- กระทรวงยุติธรรมสหรัฐฯ (Justice Department) กำลังสอบสวน UnitedHealth ซึ่งเป็นเจ้าของบริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่ที่สุดของสหรัฐฯ โดยมีประเด็นสำคัญอยู่ที่โครงสร้างการบูรณาการแนวดิ่งในตลาดเฮลท์แคร์
- UnitedHealth ไม่ได้มีแค่ธุรกิจประกันสุขภาพเท่านั้น แต่ยังถือครองธุรกิจ การบริหารสิทธิประโยชน์ด้านยา และเครือข่ายกลุ่มแพทย์ ทำให้มีอิทธิพลครอบคลุมหลายส่วนของภาคการแพทย์
- ผู้สอบสวนได้สัมภาษณ์บุคคลในอุตสาหกรรมเฮลท์แคร์ที่แข่งขันกับ UnitedHealth ในช่วงไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา
- การสัมภาษณ์เกิดขึ้นในหลายด้านที่ UnitedHealth เข้าแข่งขัน รวมถึงภาค กลุ่มแพทย์
- การสอบสวนครั้งนี้เป็นกระบวนการตรวจสอบโครงสร้างธุรกิจที่รวมประกันภัย การบริหารสิทธิประโยชน์ด้านยา และเครือข่ายผู้ให้บริการทางการแพทย์ไว้ในบริษัทเดียว
โครงสร้างธุรกิจของ UnitedHealth ตกเป็นเป้าการสอบสวน
- กระทรวงยุติธรรมสหรัฐฯ (Justice Department) ได้เริ่มการสอบสวนการผูกขาดต่อ UnitedHealth
- UnitedHealth เป็นเจ้าของบริษัทประกันสุขภาพรายใหญ่ที่สุดของสหรัฐฯ อีกทั้งยังเป็นผู้ให้บริการ การบริหารสิทธิประโยชน์ด้านยา รายสำคัญ และดำเนินงานเครือข่ายกลุ่มแพทย์ขนาดใหญ่
- การสอบสวนมุ่งไปที่โครงสร้างที่เชื่อมโยงประกันภัย การบริหารสิทธิประโยชน์ด้านยา และเครือข่ายผู้ให้บริการทางการแพทย์เข้าด้วยกัน
ประเด็นที่กำลังตรวจสอบผ่านการสัมภาษณ์คู่แข่ง
- ผู้สอบสวนได้สัมภาษณ์บุคคลในอุตสาหกรรมเฮลท์แคร์ที่แข่งขันกับ UnitedHealth ในช่วงไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมา
- การสัมภาษณ์ดำเนินไปในหลายภาคส่วนที่ UnitedHealth เข้าแข่งขันอยู่ รวมถึงด้าน กลุ่มแพทย์
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นใน Hacker News
United Healthcare มีโครงสร้างที่โยนข้อพิพาทเรื่องการเรียกเก็บเงินหรือการชำระเงินไปให้อีกนิติบุคคลชื่อ Optum ดังนั้นเมื่อมีปัญหาก็ง่ายที่จะโยนความรับผิดชอบให้กันไปมา
Optum ยังเป็นเจ้าของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลจำนวนมากในพื้นที่ของเรา และเคยถึงขั้นเข้าซื้อโรงพยาบาลที่คนรู้จักใช้บริการ แล้วส่งบิลมาโดยไม่อธิบายอะไร ก่อนจะตัดสิทธิ์ผู้ป่วยเพราะค้างชำระ
