- ท่ามกลางข้อถกเถียงด้านความปลอดภัยที่สะสมมาก่อนเหตุปลั๊กประตูของ Alaska Airlines 737 Max 9 หลุดเมื่อวันที่ 5 มกราคม คณะผู้เชี่ยวชาญของ FAA ได้ชี้ถึง ข้อบกพร่องในวัฒนธรรมความปลอดภัย ของโบอิ้งในรายงานความยาว 50 หน้า
- คณะผู้เชี่ยวชาญเห็นว่าพนักงานของโบอิ้งจำนวนมากยังเข้าใจแนวคิด just culture และ reporting culture ไม่เพียงพอ ทำให้เกิดช่องว่างในความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการข้อกังวลด้านความปลอดภัย
- ไม่พบ ช่องทางและขั้นตอนการรายงานด้านความปลอดภัย ที่สอดคล้องกันทั่วทั้งหน่วยธุรกิจ ส่งผลให้พนักงานสับสนว่าควรใช้ระบบใดและเมื่อใด
- ความไม่ชัดเจนนี้อาจนำไปสู่ ความเสี่ยงที่พนักงานจะไม่รายงาน ประเด็นที่ตนมองว่าเป็นปัญหาด้านความปลอดภัย
- โบอิ้งยังดำเนินโรดแมปการนำ ODA และ SMS ไปใช้ไม่เสร็จ และ FAA เรียกร้อง แผนปฏิบัติการตามหมุดหมายสำคัญ สำหรับแต่ละข้อเสนอแนะพร้อมการแบ่งปันผลลัพธ์
ปัญหาวัฒนธรรมความปลอดภัยของโบอิ้งที่รายงาน FAA ชี้ไว้
- FAA ระบุ ข้อบกพร่องในวัฒนธรรมความปลอดภัย ของโบอิ้งในรายงานความยาว 50 หน้าที่เผยแพร่เมื่อวันจันทร์
- การประเมินนี้ออกมาหลังจากมีปัญหาด้านความปลอดภัยหลายประการและเสียงวิจารณ์ต่อสาธารณะต่อเนื่องมาตั้งแต่ก่อนเหตุ “blow out” ของปลั๊กประตูระหว่างการบินบน Alaska Airlines 737 Max 9 เมื่อวันที่ 5 มกราคม
- คณะผู้เชี่ยวชาญของ FAA วิจารณ์แนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยของผู้ผลิตอากาศยานโบอิ้งอย่างรุนแรง
พนักงานขาดความตระหนักด้านการรายงานความปลอดภัย
- คณะผู้เชี่ยวชาญทบทวนวัฒนธรรมการทำงานของโบอิ้งและตัดสินว่ามีช่องว่างใน เส้นทางด้านความปลอดภัย ของบริษัท
- พนักงานจำนวนมากไม่แสดง “skillful awareness” ต่อแนวคิด just culture และ reporting culture
- สิ่งนี้เชื่อมโยงกับการขาดความตระหนักของพนักงานต่อองค์ประกอบพื้นฐานของการรายงานข้อกังวลด้านความปลอดภัย
ความไม่ชัดเจนของช่องทางและขั้นตอนการรายงาน
- คณะผู้เชี่ยวชาญไม่พบ ช่องทางการรายงานด้านความปลอดภัย หรือขั้นตอนที่สอดคล้องและชัดเจนภายในหน่วยธุรกิจของโบอิ้ง
- พนักงานไม่เข้าใจว่าจะใช้ระบบรายงานที่แตกต่างกันอย่างไร และควรใช้ระบบใดเมื่อใด
- ความสับสนนี้นำไปสู่ความกังวลว่าอาจทำให้พนักงานไม่รายงานสิ่งที่ตนมองว่าเป็นปัญหาด้านความปลอดภัย
ความล่าช้าในการนำ ODA และ SMS ไปใช้
- ก่อนหน้านี้โบอิ้งได้นำเสนอโรดแมปสำหรับการใช้ Organization Designation Authorization(ODA) และ safety management systems(SMS)
- อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงที่ระบุไว้ในโรดแมปดังกล่าวยังไม่เสร็จสมบูรณ์
ข้อเสนอแนะเรื่องแผนปฏิบัติการที่ต้องแบ่งปันกับ FAA
- โบอิ้งต้องพัฒนา แผนปฏิบัติการ เพื่อจัดการแต่ละข้อเสนอแนะ
- แผนปฏิบัติการควรมีแนวทางแบบ อิงหมุดหมายสำคัญ
- โบอิ้งต้องแบ่งปันผลการดำเนินการกับ FAA
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
ข้อบกพร่องที่รายงานเผยให้เห็นอยู่ที่ วัฒนธรรมความเป็นธรรม (Just Culture) และ วัฒนธรรมการรายงาน (Reporting Culture)
องค์ประกอบหลัก 5 ประการของวัฒนธรรมความปลอดภัยคือ 1) วัฒนธรรมข้อมูล ที่รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลที่เกี่ยวข้อง พร้อมเผยแพร่ข้อมูลด้านความปลอดภัยอย่างแข็งขัน, 2) วัฒนธรรมการรายงาน ที่สามารถรายงานข้อกังวลด้านความปลอดภัยได้โดยไม่ต้องกลัวถูกตำหนิ และเชื่อมั่นได้ในความลับกับการติดตามผล, 3) วัฒนธรรมการเรียนรู้ ที่เรียนรู้จากความผิดพลาดและปรับเปลี่ยน รวมถึงทำให้เข้าใจกระบวนการระบบบริหารความปลอดภัยในระดับบุคคล, 4) วัฒนธรรมความเป็นธรรม ที่ไม่ลงโทษข้อผิดพลาดที่ไม่ได้ตั้งใจ แต่ลงวินัยต่อการยอมรับความเสี่ยงที่บุ่มบ่าม ตั้งใจ และไม่อาจให้เหตุผลได้, 5) วัฒนธรรมความยืดหยุ่น ที่ปรับตัวต่อความต้องการที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ที่มา: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
มักพูดกันว่าเป็นความผิดของผู้บริหาร McDonnell Douglas แต่บทความเก่า ๆ ก็แสดงให้เห็นว่า CEO ของ Boeing เห็นแรงกดดันทางการเงินแล้วเดินไปในทิศทางนั้นด้วย และเรื่องนั้นเกิดขึ้น “ภายใต้การจับตา” ของ FAA
สิ่งที่ตรงข้ามกับข้อ 1–4 อาจเรียกได้ว่าเป็น “วัฒนธรรมแห่งการโกหก ความไม่รู้ และความกลัว” ความกลัวทำให้คนทำงานหนักได้ และการโกหกทำให้ความกลัวนั้นแผ่เป็นเรื่องทั่วไป การแบ่งข้อมูลเป็นกำแพงกั้นเป็นสิ่งจำเป็นมากขึ้นหากต้องการเอาฟังก์ชันต่าง ๆ ไปจ้างภายนอกมากขึ้น หากบริษัทกำลังรีดมูลค่าสูงสุดจากสินทรัพย์ในปีนี้ ก็ไม่มีแรงจูงใจให้รายงานปัญหาที่อาจปรากฏให้เห็นในอนาคต
เมื่อ วัฒนธรรมแห่งการโกหกและการตอบโต้เอาคืน ฝังรากแล้ว ก็ยากที่จะกำจัด และไม่มีหลักประกันว่าคนที่เปิดโปงปัญหาหลังจากหน่วยงานกำกับดูแลหันไปมองทางอื่นจะไม่ถูกลงโทษ วัฒนธรรมความยืดหยุ่นข้อ 5 จะมีความหมายก็ต่อเมื่อข้อ 1–4 พร้อมแล้ว ไม่อย่างนั้นก็เป็นแค่วัฒนธรรมที่ยืดหยุ่นในการซ่อนขี้ไปทั่วเท่านั้น
