FAA สหรัฐฯ พิจารณาถอดอำนาจ Boeing ในการตรวจสอบเครื่องบินด้วยตนเอง

 (on.ft.com)
2 คะแนน โดย GN⁺ 2024-01-13 | 1 ความคิดเห็น | แชร์ทาง WhatsApp
  • มาตรการนี้เกิดขึ้นหลังจากเหตุการณ์ที่แผงประตูของเครื่องบิน Boeing 737 Max 9 ของ Alaska Airlines หลุดออกกลางอากาศเหนือรัฐออริกอนเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว
  • โครงการ 'Organization Designation Authorization, ODA' ซึ่งอนุญาตให้พนักงานของ Boeing รับรองความปลอดภัยของเครื่องบิน ได้รับความสนใจมาอย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่อุบัติเหตุเครื่องบิน 737 Max 8 ตกสองครั้งในปี 2018 และ 2019

แผนการสอบสวนและเพิ่มความเข้มงวดในการกำกับดูแลของ FAA

  • FAA ประกาศแผนเพิ่มความเข้มงวดในการกำกับดูแลการผลิตเครื่องบินของ Boeing โดยทันที
  • FAA เริ่มการสอบสวนในวันพฤหัสบดี เพื่อตรวจสอบว่า Boeing ผลิตเครื่องบินตามข้อกำหนดที่เสนอไว้หรือไม่
  • จะมีการตรวจประเมินสายการผลิต 737 Max 9 และซัพพลายเออร์ เพื่อประเมินว่า Boeing ปฏิบัติตามขั้นตอนคุณภาพที่ได้รับการอนุมัติหรือไม่

ปัญหาการควบคุมคุณภาพและปฏิกิริยาทางการเมือง

  • Spirit AeroSystems ซึ่งเป็นผู้จัดหาชิ้นส่วนแผงประตูที่มีปัญหา ตกเป็นประเด็นเรื่องปัญหาคุณภาพมาตั้งแต่ปีก่อน
  • มาเรีย แคนต์เวลล์ วุฒิสมาชิกจากรัฐวอชิงตัน ได้ส่งจดหมายตั้งคำถามเกี่ยวกับบทบาทของ FAA ในการตรวจสอบเครื่องบิน
  • แคนต์เวลล์เคยขอให้มีการตรวจประเมินในบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผลิตของ Boeing แต่ FAA เคยตอบว่าไม่จำเป็น

การระงับการบินและการให้ความสำคัญกับความปลอดภัยเป็นอันดับแรก

  • FAA ระบุว่าจะติดตามทุกปัญหาที่เกิดขึ้นระหว่างการให้บริการของ Max 9
  • ขณะนี้มีการให้บริการอยู่นอกสหรัฐอเมริกาเท่านั้น และมีอยู่ราว 215 ลำทั่วโลก
  • หลังเกิดเหตุ FAA ได้สั่งระงับการบิน Max 9 จำนวน 171 ลำเมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมา
  • FAA ย้ำว่าจะเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องช่วงเวลาการกลับมาให้บริการของ 737-9 Max เมื่อมั่นใจว่าปลอดภัยแล้วเท่านั้น

Boeing ให้คำมั่นว่าจะให้ความร่วมมือ

  • Boeing ประกาศเมื่อวันพฤหัสบดีว่าจะตอบสนองต่อการสอบสวนของหน่วยงานกำกับดูแลอย่าง "ให้ความร่วมมืออย่างเต็มที่และโปร่งใส"

ความเห็นของ GN⁺

  • บทความนี้พูดถึงประเด็นสำคัญด้านความปลอดภัยทางการบิน และความเป็นไปได้ที่ Boeing อาจสูญเสียอำนาจในการตรวจสอบด้วยตนเองอาจส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่ออุตสาหกรรมการบิน
  • การกำกับดูแลที่เข้มงวดขึ้นของ FAA และความเป็นไปได้ในการนำหน่วยตรวจสอบอิสระจากภายนอกเข้ามา อาจช่วยยกระดับคุณภาพและความปลอดภัยของการผลิตเครื่องบินได้
  • มาตรการเหล่านี้สะท้อนความพยายามของหน่วยงานกำกับดูแลในการนำบทเรียนจากอุบัติเหตุทางการบินในอดีตมาใช้เพื่อยกระดับมาตรฐานความปลอดภัยทางการบิน

บทความที่เกี่ยวข้อง

1 ความคิดเห็น

 
GN⁺ 2024-01-13
ความคิดเห็นบน Hacker News

  • เมื่อพูดถึงการคอร์รัปชันทางการเมืองและปัญหาเรื่องเงิน ควรลองอ่าน Federalist 10 ของ Madison
    เป็นบทวิเคราะห์ที่ลึกซึ้งว่า รัฐบาลที่พึ่งพาความ善ดีของมนุษย์ย่อมล้มเหลว และรัฐบาลที่ยั่งยืนจำเป็นต้องมีการตรวจสอบและถ่วงดุลที่เข้มแข็ง รวมถึงการแข่งขันของหลายกลุ่มที่มีผลประโยชน์ต่างกัน