UHC กับ UnitedHealth Group ควรถูกแยกออกจากกัน และความสัมพันธ์ที่พันกันแบบนี้ระหว่างบริษัทประกัน กองทุนไพรเวตอิควิตี และผู้ให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งเป็นโครงสร้างที่รีดเงินเพิ่มจากคนที่กำลังหาบริการจำเป็น ควรถูกกำกับดูแล
เราอาจคิดว่าบริษัทประกันจะพยายามลดต้นทุน แต่ในความเป็นจริง เมื่อราคาขึ้นก็สามารถเก็บเบี้ยประกันได้มากขึ้น และถ้าต้องการเพิ่มมูลค่าให้ผู้ถือหุ้นต่อไป ราคาก็ต้องขึ้น
เมื่อเป็นเจ้าของทั้งห่วงโซ่ ก็สามารถบังคับให้ไปในทิศทางนั้นได้ จึงแทบไม่มีตลาดอยู่จริง
UHC ดูเหมือน “ตำรวจดี” ด้วยค่า deductible ต่ำ เครือข่ายกว้าง และความคุ้มครองที่พอใช้ได้ ส่วน CVS Caremark เล่นบท “ตำรวจเลว” โดยเปลี่ยนการเข้าถึงยาในแต่ละเดือน เรียกร้องกระบวนการอนุมัติล่วงหน้าที่ไร้ความหมาย และอนุมัติหรือปฏิเสธความคุ้มครองยารักษา ADHD ของเด็ก ๆ ตามอำเภอใจ
พอหายาที่ได้ผลและหาได้จริง CVS ก็ยกเลิกความคุ้มครอง ทำให้ครอบครัว แพทย์ และเภสัชกรต้องเริ่มกันใหม่ทั้งหมด
หลังจากเพิ่งย้ายงานไม่นาน องค์ประกอบแทบทั้งหมดของชุดยาที่ใช้ได้ดีและคุ้มค่ามานานก็ถูกปฏิเสธ กว่าจะกลับมาได้มากกว่า 85% ของเดิมก็ราว 3 เดือน แต่ต้องฝ่าระบบราชการมหาศาลเพียงเพราะมีการเปลี่ยนแปลงด้านธุรการ
ดำเนินงานเป็น องค์กรการแพทย์และประกันแบบบูรณาการแนวดิ่ง มาหลายสิบปีแล้ว โครงสร้างคือจ่ายเบี้ยประกันให้ Kaiser พบแพทย์ของ Kaiser และรับยาที่ร้านขายยาของ Kaiser
ควรเล็งเป้าบริษัทยักษ์ใหญ่ด้านการแพทย์ทั้งหมด
ถ้าผู้คนรู้สักครึ่งหนึ่งว่าการรักษาของตัวเองถูก บูรณาการและกระจุกตัว แค่ไหน คงเกิดจลาจล
United เป็นบริษัทประกัน เป็นเจ้าของเครือข่ายแพทย์ขนาด 90,000 คนที่คอยกำหนดว่าจะได้รับการรักษาแบบใด และผ่าน Optum ก็ยังมีอิทธิพลต่อราคายาและว่าจะใช้ยาแบรนด์หรือยาสามัญ
Optum ดำเนินร้านขายยาแบบสั่งทางไปรษณีย์และร้านขายยาเฉพาะทาง รวมถึงดูแลแผนการรักษาโรคเรื้อรังและการจัดส่งยา
เส้นทางที่สมาชิก United ไปพบแพทย์ ถูกส่งต่อไปพบผู้เชี่ยวชาญ หลังวินิจฉัยโรคเรื้อรังแล้วได้รับยาทุกเดือน สุดท้ายกลายเป็นโครงสร้างที่ United จ่ายเงินให้ United, United ส่งต่อให้ United, ส่งต่อไปยัง Optum ที่ United เป็นเจ้าของ แล้ว United ก็จ่ายค่าใช้จ่ายอีกที
