มาเฟียแห่งการตั้งราคายา

 (thebignewsletter.com)
1 คะแนน โดย GN⁺ 2024-07-16 | 1 ความคิดเห็น | แชร์ทาง WhatsApp
  • ในตลาดยาตามใบสั่งแพทย์ของสหรัฐฯ PBM (ผู้จัดการสวัสดิการร้านขายยา) ได้ขยายบทบาทจากผู้ประมวลผลการเคลมไปเป็นตัวกลางที่มีอิทธิพลต่อการเข้าถึงยา ราคา และกระแสการคืนเงิน และ FTC ได้เผยแพร่รายงานชั่วคราวที่พุ่งเป้าไปยังโมเดลธุรกิจของพวกเขา
  • หลังสิทธิบัตรของ Gleevec หมดอายุ ราคามาตรฐานการจัดซื้อของร้านขายยาลดลง 99% แต่ราคาที่ผู้จ่ายเงินบางรายต้องจ่ายกลับไม่ลดลง และถูกยกเป็นกรณีตัวอย่างว่าการชี้นำเส้นทางของ PBM และการตั้งราคาของร้านขายยาทางไปรษณีย์ที่เป็นของตนเองทำให้ช่องว่างนี้ยิ่งกว้างขึ้น
  • PBM รายใหญ่อย่าง CVS Caremark, Cigna Express Scripts และ UnitedHealth Group Optum Rx อยู่ภายใต้กลุ่มบริษัทประกันและการแพทย์ขนาดใหญ่ และดำเนินระบบกำหนดราคาที่ไม่โปร่งใสซึ่งผูกโยง เงินรีเบตและเกณฑ์อ้างอิงราคายา เข้าด้วยกัน
  • ในกรณีของอินซูลิน Lantus และไบโอซิมิลาร์ของ Humira พบว่า รีเบตและการให้สิทธิ์แก่บริษัทในเครือ อาจเป็นตัวกำหนดรายการยาที่สั่งใช้และเส้นทางการจัดจำหน่าย มากกว่าราคาที่ต่ำกว่าสำหรับผู้บริโภค
  • รายงานของ FTC ถูกเผยแพร่ด้วยมติ 4 ต่อ 1 ท่ามกลางความล่าช้าในการส่งเอกสารของ PBM และอาจส่งผลต่อการฟ้องร้องในอนาคต กฎหมายระดับรัฐ การถกเถียงเรื่องการปฏิรูปในสภาคองเกรส และการตรวจสอบราคายาโดยผู้ซื้อภาคเอกชน

กรณีของ Gleevec ที่เผยให้เห็นช่องว่างด้านราคา

  • Gleevec เป็นยารักษามะเร็งเม็ดเลือดที่ได้รับอนุมัติในปี 2001 โดยตอนเปิดตัวมีราคาปีละ 26,000 ดอลลาร์
  • เมื่อสิทธิบัตรหมดอายุในปี 2015 ราคาขึ้นไปถึงปีละ 132,000 ดอลลาร์ และ Novartis ทำรายได้จากยานี้ 4.7 พันล้านดอลลาร์ ในปีนั้น
  • หลังสิทธิบัตรหมดอายุและการแข่งขันของยาสามัญเริ่มต้นขึ้น ราคา NADAC ซึ่งใช้เป็นเกณฑ์ต้นทุนจัดซื้อของร้านขายยาลดลง 99%
  • แต่ในบางพื้นที่ แม้ต้นทุนที่ร้านขายยาได้มาจะร่วงลงอย่างมาก ราคาที่ระบบ Medicaid หรือบริษัทที่ใช้บริษัทประกันบางแห่งต้องแบกรับกลับไม่ลดลงตาม
  • รายงาน ชั่วคราวว่าด้วยตัวกลางยาตามใบสั่งแพทย์ ของ FTC ระบุว่าช่องว่างด้านราคานี้ไม่ได้เกิดจากการยืดอายุสิทธิบัตรของ Novartis แต่เกิดจาก โครงสร้างตัวกลางของ PBM

PBM เปลี่ยนจากผู้ประมวลผลการเคลมมาเป็นผู้ควบคุมราคา

  • เดิมที PBM เป็น ผู้ประมวลผลการเคลมเชิงธุรการ ที่รับคำขอเบิกค่ายาที่ร้านขายยาจ่ายให้ผู้ป่วย แล้วเรียกเก็บจากบริษัทประกันและผู้ป่วยก่อนโอนเงินให้ร้านขายยา
  • เมื่ออุตสาหกรรมพัฒนายาและประกันสุขภาพเติบโตขึ้นในช่วงทศวรรษ 1950~1960 พวกเขาเริ่มออกบัตรพลาสติกให้ผู้เอาประกัน และจัดการเครือข่ายร้านขายยากับกระแสการชำระเงิน
  • หลังจากนั้นก็รับหน้าที่ดูแล formulary ซึ่งเป็นรายการยาตามใบสั่งแพทย์ เครือข่ายร้านขายยา และกลยุทธ์บริหารการใช้ยาเพื่อควบคุมต้นทุน
  • ปัจจุบัน ประกันสุขภาพเชิงพาณิชย์ แผนยาของ Medicare, Medicaid managed care และบริษัทประกันในเครือต่างใช้ PBM

