- แม้จะผ่านมากว่าสองเดือนหลังเกิดเหตุ แผง door plug ของ Alaska Airlines 737 Max 9 หลุดออก แต่ NTSB วิจารณ์ว่า Boeing ยังไม่ส่งมอบข้อมูลสำคัญที่จำเป็นต่อการหาสาเหตุ
- การสอบสวนเบื้องต้นพบว่า ตอนที่เครื่องบินออกจากโรงงานของ Boeing นั้น สลักเกลียว 4 ตัว ที่ต้องใช้ยึด door plug หายไป และมีหลักฐานว่ามีการเปิดแผงระหว่างการประกอบเพื่อซ่อมหมุดย้ำ
- ผู้สอบสวนได้จำกัดช่วงเวลาการทำงานจากอีเมลและข้อความไว้ที่ สองวันในช่วงกลางเดือนกันยายน แต่ Boeing ตอบว่าไม่พบเอกสารที่ยืนยันได้ว่าใครทำงานดังกล่าวและเมื่อใด
- Boeing โต้แย้งว่าได้ ให้ความร่วมมืออย่างแข็งขันและโปร่งใส กับการสอบสวนของ NTSB มาโดยตลอด และระบุว่าได้ส่งรายชื่อทีมประตู 737 ทั้งหมดตามคำขอล่าสุดแล้ว
- หากเอกสารดังกล่าวไม่มีอยู่จริง ก็จะยิ่งเพิ่มคำถามต่อ ระบบประกันคุณภาพ การควบคุมคุณภาพ และการจัดการความปลอดภัย ของ Boeing โดย FAA ก็ได้กำหนดให้ส่งแผนปรับปรุงภายในสิ้นเดือนพฤษภาคม
ข้อมูลการทำงานกับ door plug ที่ NTSB ต้องการ
- แม้จะผ่านมากว่าสองเดือนหลังจาก แผง door plug ของ Alaska Airlines 737 Max 9 หลุดออกระหว่างบิน NTSB ระบุว่ายังไม่ได้รับข้อมูลจาก Boeing ที่จำเป็นต่อการระบุสาเหตุของอุบัติเหตุ
- Jennifer Homendy ประธาน NTSB กล่าวในการไต่สวนของคณะกรรมาธิการพาณิชย์วุฒิสภาว่า Boeing ยังไม่ได้เปิดเผยว่าใครเป็นผู้รับผิดชอบที่ติดตั้ง door plug กลับเข้าไปอย่างไม่ถูกต้องที่โรงงานใกล้ Seattle
- Homendy กล่าวว่า “ผ่านไปสองเดือนแล้วยังไม่มีข้อมูลนั้น ถือว่าน่าขันสิ้นดี”
รายงานเบื้องต้นเผยข้อบกพร่องในการประกอบ
- รายงานเบื้องต้น ของ NTSB เมื่อเดือนที่แล้วสรุปว่า ขณะที่เครื่องบินออกจากโรงงานของ Boeing นั้น สลักเกลียวสำคัญ 4 ตัวที่ต้องใช้ยึด door plug หายไป
- ยืนยันได้ว่า door plug ถูกเปิดออกครั้งหนึ่งระหว่างการประกอบเครื่องบิน เพื่อซ่อมหมุดย้ำที่เจาะผิดบนลำตัวเครื่อง
- อย่างไรก็ตาม NTSB ยังไม่สามารถระบุได้ว่าใครเป็นผู้เปิดและปิด door plug
สถานการณ์ที่ยังยืนยันคนทำงานและเอกสารไม่ได้
- Homendy บอกกับคณะกรรมาธิการพาณิชย์วุฒิสภาว่า Boeing ไม่ได้ส่งมอบ เอกสารและข้อมูล ที่ NTSB ร้องขอหลายครั้ง
- เมื่อวุฒิสมาชิก Ted Cruz ถามว่า “หมายความว่าแม้ผ่านไปสองเดือนแล้ว ก็ยังไม่รู้ว่าใครเป็นคนเปิด door plug จริง ๆ ใช่หรือไม่” Homendy ตอบว่า “ใช่ ไม่ใช่เพราะเราไม่พยายาม”
