที่ทำงานจริง และไฟยืนยันไม่ติด
กระบวนการที่น้ำมันรั่วภายใน Trent 900 ลุกลามเป็นการแตกของจานเทอร์ไบน์
- Rolls-Royce Trent 900 ของ Airbus A380 เป็นเครื่องยนต์ turbofan แบบ high-bypass ที่ประกอบด้วย fan, compressor, combustion chamber และ turbine
- Trent 900 มีระบบ LP, IP, HP โดยเทอร์ไบน์ HP และ IP ประกอบด้วยจานเทอร์ไบน์แบบ single-stage ที่ส่วนท้าย
- hub แบริ่ง HP/IP รองรับเพลาหมุน และห้องแบริ่งด้านในได้รับน้ำมันแรงดันเพื่อป้องกันการสึกหรอ
- ชิ้นส่วนที่เป็นปัญหาคือ oil feed stub pipe ซึ่งส่งน้ำมันไปยังห้องแบริ่ง
- ท่อนี้เป็นช่วงสั้นแบบยึดตายที่ผ่าน buffer space ระหว่าง inner section และ outer section ของ hub แบริ่ง HP/IP
- ขณะเกิดอุบัติเหตุ ภายในเครื่องยนต์หมายเลข 2 ท่อเกิดรอยร้าว ทำให้น้ำมันแรงดันสูงพ่นเป็นละอองเข้าไปใน buffer space
- อุณหภูมิของ buffer space คาดว่าอยู่ราว 365~375°C ซึ่งสูงกว่าอุณหภูมิจุดติดไฟเองของน้ำมันเครื่องที่ 280°C
- น้ำมันที่ถูกพ่นเป็นละอองติดไฟทันที
- เมื่อไฟทำให้ triple seal ด้านหน้าเสียหาย อากาศแรงดันสูงจาก annulus gas path ถูกดูดเข้าไปใน buffer space
- อากาศที่ไหลเข้ามาดันเปลวไฟไปด้านหลัง จนสัมผัสกับ drive arm ของจานเทอร์ไบน์ IP โดยตรง
- drive arm ของจานเทอร์ไบน์ IP เป็นชิ้นส่วนที่รับความเค้นสูงแม้ในการทำงานปกติ และทนความร้อนสูงไม่ไหวจนแตกหักภายในไม่กี่วินาที
- ตั้งแต่น้ำมันเริ่มรั่วจนถึง drive arm แตกหัก ใช้เวลาสั้นกว่าหนึ่งนาทีมาก
- เมื่อ drive arm ขาด จานเทอร์ไบน์ IP ไม่ได้เชื่อมต่อกับเพลาอีกต่อไป แต่ยังคงรับพลังงานจาก annulus gas path ต่อไป
- ภายใน 4 วินาที จานหมุนเกินความเร็ววิกฤต และแรงเหวี่ยงหนีศูนย์เกินขีดจำกัดของจานโลหะผสมนิกเกิล ทำให้แตกออกเป็นหลายชิ้น
- ชิ้นส่วนจานเทอร์ไบน์ทะลุ engine case และ cowling ออกไปสร้างความเสียหายต่อเครื่องบินหลายทิศทาง
- ชิ้นหนึ่งตกลงไปด้านล่างและทำให้ผนังอาคารบนเกาะ Batam เสียหาย แต่ไม่มีผู้บาดเจ็บบนพื้นดิน
- อีกชิ้นทะลุส่วนล่างของลำตัวและ wire bundle
- สองชิ้นผ่านเข้าไปในปีกซ้ายแล้วทะลุออกทางผิวปีกด้านบน
- เศษชิ้นส่วนขนาดเล็กยังสร้างความเสียหายเพิ่มเติมให้หลายจุดของปีกและลำตัว
ห้องนักบินที่คำนวณความเป็นไปได้ในการลงจอดท่ามกลางคำเตือนที่ทะลักเข้ามา
- เศษจานเทอร์ไบน์สร้างความเสียหายทุติยภูมิเป็นวงกว้างต่อระบบสำคัญของเครื่องบิน
- ถังเชื้อเพลิงปีกซ้ายรั่ว
- กลไกการทำงานของ leading edge slat เสียหาย
- wire loom 2 ชุดบริเวณ wing leading edge และ belly area ถูกตัดขาดทั้งหมด ส่งผลกระทบต่อสายไฟประมาณ 650 เส้น
- เกิดการสูญเสียการควบคุม green hydraulic pump, ระบบ yellow hydraulic เสื่อมสมรรถนะ, เครื่องยนต์ 1·2 สูญเสียไฟ AC, slat สูญเสียการทำงานทั้งหมด และ spoiler กับ aileron บางส่วนสูญเสียการทำงาน
- landing gear brake ของปีกซ้ายและฟังก์ชัน anti-skid ของ wing gear brake ด้านขวาบางส่วนก็เสียหายด้วย
- A380 ใช้ระบบไฮดรอลิกสองระบบคือ green และ yellow แต่แต่ละพื้นผิวควบคุมการบินมี actuator ไฮดรอลิกสำรองอิสระ จึงจำกัดการสูญเสียความสามารถในการควบคุม
- จากความเสียหายโดยตรงและการสูญเสีย green hydraulic pressure ความสามารถในการควบคุม roll ลดลงประมาณ 65%
- เครื่องบินยังคงควบคุมได้ด้วย spoiler และ aileron ที่เหลืออยู่
- นักบินประเมินว่าเครื่องบินยังควบคุมได้ทั้งในสถานะเปิดและปิด autopilot
- ลูกเรือตัดสินใจไม่ลงจอดทันที แต่ดำเนินขั้นตอน ECAM เพื่อทำความเข้าใจสภาพเครื่องบิน
- ขอ ATC เข้า holding pattern และบินวนเหนือทะเลทางตะวันออกเฉียงเหนือของสิงคโปร์
- การดำเนินมาตรการ ECAM ให้เสร็จใช้เวลา 55 นาที ซึ่งนานเกินกว่าที่นักบินคาดไว้มาก
- Second Officer Mark Johnson ไปตรวจสอบสถานการณ์ในห้องโดยสาร และตรวจพบด้วยภาพจาก tail camera กับการมองด้วยตาว่ามีเชื้อเพลิงรั่วจากปีกซ้ายและมีรูขนาดใหญ่บนผิวปีกด้านบน
- นักบินมองว่าหากปิดภาพจาก tail camera อาจทำให้ผู้โดยสารรู้สึกไม่สบายใจมากขึ้น จึงเปิดไว้ต่อไป
- สถานการณ์เชื้อเพลิงทำให้การตัดสินใจลงจอดยากขึ้น
- เชื้อเพลิงรั่วจากถังปีกซ้าย ทำให้ความไม่สมดุลของเชื้อเพลิงซ้าย-ขวาเพิ่มขึ้น
- ECAM สั่งให้เปิด fuel transfer valve เพื่อปรับสมดุล แต่นักบินไม่ทำตามเพราะพิจารณาถึงการรั่วและคำเตือนว่าระบบ fuel transfer เสียหาย
