เมื่อ 40 ปีก่อนเมื่อวานนี้ Air Canada เที่ยวบิน 143 น้ำมันหมดกลางอากาศ
(damninteresting.com)- เมื่อวันที่ 23 กรกฎาคม 1983 ซึ่งอุตสาหกรรมการบินของแคนาดาอยู่ในช่วง เปลี่ยนผ่านสู่ระบบเมตริก Air Canada Flight 143 ออกเดินทางโดยบรรทุกเชื้อเพลิงเพียงประมาณครึ่งหนึ่งของที่ต้องใช้เนื่องจากความผิดพลาดในการแปลงหน่วย และสูญเสียเครื่องยนต์ทั้งสองเครื่องระหว่างบินระดับ
- ก่อนออกเดินทาง Fuel Quantity Indicator System ของ Boeing 767 ลำนี้เสียอยู่แล้ว และการแปลงค่าที่วัดด้วย dripstick แบบแมนนวลด้วยตัวคูณที่ผิดทำให้การประเมินน้ำหนักเชื้อเพลิงผิดพลาด
- Captain Bob Pearson ใช้ประสบการณ์ขับเครื่องร่อนในการร่อนเข้าใกล้ต่อไป ส่วน First Officer Maurice Quintal เสนอสนามบิน Gimli เป็นจุดลงจอดสำรองโดยอาศัยประสบการณ์การทำงานในอดีต
- 767 ที่ไร้แรงขับเข้าใกล้รันเวย์ปิดที่ใช้เป็นสนามแข่งด้วย และด้วยการบังคับแบบ forward-slip กับแรงต้านจากล้อหน้าเครื่องบินที่พับอยู่ ทำให้เครื่องหยุดห่างจากผู้ชมเพียงไม่กี่ร้อยหลา
- จากผู้โดยสารและลูกเรือ 69 คน ไม่มีผู้บาดเจ็บสาหัส และแม้การสอบสวนจะชี้ข้อบกพร่องร่วมกันของนักบิน ทีมซ่อมบำรุง และบริษัท แต่ Pearson กับ Quintal ได้รับ FAI Diploma for Outstanding Airmanship ในปี 1985
เหตุฉุกเฉินที่เริ่มจากคำเตือนเชื้อเพลิง
- วันที่ 23 กรกฎาคม 1983 ในห้องนักบินของ Air Canada Flight 143 ไฟเตือนและเสียงเตือน low fuel pressure ดังขึ้น
- Captain Bob Pearson และ First Officer Maurice Quintal ในตอนแรกมองว่าเป็นปัญหาปั๊มเชื้อเพลิงของถังเชื้อเพลิงปีกซ้าย
- คู่มือ Boeing ระบุว่าแม้ปั๊มเสีย แรงโน้มถ่วงก็ยังสามารถจ่ายเชื้อเพลิงไปยังเครื่องยนต์ได้ จึงไม่ใช่อันตรายใหญ่
- ไม่นานไฟเตือนแรงดันเชื้อเพลิงหลายดวงก็สว่างเพิ่มขึ้น และลูกเรือตัดสินใจวกกลับไปยังสนามบิน Winnipeg เพื่อความปลอดภัย
- ขณะนั้นเครื่องบินกำลังบินอยู่ที่ความสูง 41,000 ฟุต และตามการคำนวณของคอมพิวเตอร์การบิน ควรจะยังมีเชื้อเพลิงเหลือเพียงพอ
มาตรวัดเชื้อเพลิงเสียตั้งแต่ก่อนออกเดินทาง
- 767 ลำนี้มี Fuel Quantity Indicator System(FQIS) ขัดข้องตั้งแต่ก่อนออกเดินทาง ทำให้เกจเชื้อเพลิงไม่ทำงาน
- ชิ้นส่วนที่ต้องใช้มีกำหนดมาถึงในเย็นวันนั้นเท่านั้น และแทนที่จะยกเลิกเที่ยวบิน Pearson สั่งให้ทีมซ่อมบำรุงตรวจปริมาณเชื้อเพลิงด้วยมือ
- 767 ที่ใช้งานมาได้สี่เดือนเป็นเครื่องบินรุ่นใหม่ล่าสุด แต่ปัญหา FQIS เริ่มเป็นข้อร้องเรียนที่พบได้บ่อย
- ที่ Montreal มีการวัดด้วย dripstick หลายครั้ง และเมื่อประเมินว่าบรรทุกเชื้อเพลิงเพียงพอแล้ว เครื่องบินก็ออกเดินทางเวลา 17:48 น. ตามเวลาตะวันออก พร้อมผู้โดยสาร 61 คน