ระบบราคาที่ไม่โปร่งใสซึ่งเกิดจากการรวมกิจการและรีเบต

  • ตั้งแต่ทศวรรษ 1980 ถึง 2000 PBM ผ่านการรวมกิจการทั้งแนวนอนและแนวตั้ง จนกลายเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มบริษัทเฮลท์แคร์ขนาดใหญ่
    • CVS ถือครอง Caremark
    • Cigna ถือครอง Express Scripts
    • UnitedHealth Group ดำเนินงาน Optum Rx
  • ตามรายงานของ FTC ระบุว่า UHG, CVS, Humana, Cigna และบริษัทย่อยของพวกเขาดำเนินดีลรวมกันมากกว่า 190 รายการ ระหว่างปี 2016~2023
    • UHG 88 รายการ
    • CVS 53 รายการ
    • Humana 39 รายการ
    • Cigna 14 รายการ
  • ข้อยกเว้นในกฎหมาย Medicare Anti-Kickback ปี 1987 สร้าง safe harbor ที่เปิดทางให้องค์กรจัดซื้อแบบกลุ่มรับเงินจากบริษัทยาในรูปแบบ รีเบต ได้
  • หลังการยุติคดีผูกขาดในปี 1994 และการตีความของรัฐบาลในปี 1999 โครงสร้างที่ผู้ซื้อรายใหญ่ซึ่งพิสูจน์ได้ว่าสามารถย้ายส่วนแบ่งตลาดได้สามารถรับรีเบตลับจึงฝังรากลงในตลาด
  • ผลคือ PBM อยู่ในตำแหน่งที่ควรเจรจาแทนผู้ซื้อ แต่กลับสามารถรับเงินจากบริษัทยาซึ่งเป็นผู้ขายได้ จึงเกิด ความขัดแย้งทางผลประโยชน์

ป้ายราคาหลายแบบปกปิดต้นทุนที่แท้จริง

  • ยาตามใบสั่งแพทย์ไม่ได้มีราคาเดียว แต่ใช้ เกณฑ์อ้างอิงราคายา หลายแบบพร้อมกัน
    • AWP
    • WAC
    • ASP
    • AMP
    • MAC
    • U&C
  • สัญญาจำนวนมากใช้ทั้งเกณฑ์อ้างอิง รีเบต เงินคืน และค่าธรรมเนียมร่วมกัน โดยค่าธรรมเนียมบางส่วนถูกเรียกเก็บ 6 เดือนหลัง เวลาขาย
  • PBM แห่งหนึ่งมีตารางราคามากกว่า 10,000 รายการ สำหรับอัตราการชำระคืนค่ายา และบางรายการอัปเดตรายวัน
  • เภสัชกรอาจไม่สามารถตรวจสอบราคาชำระคืนได้ก่อนส่งเคลม และคู่มือของ PBM รายหนึ่งยังถือว่าตารางราคาเป็นข้อมูลลับและกรรมสิทธิ์ของ PBM
  • ตัวอย่างหนึ่งคือ ยาที่เภสัชกรซื้อมา 50 ดอลลาร์ อาจถูกแสดงเป็น 100 ดอลลาร์ในเวลาขาย ผู้ป่วยจ่าย 60 ดอลลาร์ บริษัทประกันจ่าย 40 ดอลลาร์ แต่ 6 เดือนต่อมา PBM อาจเรียกคืนเงินจากเภสัชกร 75 ดอลลาร์ ผ่าน DIR fee

การชี้นำเส้นทางที่เห็นได้จาก Gleevec และ Zytiga

  • ผู้บริหารบริษัทประกันรายหนึ่งกังวลว่าโครงสร้างราคาของ Gleevec อาจก่อปัญหาทั้งทางกฎหมายและภาพลักษณ์ภายนอก
  • เขามองว่าโครงสร้างแผนที่ผลักลูกค้าอย่างหนักไปสู่ home delivery ทำให้ค่ายาสูงขึ้นราว 200 เท่า
    • ที่ Costco ต้นทุนอยู่ที่ 97 ดอลลาร์ แต่แผนไม่ได้แนะนำเส้นทางนั้นให้ผู้ป่วย
    • Walgreens เป็นเส้นทางที่แผนแนะนำ และมีต้นทุน 9,000 ดอลลาร์
    • ส่วน home delivery ผ่านร้านขายยาทางไปรษณีย์ของ PBM เองมีราคา 19,200 ดอลลาร์
  • รายได้ส่วนเกินที่ FTC พบในกรณี Gleevec อยู่ที่ 902.1 ล้านดอลลาร์ ตลอดหลายปี
  • สำหรับยารักษามะเร็งต่อมลูกหมาก Zytiga ก็ถูกวิเคราะห์ว่ามีการพองราคาขึ้นเพิ่มเติมอีก 685 ล้านดอลลาร์
  • เพียงสองยานี้รวมกันก็เกิดการพองราคามูลค่า 1.6 พันล้านดอลลาร์

ราคาอินซูลินและการแข่งขันด้านรีเบต

  • PBM 3 อันดับแรกมีอำนาจเหนือตลาดสูงมาก และในบางพื้นที่ก็แทบเป็นการผูกขาดโดยพฤตินัย
    • OptumRx ให้บริการบริหารเครือข่ายร้านขายยาปลีกใน South Carolina ถึง 83%
    • ใน Alabama มี PBM อีกรายครองตลาด 85%
  • บริษัทต่าง ๆ สหภาพแรงงาน และร้านขายยาจึงอยู่ในสถานะที่ต้องใช้เส้นทางของ PBM เมื่อต้องซื้อหรือจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์
  • PBM ใช้ข้อมูลจากบริษัทประกันในเครือทำการตลาดเจาะผู้ป่วยของร้านขายยาคู่แข่ง และใช้การ steering เพื่อชักนำการซื้อไปยังร้านขายยาทางไปรษณีย์ของตนเอง
  • ในกรณีสัญญารีเบตของ Sanofi สำหรับ Lantus เมื่อ Lantus เป็นอินซูลินเพียงตัวเดียวที่ให้ผู้ป่วยใช้ จะมีรีเบต 63% ของราคาป้ายกลับไปยัง PBM
  • ภายใต้โครงสร้างนี้ การแข่งขันจึงไม่ได้มุ่งลดราคาสำหรับผู้บริโภค แต่กลายเป็นการแข่งขันกันว่าใครจะจ่ายรีเบตให้ PBM ได้มากกว่า