- ระบบ fuel jettison ก็ไม่ทำงาน ทำให้เครื่องบินหนักกว่าน้ำหนักลงจอดสูงสุดมากกว่า 40 ตัน
- ทางเลือกบินให้นานเพื่อเผาเชื้อเพลิงถูกประเมินว่าไม่เหมาะสม เนื่องจากเชื้อเพลิงไม่สมดุลและสูญเสียการควบคุม roll 65%
- ซอฟต์แวร์สมรรถนะการลงจอดของ Airbus คืนค่า no result ในตอนแรก
- ซอฟต์แวร์ใช้ operational coefficient ที่สะท้อนความแตกต่างของเทคนิคการควบคุมอย่างอนุรักษนิยมซ้ำสำหรับแต่ละความขัดข้อง และเมื่อมีความขัดข้องจำนวนมาก ค่าสัมประสิทธิ์จึงถูกนำไปใช้รวม 9 ครั้ง
- Check Captain Evans ป้อนน้ำหนักลงจอดจริงด้วยตนเองเพื่อเลี่ยงสมมติฐานน้ำหนักลงจอดสูงสุด
- ในกรณีนี้ logic ของซอฟต์แวร์ใช้ operational coefficient เพียงครั้งเดียว และได้ผลว่าสามารถลงจอดบนรันเวย์ 4,000 ม. ของ Singapore Changi Airport ได้โดยมีระยะเผื่อประมาณ 100 ม.
ไฟไหม้และความเสี่ยงในการอพยพที่ยังคงอยู่หลังลงจอด
- กัปตันจัดแนวเข้ากับรันเวย์จากระยะไกลกว่าปกติเพื่อลดภาระในการควบคุม
- ความรู้สึกในการควบคุมหน่วงช้าลงจาก roll control ที่ลดลง
- ระหว่าง approach มีการตรวจสอบการควบคุมแบบ manual ซ้ำ ๆ เพื่อยืนยันว่าลักษณะการควบคุมยังคงอยู่หลังปล่อย flap
- ตัดสินใจคง thrust ของเครื่องยนต์ 1·4 ไว้คงที่ และใช้เฉพาะเครื่องยนต์ 3 ซึ่งได้รับผลกระทบน้อยกว่าในการปรับความเร็ว
- เนื่องจากระบบ green hydraulic ขัดข้อง แม้จะดัน landing gear lever ลง landing gear ก็ไม่กางออก นักบินจึงใช้ระบบสำรองที่ปล่อยล้อด้วยแรงโน้มถ่วง
- ระบบสำรองทำงานสำเร็จ
- กัปตันต้องรักษาความเร็วให้อยู่ในช่วงแคบมากระหว่างความเร็วเสี่ยง stall และความเร็วที่เสี่ยงวิ่งเลยรันเวย์หลังลงจอด
- de Crespigny เล่าว่าช่วงความเร็วปลอดภัยอยู่ที่ประมาณ 3~4 นอต
- มี low energy alert เกิดขึ้นครั้งหนึ่ง แต่เมื่อเพิ่มกำลังเครื่องยนต์ 3 เล็กน้อย คำเตือนก็หายไป
- เที่ยวบิน Qantas 32 ลงจอดที่ runway 20C ของ Changi Airport เวลา 11:46 น.
- ก่อน touchdown ไม่นาน มี stall warning ดังขึ้นชั่วครู่
- นักบินใช้เบรกที่เหลืออยู่ และใช้ reverser ของเครื่องยนต์ 3 จาก reverse thrust ซึ่ง A380 มีเฉพาะที่ inboard engine
- เครื่องหยุดโดยเหลือระยะบนรันเวย์ 4,000 ม. เพียง 150 ม.
- หลังหยุดเครื่องแล้ว ไฟไหม้และปัญหาการสื่อสารยังคงดำเนินต่อ
- เบรกของ left body gear รับภาระหนักระหว่างลงจอดจนร้อนจัด และยาง 4 เส้น deflate
- เชื้อเพลิงยังคงรั่วอยู่ หากสัมผัสกับเบรกที่ร้อนอาจเกิดไฟไหม้ได้
- เมื่อดับเครื่องยนต์ 3·4 เครื่องบินสูญเสียไฟฟ้า และ APU ไม่ได้เชื่อมต่อกับระบบไฟฟ้าเนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานจ่ายไฟเสียหาย
- ต้องหา VHF radio หนึ่งเครื่องที่ทำงานได้ด้วยไฟฉุกเฉินเท่านั้นเพื่อสื่อสารกับหน่วยดับเพลิง
- เครื่องยนต์หมายเลข 1 ไม่ดับด้วยขั้นตอนปกติ
- ความเสียหายของระบบปีกทำให้ fuel shutoff valve ของเครื่องยนต์หมายเลข 1 ไม่ทำงาน
- fire extinguisher bottle ของเครื่องยนต์หมายเลข 1 ก็ไม่ทำงาน จึงไม่สามารถดับเครื่องด้วย fire handle ได้
- หน่วยดับเพลิงพ่นโฟมใส่เบรกเพื่อป้องกันไฟไหม้ โดยหลีกเลี่ยงทางดูดอากาศและท่อไอเสียของเครื่องยนต์
- ต่อมา วิศวกรของ Qantas เลือกใช้วิธีทำให้เครื่องยนต์ขาดอากาศด้วยโฟมดับเพลิง และเครื่องยนต์หมายเลข 1 หยุดทำงานเวลา 14:53 น. ซึ่งมากกว่า 3 ชั่วโมงหลังลงจอด
- การอพยพผู้โดยสารไม่ได้ดำเนินทันทีด้วย emergency slide
- มีสถิติว่าการอพยพด้วย emergency slide ทำให้ผู้โดยสาร 5~10% บาดเจ็บรุนแรง และในหมู่ผู้โดยสารมีทั้งผู้สูงอายุและผู้พิการ
- เมื่อความเสี่ยงไฟไหม้ลดลง นักบินประเมินว่าภายในห้องโดยสารปลอดภัยกว่า
- หลังไฟฟ้าดับทำให้ระบบปรับอากาศหยุดทำงาน บันไดมาถึงในอีก 50 นาทีต่อมา และผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องผ่านทางออกเดียวโดยใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง
- ผู้โดยสาร 440 คนไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ
ข้อบกพร่องการผลิต 0.5 มม. และการเปลี่ยนแปลงหลังอุบัติเหตุ
- สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุคือข้อบกพร่องที่ผนังด้านหนึ่งของ oil feed stub pipe บางเกินไป
- ท่อของเครื่องยนต์ที่เกิดเหตุแตกหลังบินไป 677 เที่ยวจากความล้าของโลหะ
- ด้านล่างของท่อมี counter bore สำหรับใส่ filter และ counter bore นี้คลาดจากจุดศูนย์กลางประมาณ 0.5 มม.