    • รัฐบาลที่ตั้งอยู่บนสมมติฐานว่าคนที่กุมอำนาจจะยังคงเป็น “คนดี” ต่อไปนั้น ล้มเหลวเร็วกว่าที่ใคร ๆ คิดมาก
      มองได้ว่าจีนยุคใหม่ก็ถึงขีดจำกัดของระบบแล้วภายในเวลาเพียง 50 ปีหลัง Mao Zedong
      ดังคำกล่าวที่ว่า “ความทะเยอทะยานต้องถูกถ่วงดุลด้วยความทะเยอทะยาน” อำนาจรัฐจึงควรถูกมอบให้ได้เพียงในระดับที่ยังยอมรับได้แม้ในกรณีที่ คนเลวร้ายที่สุดขึ้นสู่อำนาจ
    • รัฐบาลสหรัฐฯ มีการตรวจสอบและถ่วงดุลที่แข็งแรงกว่าระบบ รัฐสภา ส่วนใหญ่เป็นอย่างมาก แต่ยากจะบอกว่ามุมมองนี้ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานเชิงประจักษ์
      ในระบบที่นายกรัฐมนตรีได้รับเลือกจากรัฐสภา ฝ่ายบริหารกับฝ่ายนิติบัญญัติไม่อาจแยกจากกันได้ และการจัดตั้งรัฐบาลผสมอาจกลับเพิ่มแรงจูงใจให้ประนีประนอม
      สหรัฐฯ มักเกิดภาวะชะงักงันและประนีประนอมได้ยาก ทำให้ความไม่พอใจและความไร้เสถียรภาพเพิ่มขึ้น และความขัดแย้งมีแนวโน้มค้างคามานานหลายสิบปีก่อนจะถึงจุดวิกฤต
      การตรวจสอบโดยศาลในสหรัฐฯ ก็ดูเข้มแข็งกว่าประเทศอื่นมาก เพราะศาลฎีกาสามารถทำให้กฎหมายเป็นโมฆะได้ทันที ซึ่งบางครั้งก็เป็นเรื่องดี แต่โดยพื้นฐานแล้วไม่เป็นประชาธิปไตย
      ในความเป็นจริง พรรคการเมืองต่าง ๆ ผ่านวาระของตนได้ยากเพราะระบบตรวจสอบและถ่วงดุล จึงพยายามปกครองผ่านการ ยึดครองศาลฎีกา และนี่ดูไม่เหมือนลักษณะของประชาธิปไตยที่มีประสิทธิผล
    • ยอมรับว่า Federalist Papers เป็นงานเขียนที่ยอดเยี่ยม แต่ไม่เห็นด้วยกับการรับไว้ราวกับเป็นวิวรณ์จากเบื้องบน
      ผู้เขียนในยุคนั้นเพียงกำลังวางทฤษฎี และไม่ได้รู้แน่ชัดว่าประชาธิปไตยหรือสาธารณรัฐสมัยใหม่จะทำงานจริงอย่างไร
      ผู้ร่างรัฐธรรมนูญเองก็พูดอย่างเปิดเผยว่า หลายส่วนอาจผิดพลาด และหลังจากสั่งสมประสบการณ์จริงแล้วก็น่าจะถูกแก้ไขหรือแทนที่ครั้งใหญ่
      ทุกวันนี้แนวทางหลักของฝ่ายหนึ่งคือ originalism แต่ถ้าบรรดาผู้ก่อตั้งประเทศมาเห็นศาลฎีกายุคปัจจุบัน ก็คงบอกว่ามันบ้าไปแล้ว
    • รัฐบาลทุกแบบล้วนล้มเหลว คำถามมีเพียงว่าจะล้มเหลวเมื่อใดเท่านั้น
      เสถียรภาพของสหรัฐฯ ได้อานิสงส์จาก เงื่อนไขทางภูมิศาสตร์และทรัพยากรธรรมชาติ ไม่น้อยไปกว่าถ้อยคำในรัฐธรรมนูญ
      การมีมหาสมุทรอยู่ทั้งสองด้านและมีที่ดินเพาะปลูกเหลือเฟือ เป็นทรัพย์สินที่ลดความเสี่ยงของความขัดแย้งทั้งภายนอกและภายในได้อย่างมาก และสหรัฐฯ ได้สิ่งนี้มาแทบฟรี
      อีกทั้งยังมีข้อโต้แย้งที่หนักแน่นว่า สหรัฐฯ ไม่อาจถือได้ว่ายังคงดำรงอยู่ภายใต้รัฐบาลเดิมมาจนถึงปัจจุบัน
      การรวมศูนย์อำนาจหลังสงครามกลางเมือง และการนำบทแก้ไขรัฐธรรมนูญไปใช้กับรัฐต่าง ๆ ผ่านหลักการ incorporation ได้สร้างประเทศที่เป็นเนื้อเดียวกันมากขึ้นอย่างมาก และแตกต่างโดยพื้นฐานจากรัฐบาลที่ก่อตั้งขึ้นในปี 1789
    • การมองว่าประชาธิปไตยแบบสาธารณรัฐและการตรวจสอบถ่วงดุลที่เข้มแข็งเท่านั้นคือรัฐบาลที่ยั่งยืน เป็นมุมมองที่ ยึดสหรัฐฯ เป็นศูนย์กลาง อย่างมาก
      เมื่อดูดัชนีประชาธิปไตยและเสถียรภาพหลายรายการ ระบอบราชาธิปไตยภายใต้รัฐธรรมนูญก็ดูเหมือนจะทำงานได้ดีพอ ๆ กัน หรือดีกว่าด้วยซ้ำ
      หากรัฐบาลที่พึ่งพาความ善ดีของมนุษย์ต้องล้มเหลว การอยู่รอดในอนาคตอันใกล้ของระบบสหรัฐฯ ปัจจุบันก็ดูค่อนข้างไม่แน่นอน