- ผู้สอบสวนได้ตรวจสอบอีเมลและข้อความ และมองว่างานที่เกี่ยวข้องกับ door plug เกิดขึ้นในช่วง สองวันกลางเดือนกันยายน
- NTSB ขอเอกสารเพื่อยืนยันช่วงเวลาทำงานและผู้ปฏิบัติงาน แต่ตามคำกล่าวของ Homendy นั้น Boeing ตอบว่า “หาไม่พบ”
- มีการขอรายชื่อพนักงาน Boeing 25 คน ที่อยู่ในทีมซึ่งเปิดและปิด door plug ด้วย แต่ Homendy กล่าวว่า Boeing ยังไม่ได้ให้รายชื่อนั้น
การโต้แย้งของ Boeing และแรงกดดันจากสภา
- Connor Greenwood โฆษก Boeing ระบุในแถลงการณ์ทางอีเมลถึง NPR ว่า นับตั้งแต่เกิดเหตุเที่ยวบิน Alaska Airlines Flight 1282 บริษัทได้ร่วมมืออย่าง แข็งขันและโปร่งใส เพื่อสนับสนุนการสอบสวนของ NTSB อย่างเต็มที่
- Greenwood กล่าวว่า ในช่วงต้นของการสอบสวน Boeing ได้ส่งรายชื่อพนักงานและผู้เชี่ยวชาญด้านประตูที่เชื่อว่าน่าจะมีข้อมูลเกี่ยวข้องให้ NTSB แล้ว และเพื่อตอบสนองต่อคำขอล่าสุด ก็ได้ส่ง รายชื่อทีมประตู 737 ทั้งหมด ไปด้วย
- ในการไต่สวนของวุฒิสภา สมาชิกสภาจากทั้งสองพรรคแสดงความไม่พอใจต่อการตอบสนองของ Boeing
- Maria Cantwell ประธานคณะกรรมาธิการพาณิชย์วุฒิสภา กล่าวว่า การขาดความร่วมมือของ Boeing นั้น “เกินกว่าจะเรียกว่าแค่น่าผิดหวัง”
- วุฒิสมาชิก Ted Cruz กล่าวว่า การตอบสนองของ Boeing ต่อผู้สอบสวนเป็นเรื่องที่ “ยอมรับไม่ได้”
- Cruz ขอให้ NTSB รายงานภายใน 1 สัปดาห์ ว่า Boeing จะยอมแบ่งปันรายชื่อและเอกสารที่ร้องขอหรือไม่
- สมาชิกคณะกรรมาธิการยังไม่ลืมว่า หลังเหตุ 737 Max 8 ตก สองครั้งในปี 2018 และ 2019 ซึ่งทำให้มีผู้เสียชีวิต 346 คน Boeing เคยพยายามหลีกเลี่ยงความรับผิดชอบในช่วงแรก
การไม่มีบันทึกยิ่งเพิ่มคำถามเรื่องการควบคุมคุณภาพ
- Homendy กล่าวว่า ยังมีความเป็นไปได้ว่าบันทึกที่ NTSB กำลังตามหาอาจไม่มีอยู่ตั้งแต่แรก
- หากไม่มีบันทึกดังกล่าวจริง ก็จะทำให้เกิดคำถามร้ายแรงต่อ แนวปฏิบัติด้านการควบคุมคุณภาพ ของ Boeing
- Homendy กล่าวว่าตนได้รับข้อมูลว่า Boeing มีขั้นตอนสำหรับเก็บรักษาเอกสาร รวมถึงเวลาที่มีการดำเนินงาน และช่วงเวลาที่ door plug ถูกเปิด ปิด หรือถอดออก แต่ NTSB ยังไม่สามารถยืนยันเรื่องนี้ได้
- หากไม่มีข้อมูลดังกล่าว ความกังวลต่อ ระบบประกันคุณภาพ การควบคุมคุณภาพ และระบบการจัดการความปลอดภัยภายใน Boeing ก็จะยิ่งเพิ่มขึ้น