- ความหนาผนังไม่สม่ำเสมอ โดยด้านหนึ่ง 1.42 มม. และอีกด้าน 0.35 มม.
- การเปลี่ยนแปลงกระบวนการผลิตทำให้การรับประกันการจัดแนวพังทลาย
- แบบเดิมจัดแนว stub pipe และ counter bore โดยอ้างอิง datum AA ซึ่งเป็นศูนย์กลางของ outer clearance hole เพื่อรับประกันความหนาผนังที่เพียงพอ
- ในขั้นตอนการผลิต หลังใส่ stub pipe แล้วหา datum AA ได้ยาก จึงเปลี่ยนจุดอ้างอิงของ counter bore เป็น datum M ซึ่งเป็นศูนย์กลางของ inner hub counter bore
- ตำแหน่งของ stub pipe เองยังคงผูกกับ datum AA แต่ไม่มีการรับประกันโดยตรงว่า datum M จะจัดแนวกับ datum AA
- ระหว่างการ reclamp hub หากเกิดการขยับเล็กน้อย ตำแหน่ง timing pin ที่เครื่องจักรจำไว้จะคลาดจากตำแหน่งจริง และ inner hub counter bore กับ stub pipe counter bore ก็จะคลาดไปเท่านั้น
- ขั้นตอนตรวจสอบและอนุมัติก็ไม่สามารถคัดกรองข้อบกพร่องได้
- ไม่ได้ระบุ stub pipe wall thickness ไว้ต่างหาก และโครงสร้างรับประกันโดยอ้อมผ่านการจัดแนว
- การตรวจ OP 230 วัด stub pipe counter bore โดยอ้างอิงเฉพาะ datum M จึงจับความคลาดเคลื่อนกับตัวท่อเองไม่ได้
- การตรวจ OP 70 วัด interference bore โดยอ้างอิง datum M จึงมีความเป็นไปได้ที่จะพบความผิดปกติ แต่โครงสร้างทำให้ผู้ตรวจสอบทราบความแตกต่างระหว่างแบบการผลิตกับเกณฑ์การวัด CMM ได้ยาก
- บันทึก CMM ของ hub ที่เกิดเหตุไม่ได้ถูกเก็บรักษาไว้ จึงยืนยันไม่ได้ว่ามีสัญญาณเตือนจริงหรือไม่
- ระหว่างการเปลี่ยนจุดอ้างอิงการผลิตในปี 2009 มีการพบ counter bore บางส่วนจัดแนวไม่ตรงอยู่แล้ว แต่มีการอนุมัติ retrospective concession สำหรับชิ้นส่วนประมาณ 100 ชิ้น
- มีการวิเคราะห์ทางสถิติโดยอิงค่าการวัด hub 9 ชิ้น และประเมิน non-conformance สูงสุดไว้ที่ Ø 0.7 มม.
- การวิเคราะห์นี้มีความไม่แน่นอนสูง เพราะจำนวนข้อมูลน้อยและไม่มีการรับประกันว่าเป็นตัวแทนของผลิตภัณฑ์ที่ผลิตในอดีต
- รายงานไม่ได้สื่อสารความไม่แน่นอนอย่างชัดเจน และ Non-Conformance Authority มองว่าไม่มีผลต่อความปลอดภัยจึงอนุมัติ
- ตามขั้นตอนภายในของ Rolls-Royce retrospective concession ต้องมีลายเซ็น Business Quality Director และ Chief Engineer ด้วย แต่การอนุมัติดังกล่าวไม่มีลายเซ็นเหล่านี้
- หลังอุบัติเหตุ มีการตรวจทั้งหมดและเปลี่ยนแปลงระบบตามมา
- จากการวัด HP/IP bearing oil feed stub pipe ที่กำลังใช้งาน พบว่าหลายชิ้นอยู่นอกค่าคลาดเคลื่อนที่อนุญาต Ø 0.20 มม. และบางชิ้นมีการจัดแนวคลาดมากกว่าท่อที่เกิดเหตุ
- พบ non-conformance ระดับประมาณ Ø 1.2 มม. ในท่อ 2 ชิ้น
- Qantas ระงับการใช้งานฝูงบิน A380 ชั่วคราวตั้งแต่วันที่ 4 พฤศจิกายนถึง 27 พฤศจิกายน 2010
- European Aviation Safety Agency กำหนดให้ต้องตรวจ Trent 900 oil feed stub pipe
- Rolls-Royce พัฒนาระบบ IP turbine overspeed protection และ Airbus ออก mandatory service bulletin ที่กำหนดให้ติดตั้งใน A380 ทุกลำภายใน 10 เที่ยวบิน
- HP/IP bearing hub รุ่นผลิตช่วงแรกทั้งหมดและ hub ที่มี stub pipe wall thickness ต่ำกว่า 0.7 มม. ถูกถอดออกจากการใช้งาน
- Rolls-Royce แก้ไขขั้นตอนหารือ design intent ระหว่างวิศวกรการผลิตและวิศวกรออกแบบ และยุติแนวปฏิบัติ retrospective concession
- Airbus แก้ไขซอฟต์แวร์สมรรถนะการลงจอดให้คาดการณ์สมรรถนะจริงได้แม่นยำขึ้นในทุกน้ำหนักลงจอด
- เครื่องบินใช้เวลาซ่อม 535 วัน และค่าซ่อมอยู่ที่ 139 ล้านดอลลาร์ โดย VH-OQA Nancy-Bird Walton กลับมาบินอีกครั้งในปี 2012
