แนวทางการจัดเก็บภาษีกับโรงพยาบาลที่ทำกำไร

• ต่างจากผู้เสียภาษีที่มีความรับผิดชอบซึ่งโล่งใจได้ชั่วครู่จากความยุ่งยากของการยื่นภาษีในแต่ละปี กรมสรรพากรสหรัฐฯ (IRS) กลับอนุญาตให้โรงพยาบาลส่วนใหญ่ในสหรัฐฯ ไม่ต้องจ่ายภาษีของรัฐบาลกลาง
  • ถึงเวลาแล้วที่สภาคองเกรสควรตรวจสอบบทบาทของ IRS ในภาคการแพทย์อย่างใกล้ชิด

มาตรฐาน "ประโยชน์ต่อชุมชน" ที่คลุมเครือของ IRS

• IRS ใช้มาตรฐาน "ประโยชน์ต่อชุมชน" ที่คลุมเครือ เพื่อมอบสถานะยกเว้นภาษีอย่างใจกว้างให้กับโรงพยาบาลที่เรียกว่าไม่แสวงหากำไร
  • ทั้งที่ในความเป็นจริง โรงพยาบาลจำนวนมากกำลังฉวยประโยชน์ทางการเงินจากชาวอเมริกันที่เจ็บป่วยผ่านค่ารักษาพยาบาลที่ถูกปั่นให้สูงเกินจริง
• ตามงานวิจัยที่เผยแพร่ร่วมกับเพื่อนร่วมงานจาก Johns Hopkins University พบว่า โรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรบางแห่งฟ้องร้องผู้ป่วยรายได้น้อยที่ไม่สามารถรับภาระค่ารักษาได้ และถึงขั้นอายัดค่าจ้าง
  • สิ่งนี้ไม่ได้ก่อให้เกิดประโยชน์ใดต่อชุมชน
  • โรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรควรมีความเห็นอกเห็นใจและเมตตา ไม่ใช่เอารัดเอาเปรียบและไร้ความปรานี

แนวปฏิบัติที่ไม่เป็นธรรมของโรงพยาบาล

• โรงพยาบาลจำนวนมากบังคับให้ผู้คนที่กำลังทุกข์ทรมานและต้องการการรักษาอย่างจริงใจ ต้องยอมสละความมั่นคงทางการเงินของตนเป็นเงื่อนไขในการรับการรักษา
• โรงพยาบาลบางแห่งทำให้การโต้แย้งใบเรียกเก็บเงินเป็นเรื่องยาก หรือไม่ปฏิบัติตามกฎความโปร่งใสของโรงพยาบาลของรัฐบาลกลางที่กำหนดให้โรงพยาบาลต้องเปิดเผยราคาของบริการทั่วไปที่สามารถเปรียบเทียบราคาได้
• กลเกมทางการเงินที่โรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรใช้กันมากที่สุดในช่วงหลัง คือการบวก "facility fee" มูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์เข้าไปกับการรักษาทั่วไป
  • กลลวงในการเรียกเก็บเงินลักษณะนี้กำลังหลอกลวงชาวอเมริกันทั่วไป
  • สภาคองเกรสสามารถทำให้เรื่องนี้หายไปได้แทบจะในชั่วข้ามคืน หากผ่านกฎหมายเพิกถอนสิทธิประโยชน์ทางภาษีของโรงพยาบาลที่ใช้วิธีดังกล่าว