  • น่าสงสัยว่าอุตสาหกรรมแบบไหนกันที่ได้รับอนุญาตให้ตรวจสอบตัวเอง
    การตรวจสอบตัวเองทำลายวัตถุประสงค์ของการตรวจสอบไปโดยสิ้นเชิง คล้ายกับการเป็นทั้งผู้พิพากษาและคณะลูกขุนในคดีของตัวเอง
    แปลกใจด้วยซ้ำที่ระบบแบบนี้มีอยู่ตั้งแต่แรก

    • การกำกับดูแลตนเอง พบได้ค่อนข้างทั่วไป เช่น ธุรกิจนายหน้าซื้อขายหลักทรัพย์ ภาพยนตร์ บัญชี กฎหมาย ประกันชีวิต การวางแผนการเงิน พลังงานนิวเคลียร์ อสังหาริมทรัพย์ การแพทย์ โฆษณา สื่อ ฯลฯ [0][1]
      โดยเฉพาะรูปแบบที่มอบให้แก่องค์กรกำกับดูแลตนเองในระดับอุตสาหกรรม ไม่ใช่บริษัทใดบริษัทหนึ่ง ดูไม่ได้เป็นโมเดลที่พังโดยสิ้นเชิง และในทางปฏิบัติก็สามารถทำงานได้ค่อนข้างดี
      โครงสร้างคือยังคงมีการกำกับดูแลไว้ พร้อมทั้งเหลือสิทธิให้หน่วยงานกำกับของรัฐเข้ามาแทรกแซงได้หากองค์กรกำกับดูแลตนเองล้มเหลว
      ผู้ดำเนินงานองค์กรกำกับดูแลตนเองมีส่วนได้ส่วนเสียในการทำให้องค์กรคงอยู่ต่อไป จึงอาจมีแรงจูงใจที่จะเข้มงวดกว่ารัฐบาลเสียอีก
      หากเกิดปัญหา รัฐบาลก็จะเรียกร้องให้เข้ามากำกับโดยตรง และสถานการณ์ตอนนี้ก็คือกรณีนั้น
      [0] https://en.wikipedia.org/wiki/Self-regulatory_organization
      [1] https://www.investopedia.com/terms/s/sro.asp
    • Railtrack ของสหราชอาณาจักรแทบจะเอาการดำเนินงานทั้งหมดไปจ้างภายนอก และบ่อยครั้งยังให้บริษัทเดียวกับที่ทำงานนั้นเป็นผู้ตรวจสอบด้วย
      ผลลัพธ์นำไปสู่อุบัติเหตุ Potters Bar และเพื่อนร่วมงานคนหนึ่งที่รอดชีวิตบอกภายหลังว่าตัวเอง “ไม่ปกติอีกต่อไป”
      ตอนนั้นเมื่อรัฐบาลกดดันให้ Railtrack ซ่อมราง Railtrack โต้กลับว่าไม่มีเงินและรัฐบาลควรสนับสนุน แต่ก็ไม่ได้ผลลัพธ์ตามที่ตั้งใจ
      ท้ายที่สุด Tony Blair ต้องโอนบางส่วนของอุตสาหกรรมรถไฟกลับเป็นของรัฐ และแม้หลังจากนั้นรัฐบาลพรรคอนุรักษนิยมจะอยู่ในอำนาจอีก 14 ปี ก็ไม่มีข้อเสนอให้นำกลับไปแปรรูปเป็นเอกชนอีก
    • วิธีนี้พบได้ค่อนข้างบ่อย และผมมองว่ากลับเป็นวิธีที่ถูกต้องด้วยซ้ำ