- เป็นอุบัติเหตุที่แสดงให้เห็นว่าความคลาดเคลื่อนน้อยกว่า 0.5 มม. สามารถสร้างความเสียหายร้ายแรงต่อเครื่องบินโดยสารที่ใหญ่ที่สุดในโลกได้
- ในขณะเดียวกัน fly-by-wire ของ A380, ไฮดรอลิกสำรองของพื้นผิวควบคุม, ECAM, การออกแบบซ้ำซ้อน, การตัดสินใจและการทำงานเป็นทีมของลูกเรือ ได้ผสานกันจนทำให้อุบัติเหตุจบลงโดยไม่มีผู้โดยสารหรือลูกเรือบาดเจ็บ
1 ความคิดเห็น
ความเห็นจาก Hacker News
ทุกครั้งที่อ่าน ลำดับรายละเอียดของเหตุการณ์ ในการวิเคราะห์หลังอุบัติเหตุทางการบิน ผมมักจะยิ้มออกมา
การที่สามารถไล่แคบลงไปจนถึงชิ้นส่วนที่บกพร่องเพียงชิ้นเดียว และติดตามประวัติรวมถึงสภาพแวดล้อมก่อนที่ชิ้นส่วนนั้นจะถูกนำมาใช้งานได้ แสดงให้เห็นถึงความแข็งแกร่งของอุตสาหกรรมการบิน
ความผิดพลาดย่อมเกิดขึ้นได้ และผมมองว่าความแข็งแกร่งเกี่ยวข้องกับ วิธีรับมือ มากกว่าจำนวนความผิดพลาด
ในฐานะคนที่ทำงานเป็น SRE ใน FAANG และทำเรื่องความน่าเชื่อถือมาโดยตลอด ผมรู้สึกยำเกรงอุตสาหกรรมการบินเสมอ และหวังว่าสักวันหนึ่งอุตสาหกรรมซอฟต์แวร์/เทคโนโลยีจะไปถึงระดับนี้ได้
และขอชื่นชมผู้เขียน Kyra Dempsey อย่างมากด้วย แม้เนื้อหาจะหนักในเชิงวิศวกรรม แต่ก็เขียนให้อ่านง่ายมาก
โศกนาฏกรรม Fukushima และ Deepwater Horizon ต่างก็เป็น ความล้มเหลวแบบรูดซิป และแสดงให้เห็นว่าการคิดแบบ “ถ้า X ล้มเหลวแล้วต่อไปจะเกิดอะไรขึ้น?” ยังมีไม่พอ
จุดสำคัญตรงนี้คือ “เมื่อ X ล้มเหลว” ไม่ใช่ “ถ้า X จะล้มเหลว” วิธีคิดต่างกัน
แต่ใน HN กลับอยากได้ postmortem ของเหตุการณ์คลาวด์ล่มภายในไม่กี่ชั่วโมง
มีวัฒนธรรมที่มุ่งปรับปรุงมากกว่าการหาคนผิดอย่างเดียว
แต่จากที่ได้ยินจากคนวงใน ปัญหาที่ถูกประเมินต่ำเกินไปคือ ความถูกต้องสมบูรณ์ของซัพพลายเชน
มีคนหนึ่งถูกจับได้ว่าใช้วิธีการซับซ้อนในการขายชิ้นส่วนเครื่องบินปลอม และยังมีซัพพลายเออร์น่าสงสัยอีก ทำให้น่ากังวล
“Safran confirmed the fraudulent documentation, launching an investigation that found thousands of parts across at least 126 CFM56 engines were sold without a legitimate airworthiness certificate.”
https://www.businessinsider.com/scammer-fooled-us-airlines-b...
สำหรับช่างกลหรือผู้ดูแลงานวัดในงานผลิตที่มีฝีมือพอสมควร ความคลาดเคลื่อนร่วมศูนย์ 0.5 มม. ในชิ้นส่วนขนาดนั้น แทบไม่ต่างจาก 0.5 ไมล์
เป็นความผิดพลาดมหาศาลที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า และไม่ใช่ขนาดที่จะเกิดจากความแปรปรวนตามปกติได้ แต่เป็นสัญญาณชัดเจนว่ามีปัญหาร้ายแรงในการตั้งเครื่อง
ในแบบออกแบบ ค่าความเผื่อของ bore คือ Ø 0.05mm แต่ในแบบผลิตกลับถูกเปลี่ยนเป็น Ø 0.5mm โดยไม่มีคำอธิบาย และชิ้นส่วน hub ที่เกิดเหตุมีความไม่เป็นไปตามข้อกำหนดที่ Ø 0.90~0.98 หรือเยื้องศูนย์ 0.45~0.49mm ดังนั้นอุปกรณ์ควรต้องแสดงความผิดปกติ
แต่บันทึกจาก CMM ไม่ถูกเก็บไว้ ทำให้ผู้สอบสวนตรวจไม่ได้ว่าความผิดพลาดนั้นถูกบันทึกจริงหรือไม่
ถ้าไม่คุ้นกับหน้างานแมชชีนอาจไม่ค่อยเห็นภาพ แต่ถ้ามีประสบการณ์จะชัดเจนมาก ว่าคนจำนวนไม่น้อยในโรงงานนั้นน่าจะรู้ว่ากำลังส่งมอบ ชิ้นส่วนที่นอกสเปก
ใครก็ตามที่ได้จับชิ้นส่วนนั้นน่าจะดูออกทันทีว่า counterbore เยื้องศูนย์อย่างหนัก แต่แทนที่จะทำใหม่หรือหาสาเหตุ กลับแค่ทำการตรวจคุณภาพแบบพิธีการ ส่งของออกไป ปลอมเอกสาร และทิ้งหลักฐาน
การวิเคราะห์อาจซับซ้อน แต่สาเหตุรากนั้นเรียบง่ายมาก คือความประมาทเลินเล่ออย่างโจ่งแจ้ง และการหลอกลวงอย่างโจ่งแจ้งเพื่อปกปิดมัน
ถ้าอย่างนั้นก็ทำให้นึกถามว่า “ทำไมถึงเชื่อมท่อให้เข้าที่ก่อนแล้วค่อยเก็บผิวด้วยการกลึง?”