ความจริงเบื้องหลังคำกล่าวอ้างเรื่องการรักษาฟรีของโรงพยาบาล

• โรงพยาบาลที่ได้รับการยกเว้นภาษีจำนวนมากอ้างว่ามอบการรักษาฟรีมูลค่าหลายล้านดอลลาร์ แต่ความเป็นจริงคือ:
  • สิ่งที่พวกเขาเรียกว่าการรักษาฟรีส่วนใหญ่นั้น เป็นการรักษาฉุกเฉินที่โรงพยาบาลมีหน้าที่ต้องให้ตามกฎหมาย
  • แต่หลังจากให้การรักษาแล้ว ผู้ป่วยก็มักถูกเรียกเก็บเงินในราคาที่ถูกปั่นขึ้นอย่างไม่เป็นธรรม
  • โรงพยาบาลรายงานส่วนต่างระหว่างราคาที่ตั้งไว้สูงกับจำนวนเงินที่รีดเก็บจากผู้ป่วยได้จริงว่าเป็นการรักษาเพื่อการกุศล
• แต่นี่ไม่ใช่การกุศล
  • งานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน Health Affairs ปี 2021 ระบุว่า โรงพยาบาลแสวงหากำไรให้การรักษาเพื่อการกุศลมากกว่าโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรถึง 65%

โต้แย้งคำกล่าวอ้างของโรงพยาบาลในการรักษาสถานะยกเว้นภาษี

• ผู้บริหารโรงพยาบาลทั่วประเทศกล่าวมาตลอดว่าพวกเขาจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงภาษีของรัฐบาลกลางเพื่อความอยู่รอด แต่ภาษีนั้นจัดเก็บเฉพาะจากกำไรเท่านั้น
• โรงพยาบาลบางแห่งซ่อนกำไรผ่านการลงบัญชีแบบผลักต้นทุนและการรีไฟแนนซ์เงินกู้ และยังเข้าไปลงทุนเชิงรุกในอสังหาริมทรัพย์และ venture capital อีกด้วย
• บันทึกภาษีสาธารณะระบุว่าในปี 2022 Cedars Sinai ใน Beverly Hills มีรายได้ส่วนเกิน 750 ล้านดอลลาร์ แต่ไม่จ่ายภาษีของรัฐบาลกลาง
  • Memorial Sloan Kettering Cancer Center ในนิวยอร์กก็มี 400 ล้านดอลลาร์และไม่จ่ายภาษีของรัฐบาลกลางเช่นกัน โดยผู้บริหารระดับสูง 3 คนแรกมีค่าตอบแทนรวมกันเกือบ 20 ล้านดอลลาร์

เหตุผลที่โรงพยาบาลซึ่งดำเนินงานเหมือนธุรกิจควรต้องเสียภาษี

• หากลองนัดหมายกับโรงพยาบาลเหล่านี้หรือโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรแห่งอื่น จะพบว่าแทบเป็นไปไม่ได้เลยหากไม่มีประกันหรือไม่จ่ายล่วงหน้า
  • หากพิสูจน์ไม่ได้ว่ามีความพร้อมทางการเงิน โรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรส่วนใหญ่จะปฏิเสธการนัดหมาย แม้กระทั่งการรักษามะเร็ง
• หากโรงพยาบาลอ้างว่าตนเป็นธุรกิจ และให้การนัดหมายกับการผ่าตัดเฉพาะแก่ผู้ที่มีคุณสมบัติทางการเงิน ก็ย่อมควรจ่ายภาษีอย่างเป็นธรรมเช่นเดียวกับธุรกิจอเมริกันอื่นทั้งหมด
• งานวิจัยของ Kaiser Family Foundation ระบุว่า มูลค่ารวมของการยกเว้นภาษีให้โรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรในปี 2020 เพียงปีเดียวอยู่ที่ 28,000 ล้านดอลลาร์
  • คิดเป็นเครดิตภาษี 107 ดอลลาร์ต่อคนสำหรับชาวอเมริกันทุกคนที่ยื่นภาษีในปีนั้น