บทความที่เคยขึ้น HN: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
ข้อความอ้างอิงสำคัญ: การตัดสินใจของ Phil Condit CEO ของ Boeing เกิดขึ้นจากการจับตาผลกำไรขาดทุนของบริษัทอย่างใกล้ชิดก่อนยุคบูมของเครื่องบินเจ็ตพาณิชย์ที่คาดว่าจะมาถึง และโครงการทะเยอทะยานด้านการลดต้นทุน การจ้างภายนอก และการทำให้เป็นดิจิทัลได้เริ่มขึ้นแล้ว
ถึงขั้นมีคนล้มก็รายงานกัน แต่ผู้ผลิตเครื่องบินที่สายการบินเหล่านั้นนำไปบินอยู่ในระบบนิเวศเดียวกัน กลับไม่ได้มี วัฒนธรรมความปลอดภัย คล้ายกัน นั่นน่าตกใจ และในขณะเดียวกันก็อธิบายหลายอย่างได้ สายการบินรายงานปัญหาให้ผู้ผลิตและ FAA/NTSB อยู่เสมอ
อย่างที่คนที่อ้างว่าเป็นคนวงในพูดไว้ หากมองสถานการณ์ที่มีทั้งระบบบันทึกและระบบไม่บันทึกหลายระบบซ้อนกันอยู่ กระบวนการจริงของ Boeing เองก็อยู่ในสภาพที่ต้องยกเครื่องครั้งใหญ่
ในกรณีแบบนี้ การตรวจสอบอิสระทั้งจากบนลงล่าง + จากล่างขึ้นบน น่าจะมีประโยชน์ ผู้บริหารสร้างขั้นตอนความปลอดภัย X ด้วยระบบ A, B, C แล้วเผยแพร่การฝึกอบรม จากนั้นควรสัมภาษณ์พนักงานหน้างานอย่างอิสระเพื่อวัดว่าขั้นตอนนั้นถูกเข้าใจจริงหรือไม่ หากผลลัพธ์ไม่น่าพอใจก็ควรเพิ่มการฝึกอบรมหรือออกแบบขั้นตอนใหม่
เรื่องแบบนี้มักจบลงบ่อยเกินไปที่ระดับ PowerPoint ของรองประธาน และความเป็นจริงหน้างานก็หลุดออกไปโดยไม่มีใครรู้ แผนที่ไม่ใช่ความจริง และการสัมภาษณ์กลุ่มตัวอย่างแบบสุ่มที่เป็นตัวแทนก็ไม่ใช่เรื่องยาก
Boeing เป็นผู้นำโลกด้านเครื่องบินโดยสารมาประมาณครึ่งศตวรรษ แต่ตลอด 15 ปีที่ผ่านมาได้ทำผิดพลาดมากมาย เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นเมื่อความรู้ในการสร้างผลิตภัณฑ์ที่ปลอดภัยถูกทิ้งไปโดยเจตนา และความพยายามที่จะฟื้นความรู้นั้นถูกเพิกเฉยโดยเจตนา ในกรณีของ Boeing เป็นเพราะความต้องการเพิ่มกำไร และไม่ยอมเรียนรู้บทเรียนเหล่านี้เพียงเพราะมันอาจต้องใช้เงินที่อาจเหลืออยู่ตอนสิ้นไตรมาส
หากใครทำผิดซ้ำ ๆ แม้ความผิดนั้นจะไม่ได้ตั้งใจ ก็หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องถูกไล่ออก มิฉะนั้นพนักงานที่ไม่เหมาะสมจะเพิ่มขึ้นและสร้าง ปัญหาด้านความปลอดภัย มากขึ้นในระยะยาว
นี่เหมือนเป็นการยืนยันมุมมองที่แพร่หลายว่า วัฒนธรรมความปลอดภัยเริ่มพังลงหลัง การควบรวม McDonnell Douglas ในปี 1997 ไม่ใช่หรือ
อ้างอิง: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