ต่อให้หาร้านขายยาที่ถูกกว่าได้ แต่ถ้าอยู่นอกเครือข่าย Optum ก็ไม่คุ้มครอง ดังนั้นโรงพยาบาลหรือธุรกิจอิสระจึงแข่งขันกับการบูรณาการระดับนี้ได้ยาก และผู้ป่วยหรือแพทย์ก็ไม่ได้รับผลประโยชน์เป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายหรือคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เป็นเรื่องยากที่จะปลุกผู้คนด้วย “การเพิ่มการแข่งขัน” ในภาคส่วนที่ตลาดและการแข่งขันทั้งไม่สมเหตุสมผลและไม่ได้แสดงผลลัพธ์ที่ดี
ระบบส่งต่อที่ซับซ้อนตามที่อธิบายไว้ใกล้เคียงกับผลลัพธ์ของการเปลี่ยน การผูกขาดที่ถูกกำกับดูแล ให้เป็น การผูกขาดที่ไม่ถูกกำกับดูแล และผมมองว่าเป็นผลจากการทุบการผูกขาดเดิมที่เคยถูกกำกับดูแลอย่าง Blue Cross/Blue Shield ซึ่งให้ประกันที่เหมาะสมใน “ยุคทอง” ของสหรัฐฯ
ในความโกลาหลนี้ “การฟื้นฟูตลาดเสรี” ไม่ได้ช่วยอะไรมาก และสำหรับระบบสาธารณสุขสหรัฐฯ ที่พังทลายไปบางส่วนแล้ว การแพทย์ภายใต้การควบคุมของรัฐดูเหมือนจะเป็นทางออกแทบทางเดียว
การรักษาพยาบาลส่วนใหญ่ไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยเลือกได้ และยิ่งเลือกไม่ได้ก็มักยิ่งแพง
ผู้ป่วยมะเร็งไม่มีประสบการณ์ไปเลือกช็อปแพทย์มะเร็ง และยอมจ่ายแทบทุกอย่างเพื่อไม่ให้ตาย
นี่แทบเป็นสภาพแวดล้อมที่แย่ที่สุดสำหรับกลไกตลาดเสรีที่ขับเคลื่อนโดยผู้บริโภค ดังนั้นโดยส่วนตัวผมคิดว่าคงดีกว่าถ้า กลุ่มบริษัทการแพทย์ขนาดใหญ่ ไม่มีอยู่เลย
หากจะมีอยู่ ก็ควรใช้มาตรฐานด้านการต่อต้านการผูกขาดที่สูงกว่าบริษัททั่วไปมาก
ถ้าไม่ใช่ PPO หลักการก็คือการได้รับการจัดการการรักษาส่วนใหญ่ภายในองค์กรใหญ่ และ Kaiser Permanente ก็เป็นตัวอย่างแบบนั้น
ในทางทฤษฎี การมีทุกอย่างอยู่ในเครือข่ายเดียวกันก็สมเหตุสมผล เพราะไม่ต้องเจรจาอัตราการชดเชยกันไปเรื่อย ๆ
ปัญหาคือ HMO ที่แข่งขันได้มีไม่มาก และการแพทย์ผูกกับการจ้างงาน ทำให้แม้จะไม่ชอบ HMO ปัจจุบันก็เปลี่ยนไปใช้ HMO ใหม่ได้ยาก
การให้ผ่านเครือข่ายของ UH เองไม่ใช่ผลประโยชน์ทับซ้อน แต่เป็นหัวใจของความแตกต่างระหว่าง HMO กับ PPO และเป้าหมายในอุดมคติคือการมีทีมผู้ให้บริการที่ประสานงานกันทั่วทั้งองค์กร
ใช้เพื่อดูดแม้แต่ เงิน HSA ไม่ให้ค่าใช้จ่ายด้านการแพทย์แม้แต่หยดเดียวหลุดรอดค่าผ่านทางของ UHG
ใช้ United มาเกิน 10 ปีนิดหน่อย และโดยรวมก็ถือว่าค่อนข้างดี
ตอนลูกคนแรก ภรรยาเข้าโรงพยาบาลราวหนึ่งเดือน ค่ารักษาเกิน 500,000 ดอลลาร์ แต่ส่วนที่ต้องจ่ายเองอยู่ที่ประมาณ 3,500 ดอลลาร์ และอีกไม่กี่ปีต่อมา เมื่อลูกคนเดียวกันผ่าตัดไส้ติ่ง แม้จะมีบิลน่ากลัวส่งมา แต่ส่วนที่ต้องจ่ายเองก็ประมาณ 3,500 ดอลลาร์