Humira biosimilar และการให้สิทธิ์แก่บริษัทในเครือ

  • Humira เป็นยาที่ทำรายได้ให้ AbbVie มากกว่า 2.2 หมื่นล้านดอลลาร์ ในปี 2022 และหลังการคุ้มครองสิทธิบัตรสิ้นสุดลง ก็มีไบโอซิมิลาร์หลายตัวเข้าสู่ตลาด
  • Coherus, Sandoz และ Boehringer Ingelheim ลงทุนพัฒนาไบโอซิมิลาร์ให้ทันช่วงที่สิทธิบัตรของ Humira หมดอายุ
  • ยาเหล่านี้ลดราคาป้ายจากปีละ 80,000 ดอลลาร์ ลงมาได้ต่ำสุดราว 8,000 ดอลลาร์
  • CVS ตั้งบริษัทผู้ผลิตยาชื่อ Cordavis แล้วขายไบโอซิมิลาร์ของ Humira ให้ CVS Specialty
    • ราคาคือ 1,300 ดอลลาร์ต่อเดือน
    • ไบโอซิมิลาร์คู่แข่งบางตัวมีราคาต่ำกว่าครึ่งหนึ่งของนั้น
  • CVS เป็นเจ้าของ PBM ที่ควบคุมรายการยาและการเข้าถึงยาของชาวอเมริกันราว หนึ่งในสี่ถึงหนึ่งในสาม และถูกระบุว่าได้ทำให้ยาของ Cordavis ได้รับการจัดลำดับความสำคัญ
  • มีรายงานว่าทางเลือกนี้เพิ่มรายได้ให้ CVS อีก 50 ล้านถึง 100 ล้านดอลลาร์
  • โครงสร้างนี้ทำให้ผู้บริโภคต้องจ่ายค่ายาสูงขึ้น ขณะที่บริษัทยาที่พัฒนาไบโอซิมิลาร์กลับได้รับความเสียหาย

BUCAH และแรงกดดันทางการเมือง

  • Obamacare จำกัดผลกำไรของบริษัทประกันสุขภาพ และบริษัทประกันก็ขยายการรวมกิจการแนวตั้งไปยังด้านอื่นเพื่อหลีกเลี่ยงข้อจำกัดนี้
  • ในช่วงทศวรรษ 2010 PBM รายใหญ่ทั้งหมดเปลี่ยนไปเป็นหน่วยธุรกิจภายในกลุ่มบริษัทขนาดใหญ่
  • มีการใช้ตัวย่อ BUCAH เพื่อเรียกกลุ่มผู้ควบคุมระบบเฮลท์แคร์
    • Blue Cross Blue Shield
    • UHG
    • Cigna
    • Aetna
    • Humana
  • ความไม่พอใจของนายจ้างต่อราคายาสูงก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน โดย Mark Cuban ได้ก่อตั้ง Cost Plus Drugs และทำแคมเปญต่อต้าน PBM
  • Eric Pachman, Antonio Ciaccia และ Ben Link จาก Ohio วิเคราะห์ข้อมูลราคาแบบเปิดเผยและสรุปว่าโครงการ Medicaid กำลังสูญเสียเงินจำนวนมากเพราะ PBM จึงก่อตั้ง 46 Brooklyn
  • Kentucky ยกเลิกการใช้ PBM รายใหญ่ใน Medicaid เมื่อปี 2021 และประหยัดเงินได้ 285 ล้านดอลลาร์ จากค่าใช้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ 1.2 พันล้านดอลลาร์

รายงานของ FTC และความเป็นไปได้ของการฟ้องร้องในอนาคต

  • ในอดีต FTC ค่อนข้างมีจุดยืนว่าการเลือกปฏิบัติด้านราคา รีเบต การรวมกิจการแนวตั้ง และการรวม PBM เป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์ต่อผู้บริโภคหรือมีประสิทธิภาพ
  • ในปี 2021 กรรมาธิการ FTC ขณะนั้น Rohit Chopra วิจารณ์หน่วยงานของตนเองในทำนองว่าแนวทางของ FTC ใช้งานไม่ได้ผล
  • ปี 2022 FTC ออกแถลงการณ์เชิงนโยบายว่าการใช้รีเบตของตัวกลางที่มีอำนาจเหนือตลาดในตลาดอินซูลินอาจเข้าข่ายละเมิดกฎหมายได้
  • รายงานฉบับนี้ยังไม่ใช่รายงานสุดท้าย แต่เป็น รายงานชั่วคราว
    • PBM ปฏิเสธหรือถ่วงเวลาการส่งเอกสารตามหมายเรียกของ FTC
    • PBM บางรายระบุว่าจะส่งเอกสารบางชุดในปี 2025
  • โดยปกติ FTC จะออกรายงานหลังการวิเคราะห์เสร็จสิ้น แต่ครั้งนี้เลือกเผยแพร่การวิเคราะห์ระหว่างทางและเปิดเผยต่อสาธารณะว่ามีปัญหาการส่งเอกสารล่าช้าจาก PBM
  • การลงมติเผยแพร่รายงานเป็น 4 ต่อ 1
    • กรรมาธิการเดโมแครต 3 คนและกรรมาธิการรีพับลิกัน Andrew Ferguson ลงคะแนนเห็นชอบ
    • Ferguson มองว่า FTC ควรฟ้องร้องเชิงรุกมากกว่านี้
    • Melissa Holyoak คัดค้านโดยเห็นว่าจำเป็นต้องมีการวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์เกี่ยวกับผลกระทบต่อราคาผู้บริโภค
  • Wall Street Journal รายงานว่า FTC อาจยื่นฟ้อง PBM เกี่ยวกับราคาอินซูลิน
  • รายงานนี้อาจส่งผลต่อการฟ้องร้องของ FTC กฎหมาย PBM ระดับรัฐ การถกเถียงเรื่องการปฏิรูปในสภาคองเกรส และการทบทวนราคายาในตลาดเอกชน