- Boeing ก็ยอมรับเช่นกันว่า เอกสารที่ NTSB ตามหาอาจไม่มีอยู่จริง
- Greenwood กล่าวว่า หากการถอด door plug ไม่ได้ถูกบันทึกไว้ ก็จะไม่มีเอกสารให้แบ่งปัน
- Boeing ระบุว่าจะยังคงให้ความร่วมมือกับการสอบสวนของ NTSB อย่างเต็มที่และโปร่งใสต่อไป
- FAA ก็มีความกังวลเกี่ยวกับ ปัญหาการควบคุมคุณภาพเชิงระบบ ของ Boeing และซัพพลายเออร์เช่นกัน และได้กำหนดให้ Boeing จัดทำแผนแก้ไขปัญหาภายในสิ้นเดือนพฤษภาคม
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
รายงานผู้แจ้งเบาะแสภายในช่วงแรกมี บริบทสำคัญ อยู่มาก: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
รายงานนี้ชี้ประเด็นก่อน FAA ว่ามีความเป็นไปได้ที่ไม่ได้ติดตั้งสลักเกลียวกลับเข้าไป และมีปัญหาเรื่องการจัดทำเอกสาร ตามข้อมูลผู้แจ้งเบาะแส การถอด door plug ไม่ได้ถูกบันทึกไว้ใน CMES ซึ่งเป็นระบบบันทึกอย่างเป็นทางการ แต่ใน SAT ซึ่งเป็นระบบไม่เป็นทางการ มีการหารือกันถึงขั้นว่าจะไม่สร้างบันทึกอย่างเป็นทางการหรือไม่ และ Boeing ก็สรุปว่าสามารถทำงานได้โดยไม่มีบันทึกอย่างเป็นทางการใน CMES
จากการหารือใน SAT แม้จะเป็นการถอดสลักเกลียวที่มีความสำคัญต่อความปลอดภัยเหมือนกัน แต่หากถือว่างานนั้นเป็นการ “เปิด” ไม่ใช่ “ถอด” ก็ไม่จำเป็นต้องมีบันทึก “การถอด” อย่างเป็นทางการ FAA จึงเลี่ยงไม่ได้ที่จะตั้งคำถามกับทั้งระบบที่ปล่อยให้คนงานในโรงงานทำงานสำคัญต่อความปลอดภัยโดยไม่มีเอกสารทางการ มาตรฐาน และการกำกับดูแล และน่าจะพยายามทำความเข้าใจว่าหน้างานเข้าใจระบบนั้นจริง ๆ อย่างไรและมันเกิดขึ้นมาได้อย่างไร ดูเหมือนว่า Boeing พยายามจำกัดขอบเขตการสัมภาษณ์ไว้เฉพาะคนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับงานในเหตุการณ์ของ Alaska Air จึงดูเป็นสถานการณ์ที่ FAA โต้กลับอย่างรุนแรง
หากยังไม่มีคำสั่งงาน ก็ต้องทำคำสั่งแบบใช้ครั้งเดียว แล้วให้มีการตรวจสอบและอนุมัติก่อนเริ่มงาน ตั้งแต่แรก แนวคิดที่ปล่อยให้การหารืออย่างไม่เป็นทางการตัดสินว่าจำเป็นต้องจัดทำเอกสารหรือไม่ ก็เป็นเรื่องที่ควรถูกลงโทษทางวินัยหนักอยู่แล้ว และจากมุม FAA ก็น่าจะเป็นข้อสังเกตการตรวจประเมินที่ร้ายแรง Boeing ดูจะอยู่ในสถานการณ์ลำบาก
ดูแทบเหมือนว่าผู้คนลืมไปว่างานของตัวเองคืออะไร
ดูเหมือนว่า Boeing อาจไม่มีเอกสารที่ NTSB ขออยู่ก็ได้: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