      รัฐบาลสหรัฐฯ ไม่ถนัดเรื่อง การกำกับการปฏิบัติตามกฎ และคนอเมริกันก็ไม่ใช่พวกที่ทำตามกฎเก่งนัก การไล่บังคับใช้ทีละจุดจึงแทบเป็นศึกที่แพ้ตั้งแต่ต้น
      แต่หน่วยงานกำกับดูแลของสหรัฐฯ ถนัดเรื่องการสืบสวนและการฟ้องร้อง ปัญหาตอนนี้คือพวกเขาไม่ได้ทำสิ่งที่ตัวเองถนัด
      ใน NCAA หากพนักงานทำผิดกฎร้ายแรง ผู้รับผิดชอบโปรแกรมจะถูกลงโทษฐาน “ล้มเหลวในการกำกับดูแล”
      CEO ของ Boeing ก็ควรต้องไปใช้เวลาอยู่ในห้องขังคอนกรีตด้วยข้อหา ล้มเหลวในการกำกับดูแล และถ้าขู่จะแยกบริษัทด้วยหน่วยงานต่อต้านการผูกขาดด้วย CEO คนต่อไปก็น่าจะกำกับดูแลตนเองได้ดีกว่านี้
    • อุตสาหกรรมส่วนใหญ่ แม้จะมีผู้ตรวจสอบ ก็แทบจะดำเนินงานในลักษณะ ตรวจสอบตัวเอง อยู่ดี
      เช่น ในวิศวกรรมก่อสร้าง รัฐบาลไม่ได้ตรวจแบบแปลนที่ส่งมาทุกฉบับอย่างละเอียดทั้งหมด แต่ทำเพียงการตรวจตัวอย่างบางส่วนและตรวจเอกสาร
      ความรับผิดชอบขั้นสุดท้ายในบันทึกจะอยู่ที่วิศวกรผู้รับผิดชอบ
      การตรวจอาคารก็ไม่ได้ยาวนานและละเอียดพอจะจับได้ทุกอย่าง แต่ใกล้เคียงกับการตรวจตัวอย่างเป็นหลักเพื่อดูว่าไม่ได้ผิดพลาดอย่างร้ายแรง
    • ในอวกาศและการบิน กลาโหม และอุตสาหกรรมอื่นที่ขายให้รัฐบาล โครงสร้างแบบนี้ก็พบได้ค่อนข้างทั่วไป
      ในกรณีเหล่านี้ ขั้นตอนการตรวจสอบจะได้รับการอนุมัติจากรัฐบาล และมีแนวโน้มว่าจะตรวจยืนยันว่าดำเนินการอย่างถูกต้องผ่านเอกสารจำนวนมากที่ต้องส่งและเก็บรักษา
      จึงใกล้เคียงกับทนายเอกชนและทนายฝ่ายรัฐที่ยื่นคำร้องแบบเดียวกันภายใต้กฎหมายเดียวกัน มากกว่าจะเป็นผู้พิพากษาและคณะลูกขุน
      แน่นอนว่านั่นไม่ได้ป้องกันความผิดพลาด ความประมาท หรือการกระทำโดยเจตนาร้าย
      https://news.usni.org/2020/06/19/navy-has-mitigated-risk-of-...
      การที่รัฐบาลเป็นผู้ตรวจสอบก็ไม่ได้รับประกันคุณภาพเช่นกัน
      ความล้มเหลวในการตรวจสอบอาจเกิดจากเหตุผลธรรมดา ๆ อย่างขาดประสบการณ์ ทำงานหนักเกินไป แรงกดดันจากผู้บริหารให้ “ผ่านเร็ว ๆ” หรือการลดต้นทุนได้ทั้งนั้น ไม่ว่าเงินเดือนผู้ตรวจสอบจะจ่ายโดย Uncle Sam หรือ Boeing ก็ตาม