บทความที่เกี่ยวข้อง

1 ความคิดเห็น

 
GN⁺ 2024-07-16
ความคิดเห็นบน Hacker News

  • ผมเคยทำงานที่ PBM ช่วงปลายยุค 90 ถึงต้นยุค 2000 และในการประชุมครั้งหนึ่ง ผมได้เรียนรู้ทั้งคุณค่าของข้อมูลลูกค้าและโลกประหลาดของทนายความไปพร้อมกัน
    บริษัทขายข้อมูลยาตามใบสั่งแพทย์ของลูกค้าให้บริษัทยาอยู่แล้ว และบริษัทยาก็นำข้อมูลนั้นไปวิเคราะห์เพื่อดูว่ายาของตนถูกสั่งจ่ายที่ไหน/เมื่อไร/ทำไม/ให้ใคร บริการใหม่คือการช่วยให้บริษัทยา “ให้คำแนะนำ” แพทย์เกี่ยวกับทิศทางการสั่งยา แต่ในทางปฏิบัติมันคือบริการตัวกลางที่จัดการเงินจากบริษัทยาไปยังแพทย์ เมื่อมีคนถามว่า “นี่คือบริการจัดการรีเบตใช่ไหม” ห้องประชุมก็เงียบลง และทนายความบอกว่าให้เรียกแค่ว่า “รีเบต” เท่านั้น โดยเฉพาะคำว่า “kickback” ห้ามใช้เด็ดขาด โดยเฉพาะในอีเมล และผมจำได้ว่าคำว่า “ตัวกลาง” ก็ห้ามใช้เหมือนกัน

    • ตอนนี้สามารถค้นหาเงินที่บริษัทใดบริษัทหนึ่งจ่ายให้แพทย์ได้ที่ https://openpaymentsdata.cms.gov/
      ผมลองตรวจดูแพทย์ที่เคยไปหาในช่วงหลายปี ส่วนใหญ่ไม่ปรากฏชื่อ แต่มีข้อยกเว้นอยู่คนหนึ่ง เป็นแพทย์ที่พยายามกดดันอย่างหนักให้ผมได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ทั้งที่ผลตรวจการนอนสองครั้งออกมาเป็นลบอย่างชัดเจน พอค้นหาในระบบนั้น พบว่าเขาได้รับเงินจำนวนมหาศาลจากบริษัทยาและผู้ผลิตอุปกรณ์การแพทย์ ผมไม่รู้ว่าทุกวันนี้ยังอนุญาตให้ทำแบบนั้นได้หรือไม่ แต่เพื่อน ๆ ในวงการบอกว่าระบบโรงพยาบาลขนาดใหญ่ค่อนข้างเข้มงวดกับการจ่ายเงินแบบนี้
    • ทุกวันนี้เรื่องแบบนั้นผิดกฎหมายแล้ว แต่ รีเบตระหว่างผู้ผลิตกับ PBM ยังมีอยู่
      โครงสร้างเป็นแบบนี้ ผู้ผลิตตกลงขายยา abc ให้ PBM ในราคา x และถ้า PBM ขายได้จำนวนหนึ่ง y ก็จะได้รับรีเบต ดังนั้น PBM จึงต้องขายยาแบรนด์ราคาแพงให้บริษัทประกัน จึงกลับไปตกลงกับผู้ผลิตให้ขึ้นราคาแทน เพราะหลังจากนั้นสามารถบอกบริษัทประกันหรือนายจ้างได้ว่า “ราคาปลีกคือ x² แต่ผมเจรจามาได้ที่ z ลดลง 50%” บริษัทประกันหรือนายจ้างก็อธิบายอัตราส่วนลดนั้นภายในองค์กรได้ง่าย และ PBM ก็ผลักยาสามัญคู่แข่งออกจากบัญชียาที่ครอบคลุมเพื่อกันการแข่งขัน แล้วรับเช็ครีเบต ทั้งหมดถูกกฎหมายโดยสมบูรณ์
    • ไม่ต้องทำงานในอุตสาหกรรมนั้นก็เห็นได้ ที่นี่ทันตแพทย์ทุกคนบอกให้ใช้ ผลิตภัณฑ์ Elmex และยังเขียนโน้ตนั้นบนโพสต์อิทแบรนด์ Elmex ด้วย “รีเบต” และ “ซิมโพเซียม” ของ Elmex คงหรูหราทีเดียว
    • ที่ว่า “ทั้งหมดถูกกฎหมาย” อาจเป็นจริงแค่ในบางรัฐเท่านั้น
      ฟังดูเหมือนคุณคิดว่า kickback ไม่มีปัญหา ซึ่งน่ากังวล ตามความหมายในพจนานุกรม kickback คือการจ่ายเงินแบบแอบแฝง ซึ่งโดยปกติผิดกฎหมาย และเป็นรูปแบบหนึ่งของสินบน ส่วนรีเบตคือเงินส่วนหนึ่งที่คืนให้ผู้ซื้อ ถ้ารู้ว่าบริษัทนั้นช่วยจัดการ kickback แบบนั้น ผมสงสัยว่าทำไมถึงยังทำงานที่บริษัทนั้น
    • Kickback มีความหมายเฉพาะว่าเป็นเงินที่จ่ายเพื่อให้ได้ธุรกิจ
      รีเบตข้อมูลต่างจาก kickback เพราะเป็นการจ่ายตอบแทนสิ่งที่ปกติจะไม่ได้มา เช่นข้อมูลระดับผู้ป่วย PBM จะได้รับรีเบตเป็นเปอร์เซ็นต์สองหลักของยอดซื้อ หากส่งข้อมูลคุณภาพดีกลับไปให้ เป็นทางเลือก ไม่ใช่ข้อบังคับ PBM จะเลือกไม่ทำก็ได้