แต่หลังเหตุการณ์ครั้งที่สอง ตามคำสั่งจำหน่ายผู้ป่วยของศัลยแพทย์ เราพาลูกไปหาแพทย์ประจำตัวในเครือข่าย และแพทย์ประจำตัวแนะนำให้ทำ CT จึงส่งไปใช้เครื่อง CT ในห้องฉุกเฉินที่อยู่สุดทางเดินของโรงพยาบาลเครือข่ายเดียวกัน
ผลออกมาดีและฟื้นตัวได้ดี แต่ภายหลังมี บิลค่า CT ส่งมา และหลังจากโทรศัพท์ อีเมล และจดหมายลงทะเบียนนับไม่ถ้วน ในที่สุดก็ได้รับคำตัดสินว่าบุคลากรห้องฉุกเฉินในเวลานั้นเป็นบุคคลที่สามนอกเครือข่าย จึงไม่อยู่ในความคุ้มครอง
เมื่อเทียบกับวงเงินคุ้มครองทั้งหมด ค่า CT เป็นเงินไม่มาก และเราก็ขอบคุณที่ผลออกมาดี แต่สิ่งที่ยอมรับได้ยากคือเราไม่มีทางรู้เลยว่าทำไมจึงจะไม่ครอบคลุม และไม่ได้รับการแจ้งเตือนใด ๆ
มันดูเหมือน กับดักการเรียกเก็บเงิน ที่ตั้งใจสร้างไว้เพื่อรีดเงินจากผู้คนให้มากขึ้น
รู้ว่าเป็นเรื่องที่พบบ่อย แต่ผมคิดว่าอย่างน้อยก็ควรจะฟ้องชนะได้ง่าย ๆ และบังคับให้แก้นโยบายได้
อาจไม่ใช่เจตนาร้าย แต่อาจเป็นความไม่รู้ แต่ผลลัพธ์แทบจะใกล้เคียงกับการฉ้อโกง
https://www.cms.gov/nosurprises
การรักษาฉุกเฉินควรต้องคุ้มครองแม้จะอยู่นอกเครือข่าย ดังนั้น CT ก็ควรได้รับความคุ้มครองด้วย
ถ้าเป็นหลังปี 2021 ก็ยังมี No Surprises Act ที่ใช้กับกรณีไปสถานพยาบาลในเครือข่าย แต่มีผู้ให้บริการนอกเครือข่ายทำงานอยู่
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
ไม่ควรมีที่ไหนในโลกที่การนอนโรงพยาบาลหนึ่งเดือนมีค่าใช้จ่าย 500,000 ดอลลาร์
ค่าใช้จ่ายแบบนี้เกิดจากพ่อค้าคนกลางหลายชั้น โดยเฉพาะมาเฟียรายใหญ่ที่สุดอย่าง บริษัทประกันสุขภาพ
ไม่ได้ตั้งใจจะดูหมิ่น แต่ผมรู้สึกว่าวิธีคิดแบบนี้ทำให้ชาวอเมริกันยังคงถูกมาเฟียเหล่านี้เอาเปรียบต่อไป
เรื่องเกี่ยวกับ UHC ที่ผม “ชอบ” ที่สุด มาจากมุมมองของผู้ให้บริการทางการแพทย์
มีช่วงหนึ่งที่ดูเหมือนพวกเขาทำตาม Section U ใน The Rainmaker หรือก็คือ “ปฏิเสธทุกการเคลม” ถึงขั้นปฏิเสธ การลำเลียงผู้ป่วยฉุกเฉินทางเฮลิคอปเตอร์ จากที่เกิดเหตุอุบัติเหตุจราจรร้ายแรง โดยอ้างว่าไม่มี “การอนุมัติล่วงหน้า” จนมีหลายคนยื่นฟ้อง
ในความคิดของพวกเขา เจ้าหน้าที่กู้ชีพหรือนักบินเฮลิคอปเตอร์คงควรโทรไปที่เบอร์ 800 ระหว่างกำลังทำให้ผู้ป่วยอาการคงที่ด้วย