อาจเป็นเพราะการกลึงตอนติดอยู่กับ hub แล้วง่ายกว่าหรือเร็วกว่า
แล้วตรงนั้นไม่ใช่ว่าต้องมี oil filter อยู่ด้วยหรือ? ถ้า counterbore เยื้องศูนย์ ตัว oil filter จะไม่ไปติดขัดหรือ?
ผมเคยนึกว่าตอนทำกังหัน คนจะระวังกันมากกว่านี้
เมื่อ 30 ปีก่อน ผมเคยต้อง ลงจอดฉุกเฉิน เพราะเครื่องยนต์ขัดข้อง
ลูกเรือสั่งให้ถอดรองเท้า ฝึกท่าปะทะ และย้ายตำแหน่งผู้โดยสาร แต่สิ่งที่น่าประทับใจที่สุดคือทุกคนทำตามคำสั่ง
ไม่มีใครทำตัวเด่นหรือขัดขืน ทุกคนเข้าใจว่าทำไมลูกเรือถึงอยู่บนเครื่อง และสำคัญต่อการรอดชีวิตแค่ไหน
การอพยพเป็นไปอย่างมีระเบียบ แต่ขั้นตอนหลังจากนั้นยาวนาน เช่น หนังสือเดินทางของทุกคนยังอยู่บนเครื่อง
ช่วงหลัง ๆ ผมเห็นรูปคนถือสัมภาระลงทางสไลด์หนีภัย ซึ่งดูอันตรายมาก ทั้งต่อตัวสไลด์เองและเพราะทำให้การอพยพช้าลง
ตอนของผมในห้องโดยสารไม่มีไฟ แต่ผมก็อดคิดไม่ได้ว่าถ้ามีไฟจริง ๆ จะเป็นอย่างไร
แล้วภาพจำเรื่องสื่อที่เอากล้องมาจ่อหน้าคนที่กำลังหวาดกลัวเพื่อถ่ายภาพนั้น มันเกิดขึ้นจริง
ไม่เอาสัมภาระ ไม่เอารองเท้า ไปแค่ตัวเปล่าเท่านั้น
แต่ก็มีคนไม่ทำตาม และนั่นทำให้คนอื่นบาดเจ็บหนักได้จริง
ถึงอย่างนั้น พอมองว่าปกติผู้คนทำตัวกันอย่างไร การที่ยังมีคนจำนวนมากทำตามคำสั่งก็น่าทึ่งเหมือนกัน
เวลาลงจากเครื่องบิน ปกติเรามักทำแบบ “เก็บของของฉันให้ครบ”
นั่นจึงเป็นเหตุผลว่าทำไมการฟัง คำชี้แจงด้านความปลอดภัย จึงสำคัญ แม้จะเคยได้ยินมาแล้ว เพราะการฝึกซ้ำช่วยให้ยังจำได้ว่าต้องทำอะไรเมื่อมีความเครียดเพิ่มเข้ามา
ทุกคนแค่นั่งรอให้สัมภาระและของใช้ส่วนตัวถูกขนลงมา แล้วค่อยรอขึ้นเครื่องเที่ยวอื่นหรือเปล่า?
เห็นภาพแบบนั้นทีไรก็โกรธจริง ๆ
งานแรกของผมคือ MRO ที่โอเวอร์ฮอลเครื่องยนต์ซึ่งเล็กกว่า Trent 900 เล็กน้อย และหลักการก็เหมือนกัน
ผมเคยสร้างซอฟต์แวร์ประกันคุณภาพที่ทำให้แบบฟอร์มและขั้นตอนการลงนามเป็นดิจิทัล คล้ายกับกรณีในบทความที่บอกว่ามีการลงนามไม่ครบถ้วน
วิศวกรซ่อมบำรุงที่นั่งกินข้าวเที่ยงด้วยกันมีคลังความรู้ลึกมากเกี่ยวกับเครื่องยนต์ และแค่หัวข้อเดียวก็มักใช้เวลาคุยกันจนหมดพักเที่ยง แล้วต่อบทสนทนากันอีกหลายสัปดาห์
ย่อหน้าหนึ่งของบทความนี้จี้ไปที่จุดละเอียดอ่อนมาก เช่น การขาดลายเซ็น หรือปัญหาที่วิศวกรไม่รู้ขั้นตอน ผมคิดว่าการวิจารณ์ Rolls-Royce ในจุดนี้สมเหตุสมผล
ผู้จัดการฝ่ายประกันคุณภาพของ MRO ที่ผมเคยทำงานด้วยเป็นเหมือนภัยพิบัติทางธรรมชาติ เป็นคนที่น่าเกรงกลัวและไม่ประนีประนอม
ขณะเดียวกันก็เป็นคนที่มีอำนาจลงนามซึ่งอาจทำให้เกิดการดับเครื่องยนต์ระหว่างบินได้ และจนถึงตอนนี้ผมก็ยังเคารพเขา
ปัญหาเล็ก ๆ แบบนี้เกิดขึ้นทุกวันกับเครื่องยนต์ทุกรุ่นทั่วโลก แม้แต่ตอนนี้ก็มีเครื่องยนต์นับพันที่กำลังบินอยู่พร้อมข้อบกพร่องเล็กน้อยซึ่งอาจทำให้ต้องดับเครื่องได้
ปัญหาบางอย่างถูกระบุแล้ว ประเมินว่าเสี่ยงต่ำ และอนุมัติให้รอตรวจในรอบโอเวอร์ฮอลครั้งถัดไป
เมื่อวิศวกรที่เห็นข้อบกพร่องเดิม ๆ ซ้ำแล้วซ้ำอีก เช่น ท่อแตกร้าวก่อนเวลา การสะสมของคาร์บอน หรือการกัดกร่อนผิดปกติ ยื่นเอกสารขึ้นไป เอกสารนั้นก็จะถูกส่งต่อขึ้นไปแล้วค้างอยู่ตรงนั้น
มันอาจถูกเพิกเฉย ถูกใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการออกแบบรุ่นถัดไป ถูกจัดว่าเป็นสิ่งที่ต้องแก้ไข ถูกขึ้นบัญชีเฝ้าระวัง หรือถูกเพิ่มความถี่ในการเฝ้าระวัง
อายุการใช้งานของชิ้นส่วนอาจถูกลดลง หรืออาจถูกบังคับให้ทำ การทดสอบแบบไม่ทำลาย ทุกครั้งที่โอเวอร์ฮอล
ระบบแบบนี้ซับซ้อนมากจนมักจะมีปัญหาเล็ก ๆ อยู่เสมอ ดังนั้น Swiss cheese model จึงอธิบายได้อย่างยอดเยี่ยม
สำหรับกรณีของ Qantas ตอนท้ายบทความบอกว่ามีการซ่อมเครื่องบินโดยใช้เงินจำนวนมาก เพราะ Qantas ภูมิใจที่บริษัทไม่เคยสูญเสียลำเครื่องบินเลย
แม้เครื่องบินจะเกินขีดจำกัดความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจในการซ่อมแล้ว ก็ยังซ่อมเพื่อรักษาสถิตินั้นไว้
ตอนที่ QF32 เกิดขึ้น ทุกคนช็อกกันหมดอย่างชัดเจน เพราะเชื่อกันว่าเรื่องแบบนั้นจะ “ไม่มีวัน” เกิดกับ Qantas
[1] https://www.forbes.com/sites/laurabegleybloom/2023/01/03/ran...