  • เมื่อไม่กี่ปีก่อน ก่อนถูก Cigna เข้าซื้อ ผมเคยทำงานเป็นนักวิทยาศาสตร์ข้อมูลที่ Express Scripts แม้จะไม่รู้เรื่องมหภาคเศรษฐกิจของ PBM ดีนัก แต่ในฐานะองค์กรเทคโนโลยี ที่นั่นเป็นที่ที่แย่ที่สุดที่ผมเคยเจอ
    เพราะเป็นบริษัทที่มีการควบรวมกิจการซ้อนกันหลายชั้น ระบบ IT จึงเหมือนระบบเลกาซีเป็นสิบ ๆ ระบบที่เอาเทปผ้ามาแปะต่อกันไว้ “Innovation Lab” ถูกตกแต่งด้วยโลหะปัดเงาและหลอดไฟเอดิสันราวกับพื้นที่นวัตกรรมในจินตนาการของเอเจนซีโฆษณา และถูกใช้เหมือนฉากประดับเพื่อโชว์นวัตกรรมเวลาพาลูกค้ามาทัวร์ แต่จริง ๆ แล้วแทบไม่มีงานให้ทำ และไม่มีใครสนใจ ไม่นานผมก็รู้ว่าตัวเองเป็นส่วนหนึ่งของฉากประดับนั้น คือภาพของนักวิทยาศาสตร์ข้อมูลตัวจริงที่กำลังตั้งใจสร้างนวัตกรรม กลุ่มของเราแทบไม่ได้สร้างอะไรเลย และหัวหน้าของหัวหน้าผมถูกประเมินหลัก ๆ จากการขายข้อมูลสุขภาพของผู้คนได้แพงแค่ไหน

    • ไม่รู้ว่าจะทำให้สบายใจหรือกังวลขึ้น แต่จากมุมมองฝั่งบริษัทประกันที่เคยทำงานกับ PBM หลายแห่ง Express Scripts ยังถือว่าเก่งด้านเทคโนโลยีที่สุดแล้ว ที่แย่ที่สุดน่าจะเป็น CVS Caremark
    • ครั้งล่าสุดที่ผมไปตรวจเลือด แบบฟอร์มขอ เลขประกันสังคมและเบอร์โทรศัพท์ ทำให้ผมหงุดหงิดมาก พยาบาลกลับโกรธที่ผมลังเลจะให้เบอร์โทรศัพท์
    • ผมไม่เข้าใจว่าทำไม การขายข้อมูลทางการแพทย์ของผู้คน ถึงไม่ผิดกฎหมาย

  • มักพูดกันว่าการถือครองโดยรัฐ “มีประสิทธิภาพน้อยกว่า” อุตสาหกรรมเอกชนหรืออุตสาหกรรมเอกชนที่ถูกกำกับดูแล แต่ผมเชื่อได้ยาก
    การเข้าถึงยา การตั้งราคาและการจัดสรรอย่างมีประสิทธิภาพไม่ได้ทำงานได้ดี และนี่เป็นตลาดที่บิดเบี้ยวอย่างรุนแรง ในกรณีนี้ โมเดลอื่นน่าจะสอดคล้องกับประโยชน์สาธารณะมากกว่า ข้ออ้างว่า “ต้องตั้งราคานี้เพื่อชดเชยต้นทุนจมมหาศาล” ก็ไม่ค่อยหนักแน่นนัก การออกแบบและวิจัยยาชนิดใหม่ที่ดีจำนวนมากมาจากงบประมาณอุดมศึกษาและการวิจัยทั่วโลก ไม่จำเป็นต้องเลือกโมเดลที่อิงทรัพย์สินทางปัญญาด้านยาเป็นเส้นทางเดียว และแรงจูงใจด้านกำไรก็ไม่ใช่โมเดลเดียวเท่านั้น ผมคิดว่าการเกิดขึ้นของ ยา mRNA สมัยใหม่อาจเขย่าต้นทุนการผลิตการรักษาใหม่ ๆ ได้อย่างมาก ลองจินตนาการถึงผลกระทบที่ยาฉีดรักษาความดันโลหิตสูงจะมีต่อโครงสร้างต้นทุนของโมเดลยาเม็ดที่ต้องกินทุกวัน