- ที่จุดแวะตามกำหนดสั้น ๆ ใน Ottawa ก็มีการตรวจเชื้อเพลิงด้วย dripstick อีกครั้งเพื่อยืนยันความปลอดภัย
เครื่องยนต์ทั้งสองดับและอุปกรณ์ฉุกเฉินที่จำกัด
- ระหว่างมุ่งหน้าไป Winnipeg เครื่องยนต์ซ้ายดับก่อน และนักบินเริ่มทำตามเช็กลิสต์การลงจอดด้วยเครื่องยนต์เดียว
- ประมาณ 2 นาทีต่อมา เครื่องยนต์ที่เหลือก็ดับ ทำให้เครื่องมือและจอภาพในห้องนักบินดับลง และเครื่องกำเนิดไฟฟ้าที่ขับด้วยเครื่องยนต์กับระบบไฮดรอลิกก็ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ
- ระบบฉุกเฉินใช้แบตเตอรี่ทำให้เครื่องมือสำคัญบางส่วนกลับมาทำงาน และ ram-air turbine(RAT) ใต้ลำตัวกางออกเพื่อให้แรงดันไฮดรอลิกฉุกเฉินในระดับจำกัด
- Pearson ประกาศ mayday ต่อหอควบคุม และแจ้งว่าเครื่องยนต์ทั้งสองดูเหมือนจะดับเพราะเชื้อเพลิงหมด และเครื่องมือฉุกเฉินให้ข้อมูลทิศทางได้เพียงจำกัด
- คู่มือฉุกเฉินของ 767 ไม่มีขั้นตอนลงจอดแบบไร้แรงขับในภาวะเครื่องยนต์ดับพร้อมกัน นักบินจึงต้องพึ่งเข็มทิศแม่เหล็ก เครื่องวัดท่าทางบิน มาตรวัดความเร็ว และมาตรวัดความสูง
เหตุผลที่เลือก Gimli แทน Winnipeg
- หอควบคุมแจ้งว่า Flight 143 อยู่ห่างจาก Winnipeg 65 ไมล์ และห่างจาก Gimli ประมาณ 45 ไมล์
- Pearson ถามว่า Gimli มีอุปกรณ์ฉุกเฉินหรือไม่ แต่หอควบคุมตอบว่าไม่มีอุปกรณ์ฉุกเฉิน มีเพียงรันเวย์เดียว และไม่มีหอควบคุมหรือข้อมูล
- ตอนแรกเขาเอนเอียงไปทาง Winnipeg แต่หลังจากลดระดับลงใต้เมฆและตรวจภูมิประเทศแล้ว ก็พบว่าความสูงลดลงเร็วเกินไปจนยากจะไปถึง Winnipeg
- Quintal เคยประจำการที่ Gimli สมัยอยู่ Royal Canadian Air Force จึงเสนอสนามบินนั้น
- นักบินไม่ทราบว่า Gimli ภายหลังถูกปรับเป็นสนามบินพลเรือน และหนึ่งในสองรันเวย์ถูกปิดและใช้เป็น สนามแข่ง
การลงจอดของ 767 ไร้แรงขับที่ Gimli
- ที่ Gimli กำลังมีงาน Family Day รันเวย์ที่ปิดอยู่มีรถ Sports Racer วิ่งแข่ง และปลายรันเวย์มีผู้ตั้งแคมป์อยู่
- เนื่องจาก Boeing 767 หนัก 132 ตันเข้าใกล้โดยไม่มีเสียงเครื่องยนต์ ผู้คนบนพื้นดินจึงไม่ทันสังเกตว่าเครื่องบินกำลังเข้ามาในตอนแรก
- Quintal ปล่อยล้อด้วยมือ แต่มีเพียงล้อหลักสองชุดที่ล็อกเข้าที่ ส่วน ล้อหน้า ไม่ได้ล็อกอย่างถูกต้อง
- Pearson ต้องลดความเร็วและความสูงอย่างเร่งด่วน แต่เมื่อไม่มีเครื่องยนต์จึงไม่สามารถบินวนลองใหม่ได้ และแฟลปกับแอร์เบรกก็ไม่ทำงาน
- เมื่อทางเลือกตามมาตรฐานหมดไป Pearson จึงป้อนคำสั่งคันบังคับและหางเสือในทิศทางไขว้กันเพื่อทำท่า forward-slip
- ท่านี้ใช้ในเครื่องบินเล็กและเครื่องร่อน แต่ถือว่าผิดปกติสำหรับเครื่องบินเจ็ตขนาดใหญ่
- เมื่อความเร็วลดลง แรงดันไฮดรอลิกที่ RAT ให้ได้ก็ลดลงด้วย ทำให้การบังคับยากขึ้นอีก
- ไม่กี่วินาทีก่อนแตะพื้น Pearson ปรับเครื่องกลับสู่การเข้าใกล้แบบระดับและตรงอีกครั้ง