  • สงสัยว่าทำไมจุดสนใจถึงมุ่งไปที่ FAA เท่านั้น
    ยังมี EASA และหน่วยงานอื่น ๆ ด้วย แต่ไม่รู้ว่าพวกเขาอนุญาตให้ Boeing ตรวจสอบเองและประเมินเองเหมือน FAA หรือไม่
    ยังสงสัยด้วยว่าจะโทษแค่ Boeing กับ FAA ได้หรือเปล่า
    ถ้า Boeing สนิทกับ FAA ถึงขนาดนั้นและพลาดเรื่องความปลอดภัยไป ขั้นตอนของ EASA ตอนรับรองการบินในยุโรปก็ควรจะตรวจเครื่องบินของ Boeing เข้มงวดกว่านี้ไม่ใช่หรือ
    โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันอาจเป็นผลดีต่อ Airbus และระหว่างสองฝ่ายก็น่าจะมีผลประโยชน์เกี่ยวข้องกันอยู่ระดับหนึ่งแน่นอน
    เช่น ไม่รู้ว่า EASA อนุญาต MCAS ของ 737 Max ได้อย่างไร
    เข้าใจว่า Boeing ใช้ความไว้วางใจของ FAA ในทางที่ผิด แต่ยังมีช่องว่างว่าทำไม EASA ถึงไม่หยิบยกปัญหาเดียวกันขึ้นมา
    เครื่องบินเหล่านี้ไม่ได้มีแค่ FAA ที่รับรองให้ใช้งานทั่วโลกอย่างแน่นอน แต่ดูเหมือนทุกคนจะลืมเรื่องนั้นไป
    อย่างน้อย EASA ก็รับรองได้แย่พอ ๆ กับ FAA และในทางทฤษฎี FAA ยังอาจอ้างได้ว่าถูก Boeing ใช้ประโยชน์ แต่ EASA ควรต้องทำการรับรองใหม่ทั้งหมด ดังนั้นอาจยิ่งแย่กว่าด้วยซ้ำ

    • จำไม่ได้ว่าเป็นข้อตกลงระดับจับมือกันหรือเป็นสนธิสัญญาจริง ๆ แต่โครงสร้างคือประเทศที่มีผู้ผลิตเครื่องบินอยู่จะมีอำนาจแต่งตั้งเหนือผู้ผลิตรายนั้น
      FAA ออกคำสั่งความสมควรเดินอากาศและกฎที่ Boeing ต้องปฏิบัติตาม ส่วน EASA โดยมากพึ่งพา FAA
      ในทางกลับกัน หากเป็นปัญหาของ Airbus ก็เป็นลักษณะที่ FAA ทำตาม EASA
      ข้อกำหนดของ FAA และ EASA โดยมากสอดคล้องกัน จึงไม่มีความต่างใหญ่ ๆ แต่ Boeing อาศัย วัฒนธรรมที่วิศวกรเป็นผู้นำ ในอดีตเพื่อประคองตัวมา
      การรับรองด้วยตนเองอนุญาตเฉพาะรายการที่ไม่ใช่ “จำเป็นต่อความปลอดภัย” ดังนั้นการให้ FAA ตรวจทานการแต่งตั้งนั้นเองน่าจะมีประโยชน์กว่า
      หลัง Boeing ควบรวมกับ McDonnell Douglas คนสาย GE ก็เข้ามากุมอำนาจ และการย้ายสำนักงานใหญ่เป็นการตัดสินใจโดยตั้งใจเพื่อไม่ให้ช่างเครื่องกับวิศวกรไปประท้วงฝ่ายบัญชีได้โดยตรง
      ถ้านึกถึงการตั้งโรงงานที่ South Carolina และการขัดขวางการจัดตั้งสหภาพแรงงาน Boeing มุ่งลดส่วนแบ่งของแรงงานในสิ่งของที่แพงที่สุดที่มนุษย์สร้างขึ้น และในอดีตก็เคยทำกำไรได้สูงด้วย
      ทั้งที่มีคำสั่งซื้อค้างอยู่หลายปี และเครื่องบินทุกลำที่ผลิตก็ขายล่วงหน้าไปตั้งแต่หลายปีก่อน
      เลยต้องถามว่าอยากขึ้นเครื่องบินที่สร้างโดย บริษัทที่ขับเคลื่อนด้วยบัญชี ซึ่งมองแรงงานที่ผลิตเครื่องบินให้ถูกและทดแทนได้มากที่สุดหรือไม่
    • โดยปกติ EASA เคารพการดำเนินงานของ FAA และในทางกลับกันก็เช่นกัน
      ดังนั้นผู้ตรวจสอบของ EASA อาจมาที่โรงงานในสหรัฐฯ ได้ และถ้ารู้ว่า FAA DER ที่เคยเห็นเป็นประจำจะเปลี่ยนเป็นผู้ตรวจสอบ EASA ที่เยือกเย็นพร้อมไมโครมิเตอร์กับสมุดจดเล็ก ๆ ทุกคนก็จะรู้สึกหวาดกลัวอย่างมาก
      เป็นแค่เรื่องเล่าล้วน ๆ แต่พวกเขาไม่ล้อเล่นเลย
      ดูเหมือนว่าเวลาที่ FAA เบื่อที่เราพยายามปล่อยบางอย่างให้ผ่านไปแบบเนียน ๆ พวกเขาจะ “บังเอิญ” พาฝั่ง EASA/EUROCAE มาด้วย
      ประมาณว่า “ถ้านายใช้ลูกไม้เรื่องวัสดุสิ้นเปลืองนั่นกับฉันอีกครั้ง ฉันจะเรียก Hans มา”
    • มีหลายกรณีที่มีการมอบอำนาจบางส่วนในการตัดสินใจด้านความปลอดภัยให้กับผู้เล่นในอุตสาหกรรมหรือบุคคลที่สาม และกลไก ODA ของ FAA น่าจะเด่นชัดที่สุด
      กลไกของ EASA ก็คล้ายกันในหลายแง่ แต่ให้ความสำคัญกับลักษณะขององค์กรกำกับดูแลภายในบริษัทออกแบบและผลิต มากกว่าลักษณะของบุคคลที่ทำงานจริง
      เมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อนผมเขียนเอกสารอภิปรายเกี่ยวกับหัวข้อนี้ และพูดถึงคำถามอย่างความเป็นอิสระจากแรงกดดันเชิงพาณิชย์ การเข้าถึงความเชี่ยวชาญ เป็นต้น
      https://onedrive.live.com/?authkey=%21ALZ0IuyZGHImolY&id=D37...
    • ไม่รู้ว่านี่เป็นสาเหตุหรือไม่ แต่ รูปแบบประตู เฉพาะที่ Alaska 1282 มี ดูเหมือนจะไม่ค่อยพบในยุโรป
      ถึงอย่างนั้น EASA ก็จะจับตาดูแน่นอน