ถึงอย่างนั้น Boeing ก็พูดมาตลอดว่าตนเก็บเอกสารแบบนั้นไว้ อาจเป็นเพราะเหตุผลทางกฎหมายจึงไม่อยากยอมรับ หรือเอกสารที่เคยบอกว่าควรมีอยู่อาจไม่มีอยู่จริงเป็นจำนวนมากก็ได้
ในคดีความจะถูกขอให้ส่งมอบเอกสาร และจะปรากฏข้อเท็จจริงว่าเอกสารไม่มีอยู่แม้ควรจะต้องมี จากนั้นจะถูกโจมตีอย่างหนักทั้งจากคดีความ สาธารณชน และหน่วยงานกำกับดูแล วงจรข่าวก็จะยืดยาวขึ้นเพราะท่าทีที่มุ่งร้ายและแข็งกร้าว และเมื่อความจริงว่าไม่มีเอกสารถูกเปิดเผย เรื่องอาจลุกลามใหญ่กว่าเดิม
สุดท้ายจะถูกบีบให้ยอมความด้วยเงินจำนวนมหาศาล และเพราะแสดงท่าทีแข็งกร้าว กฎระเบียบก็มีแนวโน้มเข้มงวดขึ้นมาก ในทางกลับกัน ไม่ว่าจะเป็นซัพพลายเออร์เล่นตุกติกหรือเป็นปัญหาของ Boeing เอง หากยอมรับว่าไม่มีข้อมูลที่ขาดไม่ได้ แม้จะหลีกเลี่ยงการยอมความต้นทุนสูงได้ยาก แต่เพราะยอมรับความล้มเหลว ก็จะดูเหมือนบริษัทที่ทำงานสะเพร่ามากกว่าบริษัทที่มุ่งร้าย และกฎระเบียบอาจเบากว่ากรณีแรก ค่าคาดหวังของกลยุทธ์แรกต่ำกว่ากลยุทธ์ที่สองมาก และ Boeing ไม่สามารถป้องกันความพ่ายแพ้หรือเสียงวิจารณ์ได้ ทำได้เพียงพยายามลดต้นทุนเท่านั้น
Boeing เองก็ยอมรับความเป็นไปได้ว่าเอกสารที่ NTSB กำลังหาอาจไม่มีอยู่ และ Greenwood กล่าวว่า “ถ้าการถอด door plug ไม่ได้ถูกจัดทำเป็นเอกสาร ก็ไม่มีเอกสารให้แชร์” ถ้าเป็นเช่นนั้น NTSB ควรเอาผิดต่อประเด็นที่ว่า ระบบบันทึกที่ใช้ติดตามเหตุการณ์แบบนี้ไม่ทำงาน
การขยับจากจุดนั้นไปเป็น “ไม่ได้บันทึกเลย” ไม่ใช่การก้าวกระโดดใหญ่ และจากนั้นก็อาจต่อไปสู่ “เรื่องอื่น ๆ อีกมากก็ไม่ได้บันทึก” ได้ง่าย Boeing ดูเหมือนตกอยู่ในปัญหาใหญ่จริง ๆ
ก็เท่ากับพูดตรง ๆ ว่าไม่รู้นั่นเอง
ตอนแรกเมื่อ NTSB ถามว่า “รู้ไหมว่าใครทำ” Boeing ตอบว่า “ไม่รู้” และหลังจากนั้นเมื่อขออย่างน้อยรายชื่อทีมพนักงานที่น่าจะรับผิดชอบงานนั้น ดูเหมือนจะเกิดความขัดแย้งกันว่าพวกเขาให้รายชื่อนั้นแล้วหรือยัง
ผู้สอบสวนกำลังหาชื่อพนักงาน Boeing 25 คนที่อยู่ในทีมเปิดและปิด door plug ด้วย แต่ตามที่ Homendy กล่าว ยังไม่ได้รับรายชื่อนั้น Boeing บอกว่าได้ให้ชื่อพนักงาน เช่น ผู้เชี่ยวชาญด้านประตู ซึ่งเชื่อว่าน่าจะมีข้อมูลเกี่ยวข้องตั้งแต่ช่วงแรกแล้ว และตามคำขอล่าสุด ก็ได้ให้รายชื่อทีมประตู 737 ทั้งหมดแล้ว