    • โดยทั่วไปยาเม็ดมีต้นทุนการผลิตต่ำมาก ในทางกลับกัน ยาฉีดปลอดเชื้อ มีตัวแปรและข้อกำหนดด้านการผลิต การกระจายสินค้า และการให้ยามากกว่ามาก
      อาจต้องใช้ cold chain หรืออาจต้องให้ยาโดยตรงหรือผสมเตรียมใหม่ก่อนใช้ หากการผลิตตัวยาสำคัญมีราคาแพงและชีวปริมาณออกฤทธิ์ต่ำ ยาฉีดก็อาจถูกกว่าได้ ยาฉีดรักษาความดันโลหิตสูงแบบออกฤทธิ์ยาวน่าจะมีที่ทางสำหรับผู้ป่วยบางราย แต่มีปัญหาคือหยุดยาได้ไม่รวดเร็ว และโรคความดันโลหิตสูงมักต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน ผมอยากให้มีการใช้ยาเม็ดสูตรผสมแพร่หลายกว่านี้
    • สิ่งที่ตกหล่นไปคือ การตั้งราคาส่วนใหญ่เป็นเรื่องของ กฎระเบียบรัฐบาล
      กฎระเบียบมากมายผลักดันพฤติกรรมแบบนี้ ตัวอย่างที่ดีคือโปรแกรม 340B ซึ่งเป็นกฎระเบียบของรัฐบาลที่บังคับให้ผู้ผลิตต้องให้ส่วนลดก้อนใหญ่แก่โรงพยาบาล ผลคือเกิดความบิดเบี้ยวหลายอย่าง เช่น โรงพยาบาลเข้าซื้อร้านขายยาเพื่อให้ได้ส่วนลด แล้วเรียกเก็บจากผู้มีประกันในราคาปลีกเต็ม ระบบสาธารณสุขของสหรัฐฯ ยุ่งเหยิงส่วนหนึ่งเป็นเพราะกฎระเบียบ
    • นี่ยังเป็นคำพูดแบบเบา ๆ ด้วยซ้ำ ในระบบสาธารณสุขสหรัฐฯ ที่ปะปนยุ่งเหยิง ความไร้ประสิทธิภาพเป็นปัจจัยหนึ่งอย่างชัดเจน แต่โดยเนื้อแท้มันเป็น ระบบเอกชนหลายชั้น จึงมีช่องทางให้เกิดการใช้อำนาจในทางที่ผิดและการทุจริตแผ่กว้าง
      โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับระบบสาธารณสุขของประเทศอุตสาหกรรมอื่น ๆ พูดตรง ๆ ระบบนี้ดีต่อคนรวยเท่านั้น พวกเขาได้รับการปฏิบัติแบบอภิสิทธิ์ชน 1% ใช้โครงสร้างของระบบหาผลประโยชน์ทางการเงิน และใช้ล็อบบี้ที่ทรงอิทธิพลยึดโครงสร้างนั้นไว้
    • ในบริบทของบริษัท คำว่า “มีประสิทธิภาพ” หมายถึงเพียง มีประสิทธิภาพในการทำเงินให้ผู้ถือหุ้น
      มันไม่ได้หมายความโดยอัตโนมัติว่าจะให้บริการลูกค้าได้ดีขึ้น และบ่อยครั้งกลับเป็นตรงกันข้าม
    • โดยเฉลี่ยแล้ว การพัฒนายาใหม่หนึ่งตัวต้องใช้เงินหลายพันล้านดอลลาร์ และในปี 2023 FDA อนุมัติยาใหม่ 55 รายการ ไม่นับข้อบ่งใช้ใหม่ของยาที่มีอยู่เดิม
      ภายใต้สภาพแวดล้อมด้านกฎระเบียบปัจจุบัน หากจะรักษาระดับการพัฒนาและการอนุมัติเท่าตอนนี้ไว้ อาจต้องใช้เงินมากกว่า 100,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี แม้ยังไม่รวมต้นทุนการผลิตและการจัดหา การพัฒนายาใหม่มีราคาแพงมาก เสี่ยงล้มเหลวสูง และเป็นโครงการระยะยาว โมเดลปัจจุบันคือระดมเงินจากนักลงทุนแล้วมอบให้ผู้เชี่ยวชาญดำเนินการ และหากสำเร็จก็เรียกคืนเงินต้นกับกำไรผ่านราคายา หากจะหาโมเดลมาแทน ต้องอาศัยความร่วมมือระดับโลกระหว่างรัฐบาลต่าง ๆ เพื่อสนับสนุนโครงการระยะยาวที่แพงและเสี่ยง และทำให้เป้าหมายยาที่ถูกกว่ามากเป็นจริงในช่วงเวลากว่า 10 ปีขึ้นไป นี่เท่ากับทำให้ภาคส่วนสำคัญที่มีอยู่ในเศรษฐกิจพังลงในทางปฏิบัติ จึงเป็นเรื่องการเมืองขนาดใหญ่ด้วย ที่น่าสนใจคือในระดับโลก ต้นทุนไม่ได้สูงขนาดนั้น GDP ของ 20 ประเทศอันดับแรกอยู่ราว 88 ล้านล้านดอลลาร์ ดังนั้น 100,000 ล้านดอลลาร์จึงมากกว่า 0.1% เล็กน้อยเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ปัญหาต้นทุนต่อเนื่องของยาที่ได้รับอนุมัติแล้วเป็นอีกเรื่องหนึ่ง
      [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
      [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
      [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

  • ช่วงนี้ผมมีความรู้สึกซับซ้อนกับการรายงานบางประเด็นของ The New York Times แต่เฉพาะ การรายงานเรื่อง PBM ถือเป็นประเด็นที่ส่งผลเชิงบวกต่อพัฒนาการของเหตุการณ์จริง
    ช่วงต้นฤดูร้อนพวกเขาตีพิมพ์งานสืบสวนชิ้นใหญ่เกี่ยวกับผู้จัดการผลประโยชน์ด้านยา https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru... และอาจนำไปสู่ประกาศล่าสุดของ FTC

    • ถ้าดูตามไทม์ไลน์นั้น ดูเหมือนมีความเป็นไปได้มากกว่าว่า NYT จับสัญญาณได้ก่อนว่า FTC กำลังให้ความสนใจกับประเด็นนี้
    • NYT ยังรายงานข่าวได้ดีอยู่ เพียงแต่บางครั้งหน้าตาของการรายงานดูห่างจากสไตล์ดั้งเดิม เอ่อ แบบเดิมไปบ้าง ผมไม่อยากพูดว่า “การเมือง” แต่ทุกคนคงเข้าใจว่าหมายถึงอะไร ถึงอย่างนั้น พวกเขาก็ยังทำงานได้ยอดเยี่ยม เพียงแต่มีทางอ้อมที่น่าสงสัยอยู่บ้าง

  • ทำงานในอุตสาหกรรมเทคโนโลยีชีวภาพ กระบวนการพัฒนาวิธีรักษาใหม่ ๆ ยาวนาน ยาก และแพง
    น่าท้อใจมากที่เห็นคนกลางขึ้นไปเกาะบนหลังของ นวัตกรรมชีวการแพทย์ ที่ทอดยาวจากนักวิทยาศาสตร์ที่ตรากตรำในห้องแล็บไปจนถึงผู้ป่วยในโรงพยาบาล แล้วหากินเข้ากระเป๋าตัวเอง