“สวัสดีครับ ผม John เจ้าหน้าที่กู้ชีพที่กำลังดูแลสมาชิกของบริษัทคุณซึ่งถูกรถบรรทุกชนอยู่ครับ ผู้ป่วยมีบาดเจ็บหลายระบบและเรากำลังจะลำเลียงด้วยเฮลิคอปเตอร์ไปโรงพยาบาล จึงต้องขออนุมัติล่วงหน้าครับ ชื่อเหรอครับ? รอสักครู่ ผมขอหากระเป๋าสตางค์ก่อน ไม่ใช่ครับ Smythe ครับ S-M-Y-T-H-E ครับ ใช่ครับ ผมทราบครับ เสียงมันดังหน่อยเพราะเครื่องมือตัดถ่างกู้ภัยกับเสียงเครื่องยนต์ อะไรนะครับ? ได้ครับ ผมรอสายเพื่อคุยกับพยาบาลให้คำปรึกษาได้…”
ผมมองว่าปัญหาหลักคือมีตลาดเสรีไม่พอ
ภาวะผู้ขายน้อยรายก็เป็นปัญหา แต่ปัญหาที่ใหญ่พอ ๆ กันคือผู้เอาประกันจำนวนมากในสหรัฐฯ ได้ประกันสุขภาพผ่านนายจ้าง จึงแทบไม่มีทางเลือก
มีบริษัทประกันอย่างมากก็ 2 ราย และบ่อยครั้งมีแค่ 1 ราย และไม่มีใครเปลี่ยนงานเพียงเพื่อเปลี่ยนบริษัทประกัน
คนที่เจรจาแผนประกันอยู่ห่างไกลจากคนที่รับการรักษาจริงมากเกินไป และทุกวันนี้แต่ละคนมีความต้องการด้านสุขภาพและพื้นที่อยู่อาศัยต่างกัน แผนแบบกลุ่มจึงไม่เหมาะ
รัฐบาลควรส่งเสริมระบบอย่าง ICHRA
นายจ้างให้เงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาล แล้วพนักงานเลือกแผนเอง รวมถึงแผนในตลาดเปิด สามารถใช้กับเงินที่ต้องจ่ายเองหรือการจ่ายเงินสดได้ และทั้งนายจ้างกับพนักงานต่างได้รับสิทธิประโยชน์ทางภาษี
ฝั่งบริษัทเองก็ลดค่าใช้จ่ายด้านผู้ดูแลสวัสดิการ นายหน้า และการเจรจากับบริษัทประกันได้ จึงถูกลงกว่า
โดยเฉพาะถ้าเป็นธุรกิจขนาดเล็กหรือกลาง ผมขอแนะนำอย่างยิ่งให้พิจารณา ICHRA
สิ่งเหล่านี้เป็นการก่อตัวที่เป็นธรรมชาติอย่างสิ้นเชิง
บริษัท FAANH ทำ ข้อตกลงห้ามแย่งตัวพนักงาน กัน และตอนนี้จู่ ๆ ก็พร้อมใจกันปลดคน จะบอกว่าเป็นเรื่องบังเอิญก็คงยาก
แม้แต่คาร์เทลยาเสพติดก็ยังแบ่งพื้นที่กันแทนที่จะแข่งขันกัน
จากประสบการณ์ของผม มันแทบใช้ไม่ได้ และถ้าจะรับบริการทางการแพทย์ในสหรัฐฯ ก็ไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากต้องมีงานทำ
บริษัทประกันสุขภาพทั้งหมดควรหายไป
ทั้งหมดเป็นพวกหลอกลวง และกำลังใช้ระบบเก่าคร่ำครึของสหรัฐฯ ดูดเงินจากครอบครัวต่าง ๆ
มันถูกออกแบบมาตั้งแต่แรกเพื่อขโมยเงิน และเป็นความไร้ประสิทธิภาพที่ชัดเจนภายในระบบ
ถ้าผู้คนย้ายไปใช้ชุด HSA + ความคุ้มครองกรณีหายนะ ปัญหาจำนวนมากของระบบอาจหายไปได้
แม้ผมจะไม่ใช่ผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายถูกเลย แต่ค่าใช้จ่ายต่อปีของผมยังไม่ถึง 50% ของส่วนเบี้ยประกัน PPO จากนายจ้างที่ผมต้องจ่ายเอง
สำหรับความคุ้มครองกรณีหายนะ แค่ให้บริษัทประกันจ่ายเมื่อแพทย์สั่งโดยไม่ถามผู้ป่วย และถ้าเห็นว่าเกินควรค่อยไปเรียกคืนจากแพทย์ภายหลังก็พอ