- เวลา 20:38 น. ตามเวลากลาง ล้อหลังแตะรันเวย์ Gimli และระหว่างเบรก ยางบางเส้นระเบิดขณะเครื่องไถลไป
- เมื่อล้อหน้าพับลง ส่วนหัวเครื่องแตะรันเวย์และพ่นประกายไฟเป็นทางยาวประมาณ 300 ฟุต เครื่องบินไถลไป 2,900 ฟุตก่อนหยุดห่างจากผู้ชมไม่กี่ร้อยหลา
ความเสียหายและการสอบสวนสาเหตุ
- ในห้องโดยสารมีความเงียบชั่วขณะ ก่อนจะเกิดเสียงโห่ร้องและปรบมือ เจ้าหน้าที่สนามแข่งใช้ถังดับเพลิงแบบพกพาดับไฟเสียดสีเล็ก ๆ บริเวณหัวเครื่อง
- ไม่กี่นาทีต่อมา สไลด์ฉุกเฉินถูกกางออก และ ผู้โดยสารกับลูกเรือ 69 คน ลงจากเครื่อง
- เมื่อล้อหน้าหักงอ สไลด์อพยพด้านท้ายจึงชันเกินไป ทำให้มีบางคนถลอกและฟกช้ำ แต่ไม่มีผู้บาดเจ็บสาหัส
- วิศวกรจากสนามบิน Winnipeg มุ่งหน้าไป Gimli แต่ระหว่างทางรถของพวกเขาก็หยุดเพราะน้ำมันหมดด้วย
- เมื่อทีมซ่อมบำรุงมาถึง ถังเชื้อเพลิงทั้งสามถังของ 767 ว่างสนิท และไม่มีร่องรอยเชื้อเพลิงรั่ว
- ปัญหาเกิดขึ้นในกระบวนการแปลงค่าการวัด dripstick แบบแมนนวลที่ Montreal และ Ottawa ให้เป็นน้ำหนักเชื้อเพลิง
- ลูกเรือติดตามปริมาณเชื้อเพลิงเป็นหน่วยกิโลกรัมเพื่อจัดการน้ำหนักรวมของเครื่องบิน
- การวัดของบริษัทเชื้อเพลิงเป็นหน่วยลิตร
- Pearson และ Quintal คูณด้วย 1.77 ที่ระบุไว้ในเอกสาร แต่ตัวคูณนี้เป็นค่าที่ใช้แปลงลิตรเป็น ปอนด์
- สำหรับ 767 รุ่นใหม่ที่ใช้ระบบเมตริก ต้องใช้ 0.8 เพื่อคำนวณเป็นกิโลกรัม
- เพราะเอกสารและระบบหน่วยไม่สอดคล้องกัน Flight 143 จึงออกจาก Montreal โดยบรรทุกเชื้อเพลิงเพียงประมาณครึ่งหนึ่งของที่ต้องใช้
ความรับผิด การซ่อมแซม และการปลดระวาง
- การสอบสวนเห็นว่า Captain Pearson และ First Officer Quintal ก็มีส่วนรับผิดบางส่วน
- เหตุผลคือเครื่องบินที่ไม่มีเกจเชื้อเพลิงที่ทำงานได้ควรถูกจอดไว้ตาม Minimum Equipment List(MEL)
- บุคลากรซ่อมบำรุงและ “corporate deficiencies” ก็ถูกจัดให้มีส่วนรับผิดบางส่วนเช่นกัน
- Pearson ถูกลดตำแหน่งชั่วคราว และ Quintal ถูกพักงาน 2 สัปดาห์ แต่ทั้งสองยังคงทำงานกับ Air Canada ต่อไป
- ในปี 1985 นักบินทั้งสองได้รับ Fédération Aéronautique Internationale Diploma for Outstanding Airmanship จากการรับมือการลงจอดที่ผิดปกติ
- 767 ที่ต่อมาถูกเรียกว่า Gimli Glider ได้รับการซ่อมชั่วคราวเป็นเวลา 2 วัน ก่อนบินไปยังที่อื่นเพื่อซ่อมใหญ่
- การซ่อมรวมถึงงานตัวลำเครื่อง ล้อหน้าใหม่ wiring harness ใหม่ FQIS ที่ซ่อมแล้ว และเชื้อเพลิงเจ็ตเติมเต็มถัง
- ตามข้อมูลอัปเดต Gimli Glider หรือเครื่องบิน Air Canada Flight 143 ปลดระวางเมื่อวันที่ 24 มกราคม 2008 พร้อมพิธีที่มี Pearson, Quintal และลูกเรือ 3 คนจากทั้งหมด 6 คนที่อยู่บนเที่ยวบินในวันนั้นเข้าร่วม