การเปลี่ยนแปลงในการรับรู้ของเจ้าหน้าที่รัฐต่อปัญหานี้

• ในเดือนสิงหาคม วุฒิสมาชิกจากทั้งพรรครีพับลิกันและเดโมแครตได้เรียกร้องให้ IRS เพิ่มความโปร่งใสในประเด็นนี้ หลังมีรายงานของ GAO
  • รายงานของ GAO พบว่า IRS "ไม่มีขั้นตอนที่มีเอกสารชัดเจน" สำหรับตรวจสอบว่าโรงพยาบาลมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์การยกเว้นภาษีหรือไม่
• ในเดือนตุลาคม วุฒิสมาชิก Bernie Sanders ประธานคณะกรรมาธิการ HELP ของวุฒิสภา ได้เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการแก้ไขปัญหานี้

วิจารณ์ท่าทีเป็นปฏิปักษ์ของ IRS ต่อแนวทางใหม่อย่าง direct primary care

• IRS ยังมีท่าทีเป็นปฏิปักษ์ต่อ direct primary care และกลยุทธ์สร้างสรรค์อื่น ๆ ที่แพทย์พัฒนาขึ้นเพื่อรับมือกับโรคเรื้อรัง
  • โดยไม่อนุญาตให้นำค่าใช้จ่ายของ direct primary care ซึ่งเป็นการดูแลปฐมภูมิแบบเข้มข้นที่ทำให้บุคคลหรือครอบครัวใช้เวลากับการป้องกันมากขึ้น ไปรวมเป็นค่าใช้จ่ายในบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพที่หักลดหย่อนภาษีได้
• IRS ยังคงส่งเสริมแนวทางรับมือโรคแบบตั้งรับ แทนที่จะเป็นแนวทางเชิงรุกต่อสุขภาพ
  • โรคเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักในสหรัฐฯ และกินสัดส่วนส่วนใหญ่ของค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุข 4.5 ล้านล้านดอลลาร์ของชาวอเมริกัน
  • ระบบปัจจุบันใช้การไม่ได้ผล ผู้ใหญ่ชาวอเมริกันส่วนใหญ่ใช้ยาตามใบสั่งแพทย์มากกว่า 4 ชนิดเป็นประจำ ทำให้สหรัฐฯ กลายเป็นประเทศที่มีประชากรใช้ยามากที่สุดในโลก
  • สหรัฐฯ จำเป็นต้องลองใช้แนวทางใหม่ต่อสุขภาพ

ความเห็นของ GN+

• ดังที่ผู้เขียนเสนอ ปัญหาสิทธิประโยชน์ทางภาษีที่ไม่เป็นธรรมและแนวปฏิบัติที่ผิดจริยธรรมของโรงพยาบาลดูเป็นปัญหาร้ายแรง หากโรงพยาบาลไม่ได้มีอยู่เพื่อประโยชน์สาธารณะ แต่เพื่อแสวงหากำไร ก็ควรต้องจ่ายภาษีเช่นเดียวกับบริษัทแสวงหากำไร
• อย่างไรก็ตาม แทนที่จะประณามโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรทั้งหมดแบบเหมารวม ก็น่าจะจำเป็นต้องกำหนดเกณฑ์ที่สมเหตุสมผลเป็นรายโรงพยาบาลเพื่อตัดสินว่าควรได้รับสิทธิประโยชน์ทางภาษีหรือไม่
  • จำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน ทั้งขนาดของโรงพยาบาล ประเภทของบริการทางการแพทย์ที่ให้ ขนาดของการรักษาเพื่อการกุศลและโครงการเพื่อสาธารณประโยชน์ ตลอดจนสถานะการดูแลกลุ่มเปราะบางทางการแพทย์
• อีกด้านหนึ่ง อย่างที่ผู้เขียนเน้นย้ำ ระบบสาธารณสุขจำเป็นต้องเปลี่ยนจากการรักษาหลังเกิดโรคไปสู่การป้องกันมากขึ้น เพื่อให้เกิดสิ่งนี้ การประกันสุขภาพหรือสิทธิประโยชน์ทางภาษีควรถูกปรับปรุงให้สนับสนุนกิจกรรมเชิงป้องกันอย่างจริงจัง ไม่ใช่สนับสนุนเฉพาะการรักษาเท่านั้น
• ในระยะยาว ดูเหมือนว่าจำเป็นต้องมีมาตรการเชิงสถาบันเพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลทุกแห่ง ไม่ว่าจะเป็นแสวงหากำไรหรือไม่แสวงหากำไร มุ่งสู่การบริหารอย่างมีจริยธรรมและเพิ่มพูนความเป็นสาธารณะ มากกว่าการไล่ล่ากำไรเกินควร