ถ้าขาดลายเซ็นมากขนาดนั้น พวกเราคงโดนถลกหนังทั้งเป็น และมีโอกาสสูงที่ผู้ตรวจจะรื้อบริษัททั้งบริษัทเพื่อหาปัญหาเพิ่ม
จากนั้นการตรวจอาจลงเอยด้วยความล้มเหลวร้ายแรง หรือถึงขั้นถูกเพิกถอนการรับรองคุณภาพไปเลย
หลังจากนั้นก็คงมีการตรวจจากลูกค้า ซึ่งในกรณีนี้คือ Rolls-Royce มาตามต่อ ถามคำถามที่ทำให้ฝ่ายบริหารอึดอัด ตรวจดูว่ามีการปฏิบัติตามขั้นตอน concession ระหว่างบริษัทหรือไม่ และย้อนกลับไปถามกันภายในว่า “เราควรให้คนพวกนี้ผลิตชิ้นส่วนนี้จริงหรือ?”
จากที่ผมอ่านที่นี่ ดูเหมือนว่า Rolls-Royce ไม่ได้กดดันผู้รับเหมาช่วงในด้านคุณภาพอย่างเข้มงวดเพียงพอ และปล่อยหลวมอย่างน่าตกใจ
จากสิ่งที่ได้เห็น ผมสงสัยว่านวัตกรรมจะเกิดขึ้นในนั้นได้อย่างไร ทำไมถึงไม่มี “fuck-you-shima” มากกว่านี้ทุกปี และมันเป็นไปได้อย่างไรที่เครื่องยนต์เครื่องบินไม่ระเบิดทุกวัน
ถ้าจำไม่ผิด ตัวควบคุมเครื่องยนต์ของ B777 ยังเป็น m68k อยู่เลย ซึ่งเลิกผลิตไปตั้งแต่ปี 1995 แล้ว
ผมอยู่บนเครื่องบินลำนั้น และเป็นคนถ่ายภาพที่บทความอ้างว่า “ภาพที่ผู้โดยสารถ่ายระหว่างเที่ยวบิน แสดงรูทางออกของเศษชิ้นส่วนกังหันบนด้านบนของปีก (ATSB)”
หลังจากนั้นไม่นาน ผมก็ตั้งใจขึ้น A380 อีกลำหนึ่ง เพื่อไม่ให้ตัวเองสูญเสียความเชื่อมั่นในความปลอดภัยทางวิศวกรรม
ในเชิงจิตใจ การเลือกขึ้นบินอีกครั้งทันทีอาจเป็นการตัดสินใจที่ฉลาดกว่า
บทความนี้ซับซ้อนและเขียนได้ดี แต่น้ำเสียงแบบฉลองชัยและการยกย่องเรื่องความปลอดภัยแบบไม่สิ้นสุดทำให้รู้สึกแปลก ๆ
ไม่มีใครกำลังขายอะไรอยู่แท้ ๆ แต่บางช่วงกลับให้ความรู้สึกเหมือนพรีเซนต์งานขาย
ถ้าคุณอ่านแล้วรู้สึกแบบเดียวกับฉัน ก็คงมีบางตอนที่ทำให้คิดว่า “อืม…” เพราะจริง ๆ แล้วมีหลายอย่างที่ทำงานได้ไม่ถูกต้อง
ตัวอย่างเช่น ซอฟต์แวร์คำนวณที่ไม่เคยถูกทดสอบกับข้อมูลผิดปกติ, คอมพิวเตอร์ที่ยังคงให้เครื่องยนต์ที่พังทำงานต่อ, ความโชคดีที่ถังเชื้อเพลิงเกือบเต็มจึงไม่ระเบิด, และการไม่มีสวิตช์ตัดการทำงานทางกายภาพเพื่อหยุดเครื่องยนต์
มีเวลา “เหลือเฟือ” ถึง 1 ชั่วโมงในการจัดการเช็กลิสต์ทั้งหมด และตลอดเวลานั้นผู้โดยสารกับลูกเรือต้องทนอยู่เหนือแอ่งเชื้อเพลิงพร้อมหวังว่าจะไม่มีอะไรติดไฟ
สุดท้ายแล้วทิศทางที่เศษชิ้นส่วนปลิวไปก็เป็นเรื่องสุ่มล้วน ๆ
มันดูไม่ใช่เรื่องของ “ชั้นความปลอดภัย” ที่ซ้อนกัน แต่เป็นเรื่องของชั้นของความสุ่มที่ซ้อนกันมากกว่า
ฉันอยากรู้จริง ๆ ว่าการกระจายผลลัพธ์ของวิถีเศษชิ้นส่วนที่เป็นไปได้ทั้งหมดเป็นอย่างไร หรือพูดอีกแบบคือ จริง ๆ แล้วครั้งนี้โชคดีหรือโชคร้ายแค่ไหน
บริษัทต่าง ๆ คงไม่เปิดเผยโมเดลแบบนั้น
อีกอย่าง โครงสร้างที่ต้องเจาะท่อที่ปกติไม่มีปัญหาอย่างแม่นยำเพราะมีห้องพิเศษสำหรับไส้กรองน้ำมันก็ฟังดูไม่ค่อยดีนัก
เท่าที่เข้าใจ มันเป็นสิ่งที่ซ่อมบำรุงไม่ได้หากไม่รื้อแล้วติดตั้งใหม่ทั้งหมดอยู่แล้ว แล้วทำไมไม่ทำเป็นชิ้นส่วนเดียวไปเลย?