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นบน Hacker News
เป็นเรื่องที่ยอดเยี่ยมจริง ๆ และเล่าได้ดีมาก
ยากจะเข้าใจว่าใช้เวลาทางวิศวกรรมใส่อุปกรณ์อย่าง RAT เพื่อรับมือกรณีเครื่องยนต์ดับทั้งหมด แต่กลับไม่ได้ทำขั้นตอนปฏิบัติสำหรับการรับมือจริง ๆ
ส่วนที่น่าตกใจอีกอย่างคือเอกสารที่บอกให้คูณปริมาณเชื้อเพลิงเป็นลิตรด้วย 1.77 จริง ๆ แล้วอิงหน่วยปอนด์ แต่ 767 รุ่นใหม่ใช้หน่วยกิโลกรัม จึงควรใช้ 0.8
น่าสนใจที่การสอบสวนภายในมองว่านักบินไม่ได้ทำตาม MEL และนำเครื่องบินที่มาตรวัดเชื้อเพลิงเสียขึ้นบิน กัปตันต้องรับผิดชอบให้แน่ใจว่าทุกอย่างปกติก่อนออกเดินทางก็จริง แต่เมื่อความขัดข้องที่เกิดบ่อย ๆ ผสมกับวัฒนธรรมองค์กร บทเรียนก็คือต้องปฏิเสธแรงกดดันแบบ “ใคร ๆ ก็ทำกัน”
ในโลกมีเพียง 3 ประเทศเท่านั้นที่ ไม่ใช้ระบบเมตริก และระบบที่ไม่ใช่เมตริกก็ยากเพราะเอาหน่วยฐาน 12 มาปนกับระบบเขียนเลขฐาน 10
การเปลี่ยนไม่ว่าทางไหนก็เจ็บปวดทั้งนั้น แต่มีกรณีเปลี่ยนไปใช้ระบบเมตริกอยู่ไม่น้อย ส่วนทิศทางตรงข้ามเท่าที่รู้แทบไม่มี
โดยพื้นฐานแล้วมันใกล้เคียงกับกฎว่าให้คงการบินไว้ ติดต่อสื่อสาร และใช้ การบริหารทรัพยากรลูกเรือ
ในกรณีนี้หัวใจสำคัญคือหาว่าเครื่องบินบินอย่างไร ร่อนลงไปยังที่ที่ลงจอดได้พร้อมแจ้งเจตนาและตำแหน่ง และไม่ตื่นตระหนกหรือถูกงานจำนวนมากกดทับจนเกินไป
การใส่ทุกกรณีที่เป็นไปได้ลงในขั้นตอนปฏิบัติเป็นเรื่องไม่สมเหตุสมผล เป้าหมายคือทำอย่างไรก็ได้ให้เอาเครื่องลงได้ค่อนข้างปลอดภัย
น่าทึ่งที่ลดความสูงที่เหลือของ Boeing 767 ด้วย forward slip
forward slip เป็นท่าบังคับแบบใช้คอนโทรลไขว้กันที่แม้แต่ใน Cessna 172 ก็รู้สึกไม่มั่นคงและเหมือนทำอะไรผิด แต่พวกเขาทำกับ Boeing 767 แถมอยู่ในสภาพที่มีไฮดรอลิกช่วยเหลือน้อยมาก
ปกติจะไม่ทำเพราะกระแสปั่นป่วนที่เกิดขึ้นอาจทำให้เครื่องยนต์ stall ได้ แต่เมื่อเครื่องยนต์ไม่ทำงานอยู่แล้วก็ไม่เป็นปัญหา
พอรู้เรื่องการบินอยู่บ้าง แต่คำอธิบายหรือแผนภาพอย่างเดียวทำให้นึกภาพไม่ค่อยออก
ในการเข้าใกล้ที่สูงเกินและกำลังขับต่ำ คือกางแฟลปทั้งหมดเพื่อลดทั้งความสูงและความเร็วเพิ่มขึ้นหรือเปล่า? ต่างจากการเข้าใกล้ปกติอย่างไร?
แม้จะรู้สึกแปลกนิดหน่อย แต่ไม่ได้ถึงขั้นไม่มั่นคง และผมก็ไม่คิดว่าเป็นท่าบังคับที่ผิด
ตอนแรกอาจรู้สึกไม่มั่นคง แต่พอคุ้นแล้วก็เป็นขั้นตอนปกติที่นักบินพึ่งพาได้
เครื่องบินบางลำต้องใช้ท่านี้ในการลงจอดด้วยซ้ำ เช่น เครื่องบินแอโรบาติกที่มีมุมปะทะสูง ไม่อย่างนั้นจะมองไม่เห็นรันเวย์
สำหรับ Flight 143 ผมว่าบทความจากบล็อกวิเคราะห์อุบัติเหตุชั้นยอด Admiral Cloudberg ดีกว่า: https://admiralcloudberg.medium.com/a-mathematical-miracle-t...