ถ้ามีแค่ความคุ้มครองกรณีหายนะ ผมคิดว่าบริษัทประกันน่าจะยอมให้กฎหมายแบบนี้ผ่านได้โดยไม่ก่อสงครามโลกครั้งที่สาม
เมื่อหลายปีก่อน ตอนสมัครแผนของ United Healthcare เห็นว่ามีแพทย์ในเครือข่ายแสดงอยู่จำนวนมาก
แต่พอสมัครแล้ว มากกว่า 90% กลับบอกว่าไม่รับ United Healthcare หรือไม่รับผู้ป่วยใหม่ สุดท้ายหาแพทย์ที่ดีใกล้ ๆ ไม่ได้ จึงต้องเปลี่ยนแผน
การแสดงว่าแพทย์ทุกคนอยู่ในเครือข่าย แต่ในความเป็นจริงไม่มีใครรับรักษาเลย รู้สึกเหมือนเป็น โฆษณาอันเป็นเท็จ
ไม่ใช่แค่กรณีส่วนตัวเท่านั้น: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
รัฐสภาเองก็เคยให้ความสนใจเรื่องนี้(https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...) แต่ถ้าจะแก้ไขจริง ๆ คงต้องมีอะไรอย่างการฟ้องแบบกลุ่มขนาดใหญ่
แน่นอนว่าทางออกที่แท้จริงคือการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ยังมีเรื่องนี้ด้วย: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
จากการแฮ็กด้วยมัลแวร์ที่มีมาตั้งแต่ปี 2021 ทำให้พนักงานจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับการเข้าซื้อ Optum และ Change Healthcare ทำงานไม่ได้อยู่หลายวัน และยังคงดำเนินอยู่
พนักงานอาจได้ “วันหยุด” ก็จริง แต่คนที่รอรับใบสั่งยาที่ CVS และที่อื่น ๆ กลับได้รับผลกระทบ และต้องรอจนเครือข่ายร้านขายยาส่วนใหญ่ของสหรัฐฯ ล่มลง สหรัฐฯ ถึงได้ตระหนักว่า UNH เป็นปัญหาใหญ่แค่ไหน
ระหว่างทำงาน บริษัทหมกมุ่นอยู่หลายปีกับการปลดพนักงานอายุต่ำกว่า 40 ปีออก และสุดท้ายผมก็ถูกเลิกจ้างเช่นกัน โดยในกลุ่มของเรา 153 คน มีคนอายุต่ำกว่า 40 ปีเพียง 17 คน
ผมทำ automation ให้พื้นที่งานส่วนใหญ่ของตัวเอง และจัดทำเอกสารไว้อย่างละเอียด แต่ถ้าถูกดึงปลั๊กกะทันหันโดยไม่มีเวลาส่งมอบงาน ก็ย่อมเกิดผลกระทบหนัก
บริษัทปลดคนแบบนี้ต่อเนื่องอยู่หลายเดือน และแม้เงินชดเชยจะค่อนข้างสูง แต่ในข้อตกลงระบุว่า หากฟ้องตาม ERISA จะต้องคืนเงิน
โดยรวมแล้ว สิ่งที่เห็นคือฝ่ายบริหารตัดขาดจากคนที่ลงมือใส่โค้ดเข้าไปในโปรแกรมจริง ๆ อย่างสิ้นเชิง
Optum เป็นองค์กรที่เลวร้ายที่สุด ซึ่งทำลายระบบการแพทย์ท้องถิ่นอย่างสิ้นเชิง
ผมตั้งใจหลีกเลี่ยง โดยยอมไปที่ที่ไกลกว่ามากตราบใดที่ไม่เกี่ยวข้องกับ Optum
ในที่สุดก็ถึงเวลาที่เรื่องแบบนี้ควรจะเกิดขึ้นเสียที