  • หลายคนดูเหมือนจะคิดว่าถ้ามีหน่วยงานอื่นเป็นผู้ตรวจสอบ เรื่องแบบนี้คงไม่เกิดขึ้น แต่ปัญหานี้น่าจะมีความเป็นไปได้สูงว่าเกิดจาก ข้อบกพร่องของกระบวนการ
    เป็นความผิดพลาดที่บุคคลที่สามก็อาจทำได้เช่นกัน
    ดูไม่ใช่ปัญหาประเภทที่ Boeing จงใจปิดบังเพื่อจะลดต้นทุน หรือทำพลาดด้านการออกแบบครั้งใหญ่ที่กระทบเครื่องบินทุกลำ
    อาจมีใครบางคนกำลังใส่ plug อยู่ แล้วถูกรบกวนจากโทรศัพท์หรือการเปลี่ยนกะ จนลืมใส่สลักเกลียว และถ้ามีการตรวจสอบ การตรวจนั้นก็อาจพลาดเรื่องนี้ไปเช่นกัน
    น่าจะช่วยให้ выясได้ว่าเอกสารของเครื่องบินเกิดขึ้นได้อย่างไร และโดยใคร
    เรื่องแบบเดียวกันนี้อาจเกิดกับช่างซ่อมบำรุงบุคคลที่สามที่ทำการบำรุงรักษาตามรอบได้เหมือนกัน