บทความที่ลิงก์มาก็ไม่แย่ แต่สำหรับรสนิยมผม หลายส่วนอ่านแล้วเหมือน การแต่งให้เป็นนิยายสไตล์ Dan Brown
ประมาณว่า “กัปตัน Pearson ผู้มีหนวดหยิบคู่มือ Boeing อันน่าเชื่อถือขึ้นมา นิ้วมือไล่ไปตามหน้ากระดาษอย่างรวดเร็ว…”
ช่างซ่อมคนแรกพบปัญหามาตรวัดเชื้อเพลิงว่างเปล่าจากเที่ยวบินก่อนหน้าไม่กี่เที่ยว และใช้วิธีแก้ที่ตนรู้คือปิดใช้งานหนึ่งในสองช่องสัญญาณ แล้วมาตรวัดก็กลับมา
นี่เป็นมาตรการที่อนุญาตได้ และหากชดเชยความซ้ำซ้อนที่เสียไปด้วยการตรวจสอบด้วยมือ เครื่องก็ยังได้รับการรับรองให้บินได้แม้มีเพียงช่องสัญญาณเดียวที่ทำงาน
หลังจากนั้นเครื่องบินก็บินสองครั้งในสภาพนั้น คือมาตรวัดใช้งานได้ ช่องสัญญาณเดียว และมีการตรวจเชื้อเพลิงด้วยมือเป็นแบ็กอัป
ระหว่างบทสนทนาส่งมอบเครื่องบินให้กัปตันของเที่ยวบินที่เกิดอุบัติเหตุ เกิดความเข้าใจผิด ทำให้กัปตันคนใหม่เชื่อว่ากัปตันก่อนหน้าบินด้วยมาตรวัดเชื้อเพลิงว่างเปล่าและใช้เพียงการตรวจด้วยมือ
โชคร้ายที่ช่างซ่อมคนที่สองปิดใช้งานทั้งสองช่องสัญญาณเพื่อวินิจฉัยปัญหาเดิมอีกครั้ง และที่น่าขันคือดูเหมือนเขาถูกขัดจังหวะด้วยคำขอให้ช่วยตรวจเชื้อเพลิงด้วยมือ จึงไม่ได้คืนสภาพเป็น “ช่องสัญญาณเดียวทำงาน”
โดยปกตินักบินน่าจะสังเกตเห็นเรื่องนี้ แต่เพราะความเข้าใจผิด พวกเขาจึงคาดอยู่แล้วว่ามาตรวัดจะว่างเปล่า และเงื่อนไขตั้งต้นนั้นทำให้ความผิดพลาดเรื่อง “ปอนด์กับกิโลกรัม” กลายเป็นภัยต่อเที่ยวบิน
บทความของ Damn Interesting เป็นตัวอย่างชั้นดีของการเล่าเรื่องสารคดี ส่วนบทความของ Cloudberg เชี่ยวชาญมากในรายละเอียดขั้นตอนและการดำเนินเรื่องที่ตึงเครียด
ตัวเหตุการณ์เองก็น่าทึ่งมากจนทั้งสองบทความคุ้มค่าแก่การอ่าน
โดยเฉพาะส่วน space-irony continuum และแม้การหัวเราะจนปลุกภรรยาที่หลับอยู่จะไม่ได้รับการต้อนรับนักก็ตาม
เขาบอกว่าเมื่อเปิดทางออกฉุกเฉินด้านท้าย หางเครื่องอยู่สูงเกินไปจนสไลด์แตะไม่ถึงพื้น และการลงไปเหมือนไม่ใช่สไลเดอร์สนามเด็กเล่น แต่เหมือนกระโดดจากชั้น 2–3 ของอาคาร
แต่พอดูรูปสไลด์ท้ายเครื่องหลังจากกางออกแล้ว ดูเหมือนเกือบแตะพื้นเมื่อเทียบกับคนที่ยืนอยู่ข้าง ๆ และความต่างอย่างมากก็น่าจะราวครึ่งความสูงคน
การกระโดดลง 1 เมตรอาจเป็นภาระสำหรับบางคนก็จริง แต่การเปรียบกับ การกระโดดจากชั้น 3 ดูเกินจริงมาก ผมไม่รู้ว่าตัวเองพลาดอะไรไป
เมื่อดูว่าช่วงเริ่มนำระบบอัตโนมัติมาใช้มี การมอบหมายความรับผิดชอบที่ไม่ชัดเจน ผมรู้สึกว่าการที่นักบินถูกลงโทษนั้นไม่สมเหตุสมผล
ถ้าการเพิกเฉยต่อ MEL เป็นวัฒนธรรมของบริษัท นั่นก็เป็นปัญหาวัฒนธรรมบริษัท และคุณทำให้บริษัทปลอดภัยขึ้นไม่ได้ด้วยการชักนำให้คนปกปิดการละเมิด
น่าสนใจมากจริง ๆ
สำหรับเรื่องที่ว่าการลงจอดของ Cessna มักใช้การสลิป ต้องจำไว้ว่านี่เป็นเครื่องบินคนละแบบ