NTSB ดูเหมือนต้องการสัมภาษณ์ทั้งทีมเพื่อตรวจสอบคำให้การ แม้จะน่าสงสัยว่าพวกเขาจะจำได้หรือไม่ว่าใครทำอะไรเมื่อนานมาแล้ว แต่ก็อาจกำลังมองหาหลักฐานเพิ่มเติมว่าสิ่งแบบนี้เกิดขึ้นเป็นประจำอยู่แล้วก็ได้ ถึงตอนนี้ก็ดูค่อนข้างชัดเจนแล้ว
วิธีที่ดีที่สุดในการหาปัญหาคือคุยกับคนที่ทำงานกับขั้นตอนนั้นทุกวัน และเอกสารเกี่ยวกับ door plug กับเครื่องบินลำนั้นสำคัญเป็นพิเศษ
ข้อตกลงเลื่อนการฟ้องคดี ที่เคยทำกับ Boeing หมดอายุลงไม่นานหลังจากประตูหลุดออกไป
หลังจากนั้นเห็นข่าวว่า DoJ กำลังสอบสวนว่าการกระทำของ Boeing ละเมิดข้อตกลงนั้นหรือไม่ การไปขวาง NTSB ทั้งที่มีข้อตกลงแบบนั้นอยู่ ถือเป็นท่าทีที่ค่อนข้างโอหัง
Boeing, Apple และบริษัทอีกไม่กี่แห่งกำลังหลงทาง ดูเหมือนจะไม่สนใจลูกค้าอีกต่อไป และทำทุกอย่างที่ทำได้เพื่อหาเงินเพิ่มอีกไม่กี่เหรียญ แม้กระทั่งการเอาชีวิตลูกค้าไปเสี่ยง
ทางออกด้วยกลไกตลาดบางส่วนก็มีอยู่ ถ้าบริษัทใดทำเรื่องแย่พอ หรือบริหารเละพอ กองทุนจำนวนมากก็จะซื้อหุ้นไม่ได้ แต่เกณฑ์ค่อนข้างต่ำ Boeing เละถึงขั้นดูเหมือนตอนนี้ไม่มีความสามารถจะสร้างเครื่องบินให้ได้อย่างน่าเชื่อถือแล้วด้วยซ้ำ แต่คะแนน ESG ยังอยู่ที่ 40 ซึ่งแย่ และแย่กว่าผู้ผลิตเครื่องบินรายใหญ่รายอื่น ๆ แต่ก็ยังไม่ถึงระดับที่ทำให้แตะต้องไม่ได้
ถ้าหมายความว่าไม่มี บันทึกกระบวนการ สำหรับงานที่ทำกับลำตัวเครื่องบิน แบบนั้นร้ายแรงกว่าที่คิด
ผู้ร้องเรียนแบบผู้แจ้งเบาะแสที่ไม่เปิดเผยชื่อก็เคยบอกตั้งแต่ก่อนที่ NTSB จะมาดูประเด็นนี้โดยตรงว่า นี่เป็นปัญหาเรื่องการจัดทำเอกสารขั้นตอน
เพราะถ้าจะก่ออาชญากรรมและทำให้คนตาย ต่อให้การไม่มีบันทึกจะเผยให้เห็นความไร้ความสามารถ การไม่ทิ้งบันทึกของความไร้ความสามารถนั้นไว้ก็ยังดีกว่ามาก ถ้ามีล็อกอย่างเป็นทางการของปัญหา ก็จะรู้ได้ว่าปัญหานั้นหยั่งรากลึกและร้ายแรงแค่ไหน การไม่มีเอกสารหมายความว่ามีปัญหา แต่ก็ช่วยซ่อนความลึกของมันได้ เช่น ทำให้ไม่รู้ว่ามี door plug อีกกี่ชิ้นที่ถูกส่งออกไปโดยไม่มีสลักเกลียว
ถ้าจะดึงความสนใจของ Boeing สุดท้ายก็ต้องทำอย่างเดียว คือ ระงับการบินของเครื่องบิน
ฝ่ายการเมืองควรพิจารณา แยกธุรกิจอากาศยานพลเรือนกับธุรกิจกลาโหมของ Boeing มากกว่า
ผู้บริหาร Boeing อาจมั่นใจว่าเพื่อน ๆ ใน FAA จะไม่ทำมาตรการสุดโต่งขนาดนั้นในช่วงนี้ก็ได้ เพราะคงปล่อยให้ Boeing ซึ่งเป็นซัพพลายเออร์กลาโหมรายใหญ่ของสหรัฐฯ ล้มไม่ได้
แล้ว ผลลัพธ์ที่ร้ายแรง อยู่ตรงไหนในเรื่องนี้?