เพราะมีวัฒนธรรมที่ย้อนกลับไปศึกษากรณีอุบัติเหตุก่อนหน้าอย่าง UA232 ซึ่งสูญเสียการควบคุมการบังคับทั้งหมดไปพร้อมกับเครื่องยนต์หนึ่งตัว ระบบควบคุมของ A380 จึงถูกออกแบบให้ทนความเสียหายที่หนักกว่านั้นได้ และมันก็ทำงานจริง
แต่ก็เห็นด้วยว่าในบทความยังไม่ได้โฟกัสกับจุดที่ควรปรับปรุงมากพอ
เครื่องยนต์ที่ควบคุมโดยคอมพิวเตอร์ซึ่งหมุนชิ้นส่วนอันตรายเร็วเกินไปอยู่ 60 วินาทีขณะไฟไหม้นั้น ดูเหมือนเป็นเรื่องที่ควรถูกจัดการล่วงหน้า
กระบวนการผลิตเครื่องยนต์ก็ดูซับซ้อนเกินไปจนแทบตรวจสอบยืนยันได้ยาก
ระบบจัดการข้อบกพร่องที่แสดงคำเตือนครั้งละแค่ 1-2 รายการทั้งที่มีคำเตือน 40 รายการก็เป็นปัญหาเช่นกัน
ไม่ควรให้อัตโนมัติตัดสินใจเรื่องสำคัญอย่างการดับเครื่องยนต์ และนั่นควรเป็นการตัดสินใจของนักบิน
ส่วนที่บอกว่าไม่มีสวิตช์ตัดการทำงานทางกายภาพนั้น จริง ๆ แล้วมีวิธีตัดการไหลของเชื้อเพลิงด้วยวาล์ว เพียงแต่ “สวิตช์ตัด” นั้นเสียหายไป
หากมีเวลาจัดการเช็กลิสต์ทั้งหมด การที่นักบินตัดสินใจทำเช่นนั้นก็น่าจะปลอดภัยกว่าไม่ใช่หรือ?
การที่ทิศทางเศษชิ้นส่วนเป็นแบบสุ่มก็เป็นเรื่องปกติของลักษณะความขัดข้อง คล้ายกับการบ่นว่าในดาต้าเซ็นเตอร์ HDD ลูกไหนจะเสียเป็นเรื่องสุ่ม
แม้ข้อมูลเกี่ยวกับวิถีเศษชิ้นส่วนที่เป็นไปได้ทั้งหมดจะไม่เปิดเผย แต่เส้นทางที่คาดว่าจะเป็นผลดีนั้นถูกวิเคราะห์ตั้งแต่ขั้นออกแบบ และส่วนประกอบด้านโครงสร้างกับระบบต่าง ๆ ก็ถูกแยกตำแหน่งให้สอดคล้องกับสิ่งนั้น
ในอุบัติเหตุทางการบินยุคเก่า ความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวหรือการเสียของชิ้นส่วนเดียวมักนำไปสู่การเสียชีวิตหลายสิบคน
กรณีที่นักบินเสียสมาธิไปกับการคุยเล่นจนเกิดอุบัติเหตุ ก็เป็นที่มาของ sterile flight deck
ดูเหมือนว่าในอุบัติเหตุการบินยุคใหม่ เรื่องแบบนั้นเกิดขึ้นน้อยลงมาก
ต่อให้เครื่องยนต์ระเบิดและเศษชิ้นส่วนฉีกสายเคเบิลครึ่งหนึ่ง ปีก แหล่งเก็บเชื้อเพลิง และระบบไฮดรอลิก เครื่องบินลำนี้ก็ยังแทบจะควบคุมได้เกือบสมบูรณ์และลงจอดได้
ลองทำแบบเดียวกันกับรถยนต์ที่ไม่มีความซ้ำซ้อนของระบบ แล้วดูว่ามันจะทนได้แค่ไหน
ความงดงามของวงการการบินคือทุกคนพยายามเรียนรู้จากความผิดพลาดและต่อยอดจากมัน
เหตุการณ์นี้แม้จะไม่มีผู้เสียชีวิต แต่ก็ทำให้เกิดมาตรการที่ทำให้เที่ยวบินในอนาคตปลอดภัยยิ่งขึ้น
แม้จะมีแรงกดดันทางการค้า ก็ยังมีความพยายามอย่างเป็นระบบและโดยเจตนาในการปรับปรุงความปลอดภัยทางการบิน
โมเดลสวิสชีสหมายความว่าต้องมีชั้นแบบสุ่มจำนวนมากกว่ามากที่ต้องมาตรงกันพอดี
หลายชั้นในนั้นมาจากอุบัติเหตุครั้งก่อน และไม่ได้สุ่มเลย แม้แน่นอนว่าจะไม่มีชั้นไหนไร้รูโหว่
ถ้าดิสก์ชิ้นนั้นแตกตัวต่างออกไป ก็อาจมีชั้นอื่น ๆ เข้ามาทำงานแทน
จะมีคนเสียชีวิตไหม? เป็นไปได้ เครื่องบินจะระเบิดทันทีไหม? ไม่มีทางรู้
แต่ก็ค่อนข้างชัดว่าถ้าไม่มีชั้นเหล่านั้น โอกาสที่จะจบลงเลวร้ายกว่านี้อย่างมากย่อมสูงขึ้นมาก
[0] https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Fataliti...
ฉันตกใจมากตอนอ่านส่วนนั้น
แน่นอนว่าก็มีโชคล้วน ๆ อยู่ด้วย ดิสก์เหล่านั้นอาจผ่าเครื่องบินเป็นสองท่อน หรือทำให้คนที่อยู่ในแนวทางบินบาดเจ็บสาหัสถึงตายได้ แต่ส่วนใหญ่กลับพลาดตัวเครื่องไป
เราควรขอบคุณสำหรับโชคแต่ละอย่างเหล่านั้น
เป็นเรื่องยากที่จะไม่มองในแง่บวก เมื่อเหตุการณ์จบลงโดยไม่มีผู้เสียชีวิตหรือผู้บาดเจ็บเลยแม้แต่คนเดียว
การเรียกใครสักคนว่า “สมบัติของชาติ” อาจฟังเชย แต่ Admiral Cloudberg ไปไกลกว่านั้นอีกขั้น คือเป็นสมบัติของโลก
Kyra เขียนบทความยอดเยี่ยมไว้มากมายภายใต้นามปากกา nom de cloud
ไม่ว่าจะหยิบบทความไหนมาอ่าน คุณก็น่าจะได้เรียนรู้อะไรบางอย่าง
https://news.ycombinator.com/from?site=admiralcloudberg.medi...