ยิ่งความเร็วลดลง ระบบช่วยไฮดรอลิก ก็ยิ่งทำงานน้อยลง ดังนั้นการที่ท้ายที่สุดยังสามารถปรับลำตัวเครื่องให้ตรงได้จึงน่าทึ่งมาก
วิดีโอ forward slip: https://www.youtube.com/watch?v=yxy2MnUnfUM
หวังว่านักบินจะได้เรียนรู้เหตุการณ์นี้ในฐานะ กรณีศึกษา รูปแบบหนึ่ง
ผมสงสัยว่าความรับผิดชอบในการสั่งหยุดบินเครื่องบินควรอยู่ที่นักบินหรือไม่ หรือควรเป็นหน้าที่ของสายการบินหรือหัวหน้าวิศวกร
คำว่า “จอดเครื่องบิน” โดยทั่วไปเป็นสำนวนภาษาพูด และในทางปฏิบัติจริงมีหลายคน รวมถึงนักบินและช่างซ่อมบำรุง ที่สามารถประกาศว่าเครื่องบินไม่พร้อมปฏิบัติการได้
องค์กรซ่อมบำรุงจะปล่อยเครื่องบินออกจากสถานะซ่อมบำรุงผ่านกระบวนการที่เรียกว่า Maintenance Release และรับรองตามกฎหมายว่าเครื่องบินสอดคล้องกับแบบที่ได้รับอนุมัติ
ในความเป็นจริงยังมีวิธีที่ถูกกฎหมายในการยอมรับเครื่องบินที่ไม่ได้ตรงตามแบบที่ได้รับอนุมัติอย่างสมบูรณ์ด้วย ซึ่งก็คือ MEL
MEL ใกล้เคียงกับรายการการเบี่ยงเบนจากแบบที่ได้รับอนุมัติไว้ล่วงหน้า ซึ่งมีการจัดการความเสี่ยงไว้แล้ว
ตัวอย่างเช่น เครื่องบินบางลำสามารถขึ้นบินได้โดยไม่มีแพชูชีพ หากกำหนดข้อจำกัดการปฏิบัติการตามกฎหมายว่าให้บินได้เฉพาะภายในระยะหนึ่งจากฝั่งเท่านั้น
เมื่อนักบินรับมอบเครื่องบินสำหรับเที่ยวบินใดเที่ยวบินหนึ่ง พวกเขาจะตรวจสอบด้วยตนเอง ซึ่งมักเรียกว่า “การตรวจสอบก่อนบิน”
สรุปคือ หากเครื่องบินไม่พร้อมปฏิบัติการ นักบินก็สามารถและควรสั่งจอดได้ และฝ่ายซ่อมบำรุงก็เช่นกัน
ในเหตุการณ์นี้ นักบินละเมิด MEL ของ 767 และนั่นเป็นปัจจัยที่มีส่วนต่ออุบัติเหตุ จึงถูกลงโทษ
[0] https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-G...
ถ้าไม่มีเชื้อเพลิง เครื่องบินก็จะลงที่ไหนสักแห่งในไม่ช้า
ไม่น่าเชื่อว่าผู้ดูแลเว็บไซต์เขียนบทความมา 18 ปีแล้ว: https://www.damninteresting.com/journey-to-the-invisible-pla...
ดูเหมือนจะไม่ได้รับเงินบริจาคมากนักด้วย: https://www.damninteresting.com/damnload/
ทุ่มเท จริง ๆ
เลยสงสัยว่ายังโฮสต์อยู่ที่นั่นหรือเปล่า
พอตรวจดูแล้วพบว่าเป็นเดือนกันยายน 2005 และดูเหมือนเอกสารฝั่ง Dreamhost จะหายไปแล้ว แต่ยังเหลืออยู่บน DI: https://www.damninteresting.com/dreamhost-site-of-the-month/
และดูจากหน้าบริจาค (https://www.damninteresting.com/damnload/) แล้ว ดูเหมือนว่าจริง ๆ ตอนนี้ก็ยังโฮสต์อยู่กับ Dreamhost
“ทีมวิศวกรจากสนามบิน Winnipeg ขึ้นรถตู้มุ่งหน้าไป Gimli เพื่อประเมินความเสียหาย อย่างไรก็ตาม ระหว่างทาง รถคันนั้นเกิดน้ำมันหมดโดยไม่คาดคิด จนเกือบทำให้เกิดรูรั่วใน ปริภูมิ-ความย้อนแย้งต่อเนื่อง อันเปราะบาง”
ไม่รู้มาก่อนว่ามีสิ่งต่อเนื่องแบบนั้นอยู่ แต่ก็ฟังดูสมเหตุสมผล
เห็นเมื่อวานใน Reddit: https://old.reddit.com/r/aviation/comments/15765zq/40_years_...