แต่ไม่แน่ใจว่ามันยืนยันไปถึงสาเหตุของปัญหา หรือปัญหาเริ่มแพร่เชื้อจากที่ไหนและเมื่อใดหรือไม่
การกระจายการผลิตไปทั่วสหรัฐฯ ก็มีลักษณะเพื่อผูกเขตเลือกตั้งของสมาชิกรัฐสภาให้เป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมากขึ้น มากกว่าจะเพื่อการป้องกันประเทศ ในสงครามจำเป็นต้องมีห่วงโซ่อุปทานซ้ำซ้อนเพื่อให้หากจุดหนึ่งถูกตัด ก็ยังจัดหาเสบียงยุทโธปกรณ์จากที่อื่นได้ สิ่งที่เรามีตอนนี้ไม่ใช่ความซ้ำซ้อน แต่ใกล้เคียงกับห่วงโซ่อุปทานที่มี จุดล้มเหลวเดี่ยว หลายจุด และถ้าเสียจุดหนึ่งไป ทุกอย่างก็พัง
คอนเทนต์ทั้งหมดที่ Wendover Productions ทำล้วนมีประโยชน์
นี่แหละคือปัญหาที่แท้จริงของ Boeing ความล้มเหลวในการออกแบบ MCAS และกรณีปลั๊กประตูหลุดไม่ใช่เหตุการณ์โดดเดี่ยว แต่เป็นอาการของปัญหาที่ใหญ่กว่า
กังวลว่าเครื่องบินที่บินอยู่บนฟ้าในตอนนี้ยังมีข้อบกพร่องที่ซ่อนอยู่อีกมากแค่ไหน และในอนาคตมันจะก่อให้เกิดอะไรบ้าง เมื่อไม่นานมานี้มีโอกาสต้องเลือกระหว่าง 737 MAX กับ A319 อายุ 20 ปี เลยเลือกอย่างหลัง เพราะเชื่อมั่นในวัฒนธรรมความปลอดภัยของ Airbus มากกว่า
พอเห็นข้อความที่ว่า “ความสับสนอาจทำให้พนักงานไม่รายงานสิ่งที่พวกเขามองว่าเป็นปัญหาด้านความปลอดภัย” ก็น่าจะมีคนอยากเดิมพันว่าสิ่งนี้อย่างน้อยบางส่วนอาจเป็นความตั้งใจ
กรณีที่ช่องทางรายงานซับซ้อนเกินไปและผู้คนไม่รู้วิธีใช้งาน มักเป็นเพราะบริษัทไม่อยากให้มีการรายงานอยู่ไม่น้อย ถ้ามีรายงานก็จะมีร่องรอยเอกสาร และถ้าบริษัทเพิกเฉยแล้วเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาก็อาจยุ่งยากได้
ถ้าเลื่อนตำแหน่งคนที่ทำสิ่งที่เป็นไปไม่ได้สำเร็จ โดยไม่ตรวจสอบว่าเขาทำได้อย่างไร สุดท้ายก็จะนำไปสู่พื้นที่ปนเปื้อนระดับ Superfund มลพิษสิ่งแวดล้อม และการเรียกคืนด้านความปลอดภัยครั้งใหญ่
พวกเขาไม่ได้ทำตามที่ถูกสั่ง แต่หาวิธีโกงต่างหาก ที่แย่กว่านั้นคือเพื่อนร่วมงานและลูกน้องรู้เรื่องนี้ และเห็นว่าคนแบบนั้นได้รับรางวัล คนที่ “ยืดหยุ่นทางศีลธรรม” ก็ทำตาม ส่วนคนที่ยึดหลักการก็ลาออกหรือหมดไฟ
เมื่อ 20 ปีก่อน ไม่มีใครคิดว่าจะมีบริษัทรถยนต์อเมริกันเพิ่มขึ้นนอกจาก Big Three อย่าง Ford, GM, Chrysler แต่ตอนนี้มี Tesla และอีกหลายบริษัท
ตอนนี้มีบริษัทอเมริกันที่พอจะมาแทนที่ Boeing ได้ในอีก 20 ปีข้างหน้าหรือไม่? จุดที่ Tesla แตกต่างจาก Big Three คือเน้นรถ EV ก่อนและทำเฉพาะ EV แล้วในอุตสาหกรรมการบินจะมี ปัจจัยสร้างความแตกต่าง แบบไหนออกมาได้บ้าง?