ควรเปิดอะไรแบบนั้นแทนขยะเว่อร์ ๆ ที่ออกทีวีตอนนี้
มีนักบินที่ยอดเยี่ยมเป็นพิเศษซึ่งยังคงทำหน้าที่ได้แม้อยู่ภายใต้ความกดดันมหาศาล
United Flight 232 เป็นกรณีที่สุดขั้วยิ่งกว่าบทความนี้เสียอีก
https://en.wikipedia.org/wiki/United_Airlines_Flight_232
“แม้จะมีผู้เสียชีวิต แต่อุบัติเหตุครั้งนี้ก็ถือเป็นตัวอย่างที่ดีของการบริหารทรัพยากรลูกเรืออย่างประสบความสำเร็จ ผู้โดยสารส่วนใหญ่รอดชีวิต และแม้แต่นักบินทดสอบที่ชำนาญในเครื่องจำลองก็ยังไม่สามารถจำลองการลงจอดแบบที่รอดชีวิตได้ ถือเป็นหนึ่งในการลงจอดที่น่าประทับใจที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จนถูกเรียกว่า ‘การลงจอดที่เป็นไปไม่ได้’”
เครื่องบินสูญเสียระบบไฮดรอลิกทั้งหมด และต้องควบคุมด้วยเครื่องยนต์เพียงอย่างเดียวเพื่อลงจอดแบบตกกระแทก
นักบินคนหนึ่งมองตรงเข้ากล้องแล้วเล่าเรื่องราวด้วยตัวเอง
https://www.youtube.com/watch?v=nf33RDu_D6M
“หน่วยกู้ภัยเพิ่งจะพบซากห้องนักบินและลูกเรือสี่คนที่ยังมีชีวิตอยู่ข้างใน หลังจากเครื่องตกไปแล้ว 35 นาที”
เป็นเรื่องยากจะจินตนาการถึงการรอความช่วยเหลือ 30 นาที โดยไม่รู้ด้วยซ้ำว่าผู้โดยสารรอดหรือไม่
https://admiralcloudberg.medium.com/fields-of-fortune-the-cr...
https://en.m.wikipedia.org/wiki/2003_Baghdad_DHL_attempted_s...
ช่วงนี้ฉันหมกมุ่นกับการวิเคราะห์อุบัติเหตุการบินของ Mentour Pilot จนเกือบเรียกได้ว่าเป็นข้อบกพร่องเลยทีเดียว
ที่นี่ก็ลงลึกมากขึ้นเช่นกัน
https://www.youtube.com/watch?v=JSMe1wAdMdg
งานเขียนของ Admiral Cloudberg คล้าย Columbo มากกว่า คือบอกก่อนว่าเกิดอะไรขึ้น แล้วค่อยย้อนเวลากลับไปหาและอธิบายรายละเอียดเล็กๆ ที่เป็นสาเหตุ
ในบางแง่ วิธีนั้นสมเหตุสมผลกว่ามาก
Mentour Pilot ต้องพูดอยู่เรื่อยๆ ว่า “จำสิ่งนี้ไว้นะ เดี๋ยวมันจะสำคัญในภายหลัง”
แต่พอเราไม่รู้ว่ามันสำคัญทำไม เราก็มักจะจำไม่ได้ ทำให้ภาพรวมของเรื่องเล่าไม่ชัดเจนนัก
ฉันเพิ่งเจอช่องนี้ในช่วงปีที่ผ่านมา และชอบเป็นพิเศษตรงที่เนื้อหาถูกเล่าจากมุมมองของนักบิน
ถ้าคุณชอบบทความนี้ มีโอกาสสูงที่จะชอบ Air Disasters ด้วย
ในบางภูมิภาคก็ใช้ชื่อว่า Air Crash Investigations หรือ Mayday
รายการนี้อ้างอิงรายงานอุบัติเหตุและทำได้ค่อนข้างละเอียดโดยไม่ทำให้หวือหวาเกินจริง แต่ก็ไม่ได้ลงลึกเท่าบทความนี้
สิ่งที่สะดุดตาคือช่วงความเร็วปลอดภัยระหว่างการเข้าทำการลงจอดนั้นแคบมาก
ระหว่างความเร็วหยุดยกกับความเร็วสูงสุดที่จะไม่เลยรันเวย์ มีต่างกันเพียง 3–4 นอตเท่านั้น
เมื่อคิดถึงสิ่งอื่นทั้งหมดที่ลูกเรือต้องรับมือ การนำเครื่องลงได้อย่างปลอดภัยถือเป็นทักษะการบินที่ยอดเยี่ยมจริงๆ
อันที่จริง สัญญาณเตือนใกล้หยุดยกก็ดังขึ้นก่อนแตะพื้นจริงๆ ดังนั้นก็แทบจะเป็นแบบนั้นอยู่แล้ว
จากบทความดูเหมือนว่าการคำนวณถูกปะติดปะต่อแบบเฉพาะหน้าโดยใส่ override หลายอย่างเข้าไป จึงน่าจะต้องเผื่อความคลาดเคลื่อนให้กับสมมติฐานบางข้อ และพวกเขาก็เลยใช้วิธีที่ระมัดระวัง
เป็นบทความที่น่าทึ่งและเขียนได้ดีมากจริงๆ
ขอชื่นชมทีมปฏิบัติการบินของ Qantas โดยเฉพาะนักบิน เห็นได้ชัดว่าเป็นคนที่รู้ฝีมือของตัวเอง
ขอชื่นชมทีมวิศวกรรมของ Airbus ด้วย นี่คือชัยชนะครั้งใหญ่ของระบบซ้ำซ้อน
น่าสนใจด้วยที่การคำนวณการหยุดถูกปรับปรุงให้ดีขึ้นในฐานะส่วนหนึ่งของการวิเคราะห์หลังเหตุการณ์