คนเขียนอยู่บนเครื่องบินลำนั้นพร้อมกับพ่อแม่ และเก็บตั๋วใส่กรอบไว้
ยิ่งไปกว่านั้น กัปตันของเที่ยวบินนั้นตอนนี้เป็น พ่อเลี้ยง ของเขา และพ่อแท้ ๆ ของเขาในตอนนั้นเป็นหัวหน้าฝ่ายซ่อมบำรุงของ Air Canada
การสอบสวนภายในระบุว่า กัปตัน Pearson และนักบินผู้ช่วย Quintal มีความรับผิดบางส่วน เพราะควรปฏิบัติตาม MEL และสั่งหยุดบินเครื่องบินที่มาตรวัดเชื้อเพลิงไม่ทำงาน ขณะเดียวกันก็จัดสรรความรับผิดให้กับบุคลากรซ่อมบำรุงและ “ข้อบกพร่องระดับบริษัท” ด้วย
ผลคือ Pearson ถูกลดตำแหน่งชั่วคราว และ Quintal ถูกพักงาน 2 สัปดาห์ แต่ทั้งคู่ยังคงทำงานกับ Air Canada ต่อไป และในปี 1985 ก็ได้รับ Outstanding Airmanship Diploma จาก Fédération Aéronautique Internationale จากการรับมือการลงจอดผิดปกติ
น่าสนใจ แล้ว Boeing หรือ Air Canada ถูกลดตำแหน่งแบบไหนบ้าง?
ไม่ได้บอกว่าบุคคลที่รับผิดชอบส่วนนั้นได้รับผลกระทบหรือไม่ แต่หวังว่าการไล่ล่าหาคนรับผิดจะจบลงอย่างรวดเร็ว
โดยปกติวิธีแบบนั้นไม่ได้ช่วยให้ความปลอดภัยดีขึ้น และเหตุการณ์นี้ก็เกิดขึ้นได้เพราะรายการความผิดพลาดยาวเหยียดที่หลายคนทำต่อเนื่องกัน
ในจำนวนนั้นมี วัฒนธรรมการเลี่ยง MEL ซึ่งถูกห้ามในแคนาดาเมื่อ 5 ปีก่อนอุบัติเหตุครั้งนี้ด้วย
ในปี 2019 ผมนั่งเที่ยวบินของ United แล้วที่ปลายทางคือ DC มีประกาศเตือนทอร์นาโด ทำให้ต้องเปลี่ยนเส้นทาง
เราบินวนเหนือ Columbus อยู่นาน ก่อนนักบินประกาศว่ากำลังรออนุญาตลงจอด และมีเชื้อเพลิงเหลือ “20 นาที” จึงต้องลงในเร็ว ๆ นี้
45 นาทีต่อมา เขาบอกว่าจะลงจอดที่ Pittsburgh โดยไม่มีอัปเดตสถานะเชื้อเพลิง และเครื่องก็ลงท่ามกลางลมแรงที่ทำให้ลำเครื่องสั่น โดยปิดไฟทั้งหมด
แผนคือเติมเชื้อเพลิงแล้วบินต่อไป DC ซึ่งยังไม่ได้ยกเลิกประกาศเตือนทอร์นาโด
ที่เกต พนักงานสายการบินพูดจาแข็งกร้าวกับผู้โดยสารที่กำลังร้องไห้คุยกับครอบครัวว่า ต้องขึ้นเครื่องลำนี้อีกครั้งพร้อมลูกเรือชุดเดิม
เขาโกหกว่าถ้าผมไม่ขึ้นต่อ กระเป๋าโหลดจะเดินทางต่อไป DC ซึ่งเป็นเรื่องผิดกฎหมาย และจริง ๆ แล้ววันถัดมาผมก็ไปรับกระเป๋าได้ที่สนามบิน Pittsburgh
บนออนไลน์ ผมหาเจอแค่ทวีตไม่กี่รายการจากผู้โดยสารเที่ยวบินเดียวกัน
ข้อกำหนดของ FAA แตกต่างกันไปตามการบินด้วยเครื่องวัด/การบินด้วยทัศนวิสัย สนามบิน สภาพอากาศที่คาดการณ์ ฯลฯ แต่โดยพื้นฐานแล้วต้องมีเชื้อเพลิงพอสำหรับบินไปยังปลายทาง ไปจากปลายทางไปสนามบินสำรองหากจำเป็น และยังบินต่อได้อีกอย่างน้อย 45 นาทีที่ความเร็วเดินทางปกติ