    • ท่าทีที่ครอบงำอยู่ใกล้เคียงกับว่า “ตอนนี้ก็ 15,000 ดอลลาร์ต่อเดือนอยู่แล้ว ถ้าขึ้นเป็น 18,000 ดอลลาร์แล้วเก็บส่วนต่างไว้ ก็คงไม่มีใครลุกขึ้นมาโวยหรอก”

  • “ถ้าไป Costco ค่าใช้จ่ายคือ 97 ดอลลาร์ แผนจึงไม่ได้แนะนำที่นั่น ถ้าไป Walgreens ที่แผนแนะนำจะเป็น 9,000 ดอลลาร์ และถ้าเลือกส่งถึงบ้านผ่านร้านขายยาสั่งทางไปรษณีย์ของ PBM เอง จะเป็น 19,200 ดอลลาร์”
    ล้อเล่นใช่ไหม?

    • ไม่ใช่ แม้แต่กรณีธรรมดามาก ๆ ก็ยังถูก “แนะนำ” ให้ใช้ ร้านขายยาสั่งทางไปรษณีย์ ของบริษัทประกันหรือบริษัทในเครือ
      ยาสามัญบางตัวที่ผมกินอยู่ก็ไม่สามารถขออนุมัติเติมยา 90 วันจากร้านขายยาปลีกได้ ได้แค่ 30 วันเท่านั้น ถ้าต้องการรอบเติมยา 90 วัน ต้องผ่านบริการสั่งทางไปรษณีย์ของพวกเขา

  • เหมือนรายงานของสื่อกระแสหลักส่วนใหญ่ ยังขาดรายละเอียดไปมาก ผมเคยทำงานในอุตสาหกรรมนี้ และบทความของ NYT พลาดประเด็นสำคัญไป
    ยาไม่ได้มี “ราคา” เดียว แต่มีหลายราคา เช่น ราคาปลีกตามบัญชี, ราคาสุทธิ, ราคา Medicaid, AMP, ASP ฯลฯ ดังนั้นแม้ ราคาปลีกตามบัญชีของ Gleevec จะเพิ่มขึ้น ราคาที่จ่ายจริงก็แตกต่างกันมาก อินซูลินก็เช่นกัน ระหว่างปี 2014~2020 ราคาที่ผู้ผลิตได้รับลดลง 41% ขณะที่ราคาปลีกตามบัญชีเพิ่มขึ้น 140% ถ้าอยากเข้าใจให้ถูกว่าระบบนี้ทำงานอย่างไร แนะนำบล็อก Drug Channels ของ Adam Fein เขาลงลึกในรายละเอียดและรวบรวมข้อมูลเพื่อแสดงการเปลี่ยนแปลงของราคาจริงได้ดี
    https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
    https://www.drugchannels.net/?m=1

    • คุณพูดราวกับว่าการที่ราคาปลีกตามบัญชีของ Gleevec กับราคาที่จ่ายจริงต่างกันเป็นเรื่องดี แต่สิ่งนั้นเองก็เป็นส่วนหนึ่งของปัญหา
      การไม่มีวิธีที่ชัดเจนและเรียบง่ายในการซื้อยาในราคาสมเหตุสมผล โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการหลายชั้นที่แทบไม่มีเอกสารกำกับ ไม่ใช่เรื่องดี นี่คือยาช่วยชีวิต ไม่ใช่การแฮ็กไมล์สะสมสายการบินหรือรางวัลบัตรเครดิต
    • ที่บอกว่า “ยาไม่มีราคา” นั่นแหละคือสิ่งที่อธิบายปัญหา
      ในความเป็นจริงมันมีราคาอยู่ ถ้าดูรายงาน 10-K ของบริษัท จะเห็นว่ามีต้นทุนคงที่และต้นทุนผันแปรที่จัดสรรให้ยาแต่ละตัว โดยต้นทุนผันแปรคือค่าผลิต ส่วนต้นทุนคงที่คือการวิจัยและการจัดสรรค่าใช้จ่ายทางอ้อม ต้นทุนรวมคือ ต้นทุนคงที่+ต้นทุนผันแปร และส่วนที่เหลือคือกำไร เราสามารถกำหนดได้ว่ากำไรที่สมเหตุสมผลควรเป็นเท่าไร และต้นทุนรวม+กำไรก็คือ “ราคา” ในเชิงนาม ไม่ได้หมายความว่าจะให้กฎหมายตรึงราคาสุดท้ายเหมือนการผูกขาดของรัฐ แต่เราสามารถรู้ราคาได้ รายการอย่างราคาปลีกตามบัญชี, ราคาสุทธิ, Medicaid, AMP, ASP นั้นค่อนข้างเป็นเรื่องรองลงมา
    • ผู้ป่วยเบาหวานไปซื้อ อินซูลิน ที่จำเป็นต่อการมีชีวิตอยู่ แต่ถ้าเกิดความผิดพลาดกับประกัน ก็ต้องจ่ายราคาที่ถูกปั่นให้สูงเกินจริง นี่ไม่ใช่เรื่องที่เกิดขึ้นได้ยาก อินซูลินอยู่ในขวด และขวดก็แตกได้
    • ฟังดูเหมือนกำลังพูดเรื่องเดียวกับบทความต้นฉบับ การวิจารณ์ว่าเป็นบทความ NYT โดยไม่มีลิงก์ แล้วมาแสดงความคิดเห็นใต้บทความที่ลงรายละเอียดเหล่านี้ ก็ดูแปลกอยู่