    • บริษัทที่รับผิดชอบการติดตั้งประตูคือ Spirit AeroSystems
      บริษัทนี้เคยถูกฟ้องจากกรณี “ความล้มเหลวด้านคุณภาพในวงกว้าง” มาก่อน [0]
      คนงานได้หยิบยกปัญหาขึ้นมา แต่ถูกเพิกเฉย [1] และยังมีข้อกล่าวหาว่าถูกสั่งให้ปลอมแปลงบันทึกด้วย
      [0] https://news.yahoo.com/maker-boeing-door-plugs-sued-00335449...
      [1] https://jacobin.com/2024/01/alaska-airlines-boeing-parts-mal...
    • เห็นด้วยจนถึงช่วงกลาง ๆ แต่กำลังตั้งสมมติฐานค่อนข้างใหญ่ ทั้งที่การสอบสวนของ NTSB ยังดำเนินอยู่
      เรายังไม่รู้สาเหตุรากเหง้า
      สลักเกลียวเหล่านั้นอาจอยู่ในตำแหน่งตอนติดตั้งและผ่านการตรวจแล้ว แต่คลายตัวหลุดออกเพราะแรงสั่นสะเทือน จากนั้น plug ล้มเหลวและปลิวออกไปนอกลำตัวเครื่องก็ได้
      United รายงานว่าเป็น สลักเกลียวหลวม ไม่ใช่ สลักเกลียวหาย
      เรื่องนี้ชี้ไปที่ปัญหาเชิงระบบมากกว่าแค่ช่างซ่อมบำรุงของ Alaska Airlines รับโทรศัพท์จนพลาด
      หากระบบทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับความล้มเหลวนี้ล้วนเป็น “Boeing” การเปลี่ยนไปกำหนดให้มีการตรวจสอบโดยบุคคลที่สามซึ่งไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนในการประทับตราอนุมัติ ก็ดูสมเหตุสมผล
    • พบปัญหาเดียวกันในเครื่องบินหลายลำ
      มากเกินไปและมีสัดส่วนสูงเกินกว่าจะอธิบายด้วยโทรศัพท์หรือความผิดพลาดจากการเปลี่ยนกะสักครั้งสองครั้ง จนยากจะมองว่าไม่ใช่ ปัญหาเชิงระบบ
      เครื่องบินรุ่นนี้ก็ไม่ได้ผลิตวันละ 100 ลำ และโดยเฉลี่ยยังไม่ถึงวันละ 1 ลำด้วยซ้ำ
      ไม่ว่าสาเหตุจะเป็นอะไร แปลว่ามันดำเนินต่อเนื่องมาค่อนข้างนาน
      เมื่อพิจารณาปัญหาอื่น ๆ ของสายการผลิต 737 Max แล้ว การมองว่าถ้าหน่วยงานกำกับดูแลเข้ามาเกี่ยวข้องลึกกว่านี้ก็น่าจะปรับปรุงได้มาก จึงเป็นเหตุผลที่สมควร
    • น่าสงสัยตรงที่ air plug ของเครื่องบินลำอื่น ๆ ไม่เกิดเรื่องแบบนี้
      บุคคลที่สามก็ล้มเหลวได้ แต่เกณฑ์การตรวจสอบของ Boeing ที่กำลังถูกตั้งข้อสงสัยในตอนนี้มีแนวโน้มจะล้มเหลวได้ง่ายกว่า หากมีแรงจูงใจให้ลดต้นทุนให้มากที่สุด
      ฝั่งบุคคลที่สามที่หาเงินจากการตรวจสอบอย่างเดียว น่าเชื่อถือกว่าคำมั่นว่าจะทำสิ่งที่ถูกต้องด้วย “ข้อตกลงสุภาพบุรุษ”
      อย่างน้อยความโลภก็ยังคาดเดาได้
    • พบเครื่องบินอีก 7 ลำแล้วที่มี สลักเกลียวหลวม ในส่วนเดียวกัน และพบในสายการบินอื่นนอกจาก Alaska ด้วย
      เมื่อดูว่า 737 ของ Alaska เป็นเครื่องที่เพิ่งมีอายุแค่ 2 เดือน เรื่องนี้จึงดูใกล้เคียงกับปัญหาการผลิตมากกว่าเป็นปัญหาจากช่างซ่อมบำรุงบุคคลที่สามที่วอกแวก

  • โพสต์นี้เพราะสงสัยว่าบริษัทการบินทำ การประเมินตนเอง แบบนี้กันจริง ๆ
    ในวงการซอฟต์แวร์ วิธีแบบนี้ค่อนข้างพบได้ทั่วไป แต่การตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดก็พบได้ทั่วไปเช่นกัน
    อยากรู้ว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าบริษัทหนึ่งมีทีม developer ที่รับหน้าที่แค่ทดสอบซอฟต์แวร์ของทีมอื่นแบบ red team
    ผมรู้ดีเกินพอถึงปัญหาขององค์กร QA และสภาพแวดล้อมแบบนั้น และเห็นด้วยเต็มที่กับการที่ developer ทดสอบงานของตัวเองในฐานะกระบวนการพื้นฐานของการพัฒนา แต่ก็สงสัยว่าถ้าก้าวไปอีกขั้นจะเป็นอย่างไร

    • ถ้าเป็นแบบนั้นก็จะเกิด การตีกันภายใน ระหว่างทีมพัฒนาและทีมตรวจสอบจำนวนมาก
      ธนาคารขนาดใหญ่ในสหรัฐฯ มีโครงสร้างแบบนี้ในฝั่งโมเดลสถิติอยู่แล้ว

  • หลังผ่านเหตุเครื่องบินตกหลายครั้ง งานข่าวสืบสวนยอดเยี่ยม และเหตุการณ์ประตูปลิวกลางอากาศ ในที่สุดก็เริ่มขยับกันแล้วสินะ
    โชคดีที่เหตุการณ์นั้นถูกถ่ายวิดีโอและแชร์ออกมา
    น้อยเกินไปและสายเกินไป
    แม้แต่หน่วยงานกำกับดูแลก็ยังไว้ใจไม่ได้ ดังนั้นต้อง กำกับดูแลหน่วยงานกำกับดูแล อีกที