[GN⁺]

ความเห็นจาก Hacker News

ขอนำมาสรุปความเห็นหลากหลายประเด็นเกี่ยวกับปัญหาที่รายล้อมโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรไว้ดังนี้:

• จำเป็นต้องพิจารณาว่าองค์กรไม่แสวงหากำไรควรมอบประโยชน์ให้ชุมชนมากเพียงใด
  • ไม่ใช่แค่การตัดผลประโยชน์ของนักลงทุนออกเท่านั้น แต่ยังต้องคำนึงด้วยว่ามีส่วนสร้างประโยชน์สาธารณะมากพอจะทำให้สิทธิยกเว้นภาษีสมเหตุสมผลหรือไม่
  • ตัวอย่างเช่น แม้โรงพยาบาลจะทำกำไรได้มาก ก็มีคำถามว่าการนำเงินไปเพิ่มชื่อเสียงของโรงพยาบาลแทนที่จะลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยนั้นเหมาะสมจริงหรือไม่
• อย่างไรก็ตาม การกำกับดูแลเรื่องนี้ก็ไม่ใช่เรื่องง่าย
  • การลงทุนในอาคารใหม่หรือการวิจัยไม่ได้เป็นค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นเสมอไป ทำให้การตัดสินว่าอะไรคือระดับที่เหมาะสมยังไม่ชัดเจน
  • หากเป็นองค์กรไม่แสวงหากำไรที่ประสบความสำเร็จ ก็จำเป็นต้องกันเงินสำรองไว้ระดับหนึ่งเพื่อรับมือกับอนาคตที่ไม่แน่นอน
  • หากใช้นโยบายที่เอนเอียงไปทางผู้ป่วยมากเกินไป ก็อาจต้องเผชิญปัญหาอย่างบุคลากรทางการแพทย์ลาออกหรือสถานที่ทรุดโทรม
• การสนับสนุนจากภาครัฐอาจเป็นทางออกได้ แต่ก็ยังไม่ใช่เรื่องง่ายเช่นกัน
  • เกณฑ์ในการสนับสนุนโรงพยาบาลที่สอดคล้องกับประโยชน์สาธารณะยังไม่ชัดเจน
  • คนทั่วไปอาจมองไม่ออกว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งต่างกันอย่างไร จึงอาจคัดค้านการนำภาษีมาใช้
• สุดท้ายแล้ว ในมุมของโรงพยาบาล การแสวงหากำไรในระดับที่เหมาะสมดูจะหลีกเลี่ยงไม่ได้
  • ต่อให้เพื่อความอยู่รอดและการรักษาชื่อเสียง ก็ยากที่จะใช้นโยบายที่ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากเกินไป
• ในอีกด้านหนึ่ง ก็มีเสียงวิจารณ์ว่าโครงสร้างของโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไรนั้นมีปัญหาในตัวเอง
  • มีช่องให้ใช้ประโยชน์จากสิทธิยกเว้นภาษีในทางที่ผิดได้มาก
  • ยังมีมุมมองเชิงสงสัยต่อการทำงานอาสาสมัครของโรงพยาบาลการกุศลด้วย
• ยังมีข้อกังวลว่าหากเข้มงวดด้านภาษีมากขึ้น ก็อาจเกิดการใช้กลเม็ดอย่างการบิดเบือนบัญชีเพื่อหลบเลี่ยงกฎได้