ในสหรัฐฯ มี Cessna กับ Gulfstream และในแคนาดามี Bombardier ซึ่งออกแบบและผลิต CSeries/A220 บางส่วนร่วมกับ Airbus ที่ Alabama
เรื่องวุ่นวายของ Bombardier CSeries แทบจะเป็นกรณีที่ Boeing ใช้รัฐบาลสหรัฐฯ พยายามฆ่า Bombardier เพราะ Bombardier สร้างเครื่องบินที่แข่งขันกับ 737 MAX ได้มากในหลายหมวดหมู่ แต่บทเรียนที่ได้ก็คือ หากมีการสนับสนุนขนาดใหญ่จากรัฐบาล ผู้ผลิตเจ็ตขนาดเล็กก็สามารถสร้างคู่แข่งที่เป็นไปได้จริงของ Airbus/Boeing ได้
ลูกค้าของเครื่องบินพาณิชย์มีไม่มาก และเครื่องบินเดิมก็ใช้งานได้หลายสิบปีถ้าบำรุงรักษาอย่างถูกต้อง เมื่อรวมกับต้นทุนโดยธรรมชาติที่สูงในการดำเนินธุรกิจผู้ผลิตเครื่องบินพาณิชย์แล้ว ความต้องการก็ไม่พอจะรองรับบริษัทจำนวนมากกว่านี้ในวงการนี้
การเปลี่ยนสิ่งนี้ต้องอาศัยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีครั้งใหญ่ หรือการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานในรูปแบบการเดินทางทางอากาศของผู้โดยสาร แต่ทั้งสองอย่างดูไม่น่าเป็นไปได้ในอนาคตอันใกล้
เราอาจเริ่มต้นด้วยรถยนต์ห่วยๆ ได้ แต่เครื่องบินห่วยๆ ไม่มีทางเป็นที่ยอมรับ เหตุการณ์ MAX อาจถึงขั้นทำให้ Boeing ล่มได้ Boom อาจประสบความสำเร็จด้วยการสั่งสมประสบการณ์ในตลาดเฉพาะของการบินเหนือเสียง เวลาจะเป็นคำตอบ
ก็คงมีบริษัทอื่นๆ ที่พยายามไต่ขึ้นไปตามห่วงโซ่คุณค่าเช่นกัน
ผู้บริหาร Boeing กำลังทำพังอย่างชัดเจน และในขณะที่ให้ค่าตอบแทนตัวเองมากกว่าที่เคย ก็ปฏิบัติต่อคนงานและผู้รับเหมาช่วงในซัพพลายเชนอย่างแย่
ระหว่างนั้นก็ผลักภาระต้นทุนและความเครียดให้กับผมในฐานะผู้เสียภาษีและผู้โดยสารเป็นครั้งคราวมากกว่าที่เคย ผมไม่แน่ใจว่าการที่ผู้บริหารส่วนน้อยรีดมูลค่าสูงสุดให้ตัวเอง โดยแลกกับบริษัท เศรษฐกิจในวงกว้าง และผู้เสียภาษีอเมริกันนั้นเรียกว่าอะไร… แต่ฟังดู เป็นอาชญากรรม
ยินดีต้อนรับสู่เทคโน-นีโอศักดินา ท่านเบื้องบนจัดการค่าตอบแทนของตัวเองไว้อย่างดีแล้ว ดังนั้นกลับไปทำงานได้แล้ว
วิธีที่จะช่วยได้มากคือการมี ทีมอุบัติเหตุด้านความปลอดภัย ที่ไม่เชื่อมโยงกับ HR เลย
ทีมนี้ไม่มีอำนาจไล่ใครออก ไม่สามารถรายงานไปยังการประเมินผลงาน และต้องไม่เล่าเรื่องส่วนตัวให้ผู้จัดการฟัง แต่ต้องบันทึกและรวบรวมเฉพาะปัญหาที่เกี่ยวกับความปลอดภัยเท่านั้น อาจมีพนักงานหนึ่งหรือสองคนที่ร้องว่าหมาป่ามาบ่อยๆ แต่หน้าที่ของทีมนี้คือสืบสวน แก้ปัญหาเฉพาะเรื่อง ทำให้ข้อมูลไม่ระบุตัวตน และรวบรวมรายงาน
โครงสร้างแยกแบบนี้ต้องเป็นที่รับรู้ต่อสาธารณะ ทุกคนจึงจะพูดได้อย่างสบายใจ วิธีที่ FAA ลดอัตราการเสียชีวิตในการบินทั่วไปลงได้มาก ก็ส่วนหนึ่งเป็นแบบนี้ คือเลิกเล่นบทตำรวจ แล้วเข้าหาแบบวิศวกร
ยิ่งอายุมากขึ้น ระบบราชการที่บวมโตยิ่งดูเหมือนมะเร็งของสถาบัน และรู้สึกเหมือนเป็นชะตาที่หลีกเลี่ยงได้ยากในระดับหนึ่ง ถ้าตั้งองค์กรรายงานความปลอดภัยขึ้นมา ตอนแรกอาจทำสิ่งที่ตั้งใจไว้ได้ แต่ถึงจุดหนึ่ง การเลื่อนตำแหน่งอาจตกเป็นของคนที่ส่งรายงานมากที่สุด แล้วเจตนาแรกเริ่มก็อาจบิดเบือนไป
ในเธรดอื่น ผมอ่านมาว่า EASA กับ FAA ส่งวิศวกรของ Airbus/EASA ไปที่ Boeing และน่าจะมีการทำในทางกลับกันด้วย และถ้าพบข้อผิดพลาดก็สามารถยกเป็นประเด็นใหญ่ได้ โครงสร้างแบบนั้นดูจะถูกปั่นหัวได้ยากกว่า ไม่ใช่เรื่องที่ผมรู้โดยตรง แค่จำได้ว่าอ่านจากการถกเถียงอื่น จึงถือว่าเป็นคำบอกเล่าก็พอ
หมายความว่า Boeing ไม่ใช่ว่าไม่มีนโยบายหรือขั้นตอนด้านความปลอดภัย แต่ไม่มีใครรู้เรื่องพวกนั้นเลย จึงไม่มีอะไรถูกแจ้งหรือแก้ไขอย่างนั้นหรือ?