บริษัทที่ทำผิดกฎหมายในสถานการณ์ที่เกี่ยวกับชีวิตคน ก็ควรต้องมีราคาให้จ่ายไม่ใช่หรือ
ถ้าเป็นอย่างแรก ความจริงคือมันไม่ได้ทำงานแบบนั้น
ถ้านักเดินทางทุกคนปฏิเสธการซื้อที่นั่งบนเครื่องบิน Boeing ก็น่าจะเป็นทางออกที่ง่าย ถ้าเชื่อจริง ๆ ว่าบริษัททำผิดและละเลยขั้นตอนความปลอดภัย คำตอบง่าย ๆ ก็ดูเหมือนจะเป็นการไม่สนับสนุนธุรกิจนั้น
Boeing ผลิตเครื่องบินเจ็ตขนาดใหญ่ในสหรัฐฯ ราว 60% และคู่แข่งรายเดียวก็มีคิวงานค้างอยู่ประมาณ 10 ปี ถ้าผู้คนจะทำตามแผนนั้น การเดินทางทางอากาศราว 60% ในอีก 5–10 ปีข้างหน้าต้องถูกยกเลิก และขณะเดียวกันสายการบินก็ต้องเปลี่ยนเครื่องบินที่ใช้งานอยู่ 50–100% เป็นเครื่องใหม่ที่แพงมาก จนมีแนวโน้มจะล้มละลาย
สรุปคือ ไม่ใช่เรื่องที่ลองทำได้จริง ผมพูดในฐานะคนที่ผิดหวังมากกับการตัดสินใจแย่ ๆ ของ Boeing ไม่ใช่เพื่อปกป้อง Boeing
อำนาจต่อรองอยู่ที่ หน่วยงานกำกับดูแลและสายการบิน การติดต่อสมาชิกรัฐสภาที่มาจากการเลือกตั้งมีความหมายมากกว่าการบ่นกับพนักงานหน้าเกตหรือแอบจองใหม่อยู่หลายลำดับขั้น เท่าที่ได้ยินมา การติดต่อแบบนั้นก็แทบไม่มีเช่นกัน
ไม่ใช่ทุกคนจะใช้ แต่สำหรับคนที่ใส่ใจ มันจะช่วยได้มาก
เดี๋ยวก่อน สับสนแล้ว ตามรายงานเบื้องต้น Spirit ถอด door plug ออกเพื่อซ่อมหมุดย้ำที่เสียหาย และดูเหมือน NTSB ก็มีเอกสารที่สนับสนุนเรื่องนี้ในตอนที่ทำรายงานเบื้องต้น
ในรายงานระบุว่า “ตามบันทึก หมุดย้ำถูกเปลี่ยนตามข้อกำหนดทางวิศวกรรมภายใต้คำสั่งความไม่สอดคล้อง 145-8987-RSHK-1296-002NC ซึ่งดำเนินการเสร็จโดยบุคลากรของ Spirit AeroSystems เมื่อวันที่ 19 กันยายน 2023” แล้วทำไม NTSB ถึงตามหาพนักงาน Boeing อยู่ล่ะ
ภาพนี้แนบอยู่ในข้อความระหว่างสมาชิกทีม Boeing เมื่อวันที่ 19 กันยายน 2023 และพนักงาน Boeing เหล่านี้กำลังคุยกันเรื่องการกู้คืนภายในหลังจากงานแก้ไขหมุดย้ำเสร็จ ระหว่างกะที่ 2 ของวันนั้น อย่างแรก เพราะผู้ที่เก็บบันทึกคือ Boeing จึงต้องถาม Boeing และอย่างที่สอง เพราะพนักงาน Boeing ทำงานกับเครื่องบินลำนั้นในโรงงานของ Boeing
การไม่มีบันทึกว่าขันสลักเกลียว แน่นอนว่าสอดคล้องกับข้อเท็จจริงที่ว่าไม่ได้ขันจริง แต่ก็ไม่มีบันทึกว่าเปิดหรือปิด plug เช่นกัน ทั้งที่ในความเป็นจริงมันถูกเปิดและปิดแล้ว