    • การกำกับดูแลเป็นสิ่งจำเป็นและมีอยู่จริง แต่การยก FAA เป็นตัวอย่างของกฎระเบียบที่แย่นั้นค่อนข้างไม่เหมาะ
      ความปลอดภัยของการเดินทางทางอากาศอยู่ใน ระดับสูงผิดปกติ
    • สงสัยว่าคุณคิดหรือไม่ว่าถ้าไม่มีวิดีโอเหตุการณ์ Boeing จะปิดเรื่องนั้น หรือสามารถปิดได้
      ไม่มีเหตุผลเลยที่ผู้ผลิตรายใดจะรับผิดชอบการตรวจสอบความปลอดภัยของตัวเองเพียงลำพัง
      แรงจูงใจในการโกงมีมากเกินไป ดังนั้นควรมีการตรวจสอบยืนยันอย่างอิสระ หรืออย่างน้อยตรวจสุ่มตัวอย่าง
    • เหตุเครื่องบินตกเหล่านั้นไม่ได้เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบ
      ต่อให้ตรวจ 737 Max ทุกตัวสลักเกลียวในปี 2017 ก็ไม่ได้ป้องกันเหตุเครื่องบินตกที่เกิดขึ้นภายหลังได้
    • ทำช้าแต่ยังดีกว่าไม่ทำ
      ยินดีที่เห็นระบบกำกับดูแลที่เข้มงวดขึ้นสำหรับผู้ผลิตและผู้ให้บริการเครื่องบิน
    • ใจเย็นก่อน
      ตอนนี้ยังเป็นแค่การพิจารณาเท่านั้น

  • เมื่อรวบรวมจากรายงานหลายแห่ง ดูเหมือนว่าเรื่องอาจเกิดขึ้นแบบนี้
    เดิมที Boeing วางแผนจะถอด plug ออกเพื่อทำงานติดตั้งภายในห้องโดยสาร จึงอาจสั่งให้ Spirit ใส่ plug ไว้แบบหลวม ๆ และไม่ต้องยึดให้แน่น
    ในกรณีนี้ ความรับผิดชอบในการยึดประตู plug ให้เป็นไปตามสเปกหลังจบงานภายในห้องโดยสารอยู่ที่ Boeing
    ต่อมา ณ จุดหนึ่ง Boeing อาจเปลี่ยนไปใช้วิธีนำวัสดุภายในห้องโดยสารเข้าทางประตูทางเข้าหลักขนาดใหญ่เท่านั้น โดยไม่ถอด plug ออก
    แต่เป็นไปได้ว่าไม่ได้จัดทำเอกสารหรือบันทึกการเปลี่ยนแปลงวิธีปฏิบัตินี้ ไม่ได้ประเมินผลกระทบอย่างเพียงพอ และไม่ได้อัปเดตคำสั่งให้ Spirit ยึดประตู plug ให้แน่นนับจากนั้น
    ดังนั้น Spirit จึงคิดตามแนวปฏิบัติเดิมว่า Boeing จะเป็นคนยึดให้แน่น ส่วน Boeing ก็ไม่ได้ถอด plug ระหว่างงานภายในห้องโดยสาร จึงอาจมีเครื่องบินบางลำที่ไม่ได้ถูกยึดแน่น
    คำถามที่ชัดเจนคือ หาก Boeing หรือ Spirit เบี่ยงเบนจากแนวปฏิบัติการผลิตที่มีเอกสารกำกับในบริเวณนี้ แล้วในบริเวณอื่น ๆ ก็ทำแบบนั้นด้วยหรือไม่ ดังนั้นจึงดูจำเป็นต้องมี การตรวจสอบซ้ำทั้งสายการผลิต Max

  • สงสัยตั้งแต่แรกว่าไอ้งั่งคนไหนให้สิทธิผู้ผลิต ตรวจสอบเครื่องบินของตัวเอง
    แปลกที่ไม่มีสัญญาณเตือนแบบ “ให้สุนัขจิ้งจอกเฝ้าเล้าไก่” ดังขึ้นมา
    ที่ผ่านมาประวัติความปลอดภัยการบินยังดีได้ขนาดนี้ ถือว่าโชคดีแล้ว

    • ไม่ได้หมายถึงสายการบิน แต่หมายถึงผู้ผลิตเครื่องบิน คือ Boeing

  • แม้อ่านบทความของ FT แล้ว ก็ยังไม่ชัดเจนว่าอำนาจใดของ Boeing ที่เป็นปัญหา
    Boeing มีทั้ง Designated Engineering Representatives ที่เกี่ยวข้องกับประเด็นการรับรองการออกแบบสำหรับใบรับรองแบบของอากาศยาน และผู้ตรวจสอบคุณภาพที่รับรองความสมควรเดินอากาศของอากาศยานแต่ละลำที่ผลิตเสร็จแล้ว กล่าวคือความสอดคล้องกับใบรับรองแบบและสภาพที่ปลอดภัยสำหรับการปฏิบัติการบิน
    โดยปกติแล้วฝ่ายแรกไม่ค่อยถูกเรียกว่าผู้ตรวจสอบ แต่คอมเมนต์จำนวนมากที่นี่กำลังพูดถึงขอบเขตงานของ DER ไม่ใช่ขอบเขตงานของผู้ตรวจสอบหรือ A&P w/IA