ผลลัพธ์ครั้งนี้แย่กว่าที่คาดไว้มาก อยากรู้ว่า Airbus กับ Embraer เป็นอย่างไรบ้าง
ผมเคยอยู่ใกล้ที่ตั้งของ Airbus ใน Hamburg และเคยไปทัวร์โรงงานครั้งหนึ่ง อีกทั้งตลอดหลายปีได้พบพนักงานหลายคนและคุยกันว่างานที่นั่นดำเนินไปอย่างไร อย่างไรก็ดี การตัดสินจากการคุยกับพนักงานไม่กี่คนและการทัวร์โรงงานคงไม่ใช่หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุด
ในรายงานนี้เห็นปัญหาอย่างน้อยสองกลุ่ม ก่อนอื่นขอปูพื้นว่า ถ้าเปลี่ยนคำว่า “ความปลอดภัย” ในย่อหน้าด้านล่างทั้งหมดเป็น “คุณภาพ” ก็จะได้ข้อความคล้ายกันที่ใกล้เคียงกับประสบการณ์มากกว่า
Safety Culture ที่เป็นคำขึ้นต้นด้วยตัวใหญ่ คือความพยายามศึกษาพฤติกรรมอุบัติใหม่ที่อยากทำซ้ำ แล้วทำให้เป็นระบบมากที่สุดเท่าที่ทำได้ ตามที่รายงานกล่าวไว้ Safety Culture ประกอบด้วยเสาหลัก 5 ประการ และการจัดหมวดหมู่แบบนี้เป็นผลจากการวิจัย การวิเคราะห์ และการอนุมานย้อนหลัง ในทางปฏิบัติได้มีการศึกษาปัจจัยร่วมขององค์กรที่โดดเด่นด้านความปลอดภัยมาเป็นเวลานาน และบริษัทพยายาม “นำไปใช้” เพื่อปลูกฝังและรักษาวัฒนธรรมความปลอดภัยจริง
Safety Management System เป็นเครื่องมือสำหรับบรรลุและรักษา Safety Culture “ระบบบริหารจัดการ X” นั้นใกล้เคียงกับชุดเอกสารที่กำหนดเมตาโพรซีเยอร์และขั้นตอนที่ขั้นตอนอื่นทั้งหมดต้องปฏิบัติตาม และผ่านสิ่งนี้จึงบังคับให้พนักงานทำ “สิ่งที่ถูกต้อง” เพื่อให้สุดท้ายได้วัฒนธรรมความปลอดภัยจริง
แม้ในกรณีเลวร้ายที่สุดที่ล้มเหลวในการรักษาวัฒนธรรมความปลอดภัยจริง SMS ก็ยังเป็นเครื่องมือที่บังคับมาตรฐานความปลอดภัยขั้นต่ำจากพนักงานที่ไม่ใส่ใจที่สุดได้ แน่นอนว่ามีต้นทุนมหาศาล ใครที่เคยต้องรอการอนุมัติสามชั้นเพื่อขอคอมพิวเตอร์ทดแทนสักเครื่องในบริษัท ก็คงเคยเห็นสถานการณ์คล้ายกัน
อีกประเด็นสำคัญคือโมเดล Safety Culture ที่ Boeing และ ICAO อ้างอิงนั้นค่อนข้างใหม่เมื่อเทียบกับประวัติของ Boeing เอกสารอ้างอิงเรื่อง Safety Culture ในรายงานเป็นของปี 1997 และคู่มือ ICAO Safety Management ฉบับแรกเป็นของปี 2006 Boeing ผลิตเครื่องบินที่ปลอดภัยมาตั้งแต่หลายสิบปีก่อนที่แนวคิดตัวใหญ่เหล่านี้จะเกิดขึ้น และการสร้างผลิตภัณฑ์ที่ปลอดภัยโดยไม่ต้องทำตาม Safety Culture ที่ถูกทำให้เป็นทางการก็เป็นไปได้อย่างแน่นอน