  • “PBM ถูกควบรวมทั้งแนวนอนและแนวตั้ง จนตอนนี้ PBM รายใหญ่แต่ละรายกลายเป็นของบริษัทยักษ์ใหญ่ด้านการแพทย์… ในปี 1987 สภาคองเกรสผ่านข้อยกเว้นของกฎหมายต่อต้านเงินสินบนของ Medicare สร้าง safe harbor ให้ผู้ซื้อแบบกลุ่มสามารถรับการจ่ายเงินในรูปแบบรีเบตจากผู้ผลิตได้ภายใต้เงื่อนไขคุ้มครองบางอย่าง… PBM ได้รับรีเบตลับจำนวนมากแลกกับการจัดสรรส่วนแบ่งตลาด ยาส่วนใหญ่ไม่มีราคาเดียว ทำให้แทบเป็นไปไม่ได้ที่จะหาราคาที่ชัดเจน”
    ไม่บ่อยนักที่ทางออกจะดูเรียบง่ายขนาดนี้: ห้ามการควบรวมระหว่างแพทย์กับบริษัทประกัน และระหว่างร้านขายยากับ PBM, ยกเลิกข้อ d และ f ของข้อยกเว้นเงินสินบน, และกำหนดให้บริษัทประกัน PBM และร้านขายยาต้องยื่นตารางราคาสาธารณะที่มีผลผูกพัน
    [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

    • เพราะตลอดช่วง 50 ปีที่ผ่านมาเกือบทั้งหมด เราอยู่ภายใต้ระบบบังคับใช้กฎหมายต่อต้านการผูกขาดที่มองว่า การควบรวมแนวตั้ง ไม่เป็นอันตราย ข้อ 1 จึงอาจดูเรียบง่าย แต่ไม่มีทางง่ายแน่นอน

  • เมื่อพูดถึงปัญหาราคายา จะละเลย enclosure ไปไม่ได้
    โดยทั่วไปผู้ให้บริการทางการแพทย์ถูกห้ามนำเข้ายา และ Medicare ก็ถูกห้ามเจรจาราคายาเป็นส่วนใหญ่ VA ได้รับอนุญาตให้เจรจาราคายาในสมัยรัฐบาล Obama และ GAO ก็แสดงให้เห็นผลในการลดต้นทุน แต่สิ่งที่เคยสัญญาไว้กับ Medicare กลับไม่เกิดขึ้นจริง บริษัทยาบอกว่าการวิจัยและพัฒนาแพง แต่โดยพื้นฐานแล้วรัฐบาลเป็นผู้ออกค่าใช้จ่าย แทบทุกนวัตกรรมยาใหม่ที่ก้าวล้ำอาศัยเงินทุนวิจัยสาธารณะ และโดยปกติบริษัทยาใช้เงินกับการตลาดมากกว่าการวิจัยและพัฒนา ส่วนการวิจัยและพัฒนาจริง ๆ ส่วนใหญ่มักใกล้เคียงกับการต่ออายุสิทธิบัตรเท่านั้น “นวัตกรรม” ที่แท้จริงของทุนนิยมก็เป็นเพียงการซ้อนชั้น enclosure ขึ้นไปเรื่อย ๆ เท่านั้น
    [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
    [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
    [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
    [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
    [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
    [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
    [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

    • การที่มีเงินทุนรัฐบาลเข้าไปบางส่วน ไม่ได้หมายความว่าบริษัทยาไม่ได้ใส่เงินของตัวเองลงไปในสัดส่วนมาก
      แน่นอนว่าแล้วแต่กรณี แต่คล้ายกับการบอกว่า Tesla ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล ดังนั้นจึงเป็นบริษัทที่รัฐบาลสร้างขึ้น ในระดับหนึ่งก็ถูก แต่ในความเป็นจริงไม่ใช่เช่นนั้น
    • ปรากฏการณ์ที่อธิบายตรงนี้ใกล้เคียงกับ regulatory capture ที่ Stigler กล่าวถึง [0]
      regulatory capture คือการใช้ทรัพยากรของรัฐ โดยหลักคือกฎระเบียบ เพื่อทำให้สนามแข่งขันเอียงไปเข้าทางบริษัทบางแห่ง โดยให้สาธารณะและคู่แข่งเป็นผู้เสียประโยชน์ ผู้คนเรียกร้อง “กฎระเบียบ” จากรัฐบาล แต่ปัญหาคือนักการเมืองมักเป็นหุ่นเชิดของบริษัทที่ถูกกำกับดูแลนั่นเอง จึงเกิดการหลอกลวงแบบ regulatory capture ขึ้น ผม/ฉันไม่มองว่านี่คือทุนนิยม แม้จะมีร่องรอยของทุนนิยมอยู่ แต่สิ่งที่มีในสหรัฐฯ ใกล้เคียงกับทุนนิยมพวกพ้อง ทุนนิยมโดยรัฐ และ regulatory capture มากกว่า ทุนนิยมแบบ Hayek กลับต่อต้านทุนนิยมพวกพ้องและ regulatory capture เสียด้วยซ้ำ
      [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

  • เมื่อผู้คนนึกถึงราคายาที่สูง ก็มักโทษ บริษัทยาขนาดใหญ่ อย่าง Merck, Pfizer, Novartis, Genentech แต่ยังมีกลุ่มบริษัทตัวกลางอีกกลุ่มหนึ่งที่จัดการราคาและการชำระเงินค่ายาระหว่างแพทย์ ร้านขายยา และผู้ป่วย ซึ่งมีความสำคัญพอ ๆ กัน หรืออาจสำคัญยิ่งกว่า
    อย่างน้อยบริษัทยาก็ยังจ้างแพทย์และนักวิทยาศาสตร์เพื่อพัฒนายา แต่ PBM ไม่ได้ทำงานยาก ๆ พวกนั้น แค่จัดการรายชื่อยาเท่านั้น แต่กลับมีการอนุญาตให้ Big Pharma เป็นเจ้าของ PBM มาโดยตลอด
    https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...