สิ่งที่นักบินพูดน่าจะหมายถึงยังมีเวลาอีก 20 นาทีจนถึงจุดที่ต้องไป Pittsburgh
ถ้าใช้เวลา 45 นาทีแทนที่จะเป็น 20 นาที ก็เป็นไปได้มากว่าเพราะคอมพิวเตอร์คำนวณว่ายังรอได้มากกว่านั้น
ในเที่ยวบินนั้นไม่มีการร่อนแบบไร้กำลังขับ และอาจรู้สึกเช่นนั้นเพราะลดระดับด้วยกำลังเครื่องยนต์เดินเบาระหว่างบิน
สำหรับผู้โดยสารคงน่ากลัว แต่สำหรับคนด้านหน้าห้องนักบินน่าจะเป็นสถานการณ์ค่อนข้างปกติ
ที่มา: นักบินพาณิชย์ที่ได้รับใบอนุญาตในสหรัฐฯ, ปริญญาด้านวิทยาศาสตร์การบิน, ผู้ควบคุมการจราจรทางอากาศที่ได้รับการรับรอง
คำว่า “เหลือ 20 นาที” ของนักบินน่าจะหมายถึง “เหลือ 20 นาทีจนถึงระดับเชื้อเพลิงสำรอง” และเมื่อถึงจุดนั้นก็คงต้องประกาศภาวะฉุกเฉินด้านเชื้อเพลิงและลงจอดที่สนามบินที่เป็นไปได้
คำว่า “ร่อนไปจนลงจอด” ฟังดูเหมือนเชื้อเพลิงหมด แต่ถ้าเป็นอย่างนั้นจริง เหตุการณ์แบบนั้นคงปกปิดได้ยาก
จากถ้อยคำแรง ๆ อย่าง “โกหก”, “ผิดกฎหมาย” และ “ไม่เหมาะสมอย่างสิ้นเชิง” ด้านล่าง ดูเหมือนน่าจะมีบริบทมากกว่านี้
อีกอย่าง การ “ปิดไฟทั้งหมด” เป็นขั้นตอนปกติขณะลงจอด ไม่ใช่เรื่องพิเศษ
ถ้าเชื้อเพลิงหมด นักบินก็ตกไปด้วยเหมือนกัน และจะไม่จงใจเอาชีวิตตัวเองกับผู้โดยสารไปเสี่ยง
นักบินเองก็อยากกลับไปหาครอบครัวอย่างปลอดภัย
การจัดการปฏิบัติการบินและการวางแผนเส้นทางบิน ทำอย่างละเอียดมาก และคำนึงถึงปัจจัยหลายร้อยอย่าง เช่น เชื้อเพลิงที่ต้องใช้เมื่อไม่สามารถลงที่สนามบินสำรองที่กำหนดไว้ได้และต้องไปสนามบินสำรองลำดับที่สอง
สำหรับเที่ยวบินภายในประเทศ กระเป๋าโหลดอาจเดินทางไปโดยไม่มีผู้โดยสารได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์
ถ้าเชื้อเพลิงหมดจริง ก็ควรต้องมีรายงานที่ไหนสักแห่ง และผมอยากค้นดูจริง ๆ
ถ้าเป็นแค่เชื้อเพลิง เหลือน้อย นั่นเป็นคนละเรื่องโดยสิ้นเชิง
ดูเหมือนคนอื่น ๆ ก็ชี้ประเด็นเดียวกันพร้อม ๆ กัน
“ทีมวิศวกรจากสนามบิน Winnipeg ขึ้นรถตู้มุ่งหน้าไป Gimli เพื่อประเมินความเสียหาย แต่ระหว่างทาง รถคันนั้นกลับเชื้อเพลิงหมดโดยไม่คาดคิด จนเกือบเจาะรูในความต่อเนื่องอันละเอียดอ่อนของปริภูมิ-ไอรอนี”
เขียนได้ดีจริง ๆ
เป็นบทความที่เขียนดีมากจริง ๆ
บทความยาว ๆ หลายครั้งเริ่มอ่านยาก และหลายชิ้นก็รู้สึกเหมือนแค่เอาคำมาเรียง ๆ กัน แต่บทความนี้ยอดเยี่ยม