ปัญหาแรกที่รายงานพบคือ Boeing นำ SMS ใหม่เข้ามาและรับนโยบาย Safety Culture ในช่วง 5–8 ปีที่ผ่านมา แต่ดูเหมือนว่าจะทำการเผยแพร่ใช้งานพัง รายงานมองว่า Boeing มีนโยบายและขั้นตอนเดิมที่จัดการเรื่องความปลอดภัยอยู่แล้ว และสิ่งเหล่านี้กำลังดำเนินควบคู่ไปกับนโยบายและขั้นตอนของ SMS ใหม่ พนักงานยังไม่มั่นใจในความยั่งยืนของ SMS และไม่แน่ใจว่านี่เป็นแค่กระแสตามแฟชั่นของผู้บริหารหรือไม่
ข้อค้นพบเกี่ยวกับ “การขาดความรู้” นั้นเหมือนกับสิ่งที่คาดได้จากคนที่มองว่างานจริงก็ถูกจัดการด้วยขั้นตอนเดิมเสมอ จึงคิดว่าเป็นพิธีการฉาบหน้าไร้ประโยชน์ แล้วกดผ่านโมดูลอบรมออนไลน์ไปอย่างไม่ใส่ใจ แน่นอนว่าความล้มเหลวในการเผยแพร่ใช้งานไม่ใช่ผลลัพธ์ที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และแม้ในสภาพแวดล้อมที่ก่อนหน้านี้ขาดวัฒนธรรมความปลอดภัยจริง หรือมีการบริหารธรรมดา ๆ ก็ไม่จำเป็นต้องเป็นแบบนั้นเสมอไป
ปัญหาคือ ถ้าเป็นแค่นี้ จากมุมมองด้านความปลอดภัยระยะสั้นอาจยังพอทนได้ แต่ดูเหมือนโครงกระดูกเดิมก็เสื่อมลงในแง่ประสิทธิผลด้วย ระบบซ้อนกันสองชุดยิ่งทำให้ประสิทธิผลนั้นลดลงอีก
กล่าวคือ รายงานนี้มุ่งเน้นว่า Boeing ล้มเหลวในการบรรลุ Safety Culture ตัวใหญ่ แต่เมื่ออ่านระหว่างบรรทัด ก็เห็นทั้ง การขาดวัฒนธรรมความปลอดภัย จริง และการไม่มีการบริหารการเปลี่ยนแปลงที่มีความสามารถด้วย
วัฒนธรรมความปลอดภัยเป็นสิ่งที่ MBA แปลงเป็นตัวเงินได้ยาก จนกว่าจะสายเกินไป
ผมเคยทำงานด้าน ความปลอดภัย เครือข่ายอยู่พักหนึ่ง ที่นั่นก็เหมือนกัน ตอนทุกอย่างทำงานดี ก็กลายเป็นว่า “เราจ่ายเงินให้คุณไปทำไม?” และเมื่อเกิดหายนะ ก็ยังเป็นว่า “เราจ่ายเงินให้คุณไปทำไม?” อีก
FAA เข้าใกล้แค่ไหนแล้วในการตระหนักว่าความปลอดภัยไม่ใช่โมเดลธุรกิจ?
“เราไม่ได้ ‘ขาย’ ความปลอดภัย นั่นไม่ใช่โมเดลธุรกิจของเรา” - CEO ของ Boeing
อ้างอิง: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
อย่างไรก็ดี การซื้อเครื่องบินพาณิชย์หลายลำและการฝึกนักบินกับลูกเรือตามมานั้น เหนือสิ่งอื่นใดคือพันธะสัญญาระยะยาวจริง ๆ ความปลอดภัยสำคัญ แต่ความน่าเชื่อถือก็สำคัญเช่นกัน จุดเด่นของ Boeing เคยเป็นการเลือกใช้เทคโนโลยีเก่าแก่ที่ผ่านการพิสูจน์แล้วเสมอ และสิ่งนั้นก็มีเสน่ห์ แต่ทุกวันนี้อดรู้สึกไม่ได้ว่า Airbus ได้พัฒนาเครื่องบินให้ทันยุคสมัย ขณะที่ Boeing ลืมไปแล้วว่าจะสร้างอย่างไร