ทำไมค่ารถพยาบาลในสหรัฐฯ ถึงแพงขนาดนั้น
(davidoks.blog)- บริการรถพยาบาลในสหรัฐฯ มีต้นทุนส่วนใหญ่ไปกับ ศักยภาพในการสแตนด์บาย เพื่อรับประกันการออกปฏิบัติการตลอด 24 ชั่วโมง มากกว่าการขนส่งจริง แต่ต้องกู้คืนต้นทุนดำเนินงานผ่านระบบค่าขนส่งรายครั้งที่ Medicare นำมาใช้ในปี 1965
- ส่วนขาดที่เกิดจากการจ่ายต่ำกว่าต้นทุนของ Medicare·Medicaid และอัตราค้างชำระสูงของผู้ป่วยไม่มีประกัน จึงไปกระจุกอยู่ที่ ผู้มีประกันเอกชน ซึ่งสามารถแบกรับต้นทุนจริงได้
- บริษัทประกันไม่สามารถชี้นำผู้ป่วยฉุกเฉินไปยังรถพยาบาลคันใดคันหนึ่งได้ จึงยากที่จะให้สิ่งตอบแทนสำหรับสัญญาเครือข่าย และประมาณ 80% ของค่าใช้จ่ายการขนส่งรถพยาบาลภาคพื้นดินในสหรัฐฯ ถูกเรียกเก็บแบบนอกเครือข่าย
- ต้นทุนเฉลี่ยต่อการขนส่งอยู่ที่ 2,673 ดอลลาร์ แต่ยอดจ่ายของ Medicare มีเพียงราว 329 ดอลลาร์ ดังนั้นหากจำกัดการเรียกเก็บจากประกันเอกชนด้วย ก็จะไม่เหลือผู้แบกรับต้นทุนคงที่ของการดำเนินงานรถพยาบาล
- แทนที่จะเรียกเก็บเงินก้อนใหญ่จากผู้ใช้จริง ควรให้ผู้อยู่อาศัยทุกคน ร่วมแบกรับต้นทุนของสิทธิที่จะได้รับการช่วยเหลือ ผ่านภาษี ระบบสมาชิก หรือการจัดซื้อโดยภาครัฐ จึงจะแก้ได้ทั้งต้นทุนการสแตนด์บายและบิลไม่คาดคิด
กรณีถูกเรียกเก็บ 12,873 ดอลลาร์สำหรับการขนส่ง 6 ไมล์
- ในเดือนกรกฎาคม 2023 Jagdish Whitten วัย 25 ปี ถูกรถชนขณะวิ่งอยู่ใน San Francisco แต่กังวลเรื่องค่ารถพยาบาล จึงนั่งรถของเพื่อนไปโรงพยาบาล
- ได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการสมองกระทบกระเทือนเล็กน้อย นิ้วเท้าหัก และฟกช้ำ
- เนื่องจากเป็นผู้ป่วยอุบัติเหตุ โรงพยาบาลจึงต้องส่งเขาไปยัง San Francisco General ซึ่งเป็นศูนย์อุบัติเหตุที่ได้รับการกำหนดเพียงแห่งเดียวของเมือง
- ในการ ส่งต่อด้วยรถพยาบาลระยะ 6 ไมล์ ระหว่างโรงพยาบาล เขาได้รับการประเมินอาการโดยไม่มีการรักษาเพิ่มเติมและได้กลับบ้านในวันเดียวกัน แต่ผู้ให้บริการ American Medical Response(AMR) เรียกเก็บรวม 12,873 ดอลลาร์
- ระยะทางที่วิ่ง 737 ดอลลาร์
- การเฝ้าติดตามหัวใจ 314 ดอลลาร์
- การควบคุมการติดเชื้อ 151 ดอลลาร์
- ค่าธรรมเนียมพื้นฐาน 11,670 ดอลลาร์
- ตอนแรกบริษัทประกันปฏิเสธการจ่าย โดยให้เหตุผลว่า AMR เป็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและไม่ได้รับอนุมัติล่วงหน้า
- Whitten ไม่มีอำนาจเลือกว่าจะใช้รถพยาบาลหรือวิธีส่งต่อแบบใด
- หลังยื่นอุทธรณ์ บริษัทประกันรับผิดชอบ 9,967 ดอลลาร์ แต่ยังเหลืออีกประมาณ 3,000 ดอลลาร์
- เมื่อข้อพิพาทเรื่องบิลกับ AMR ยังไม่ยุติ เขาจึง จ่ายเองประมาณ 2,900 ดอลลาร์ เพื่อหลีกเลี่ยงการถูกส่งทวงหนี้ซึ่งจะกระทบคะแนนเครดิต
บิลไม่คาดคิดที่พบบ่อยในรถพยาบาล
- บิลไม่คาดคิด(surprise bill) เกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาจากสถานพยาบาลนอกเครือข่ายประกัน โดยไม่รู้หรือไม่ได้ยินยอม
- บริษัทประกันจ่ายเฉพาะจำนวนที่เห็นว่าสมเหตุสมผล
- สถานพยาบาลเรียกเก็บส่วนต่างที่เหลือจากผู้ป่วย
- แม้มีประกัน ผู้ป่วยก็ต้องรับผิดชอบยอดคงเหลือ
- ทุกปีมีผู้มีประกันเอกชนราว 3 ล้านคนใช้รถพยาบาลฉุกเฉิน และ ประมาณครึ่งหนึ่งถูกเรียกเก็บแบบนอกเครือข่าย
- ผู้ป่วยไม่มีประกันไม่มีบริษัทประกันมาช่วยดูดซับต้นทุนบางส่วน จึงต้องรับผิดชอบยอดเรียกเก็บเต็มจำนวนที่ไม่ได้ลดราคา
- ในปี 2020 รัฐสภาสหรัฐฯ ห้ามบิลไม่คาดคิดในระบบการแพทย์ส่วนใหญ่ แต่ รถพยาบาลภาคพื้นดินยังคงเป็นข้อยกเว้น
- การสำรวจปี 2024 พบว่าชาวอเมริกัน 23% เคยเลิกใช้รถพยาบาลเพราะค่าใช้จ่าย
สิ่งที่รถพยาบาลขายไม่ใช่การขนส่ง แต่คือสิทธิเลือกที่จะได้รับการช่วยเหลือ
- บริการรถพยาบาลใกล้เคียงกับธุรกิจที่ขาย สิทธิเลือกที่จะได้รับการช่วยเหลือ(option on rescue) มากกว่าการขายการขนส่งแบบแท็กซี่
- ในทางการเงิน ผู้ซื้อออปชันมีสิทธิที่จะทำธุรกรรมบางอย่างในอนาคต และผู้ขายออปชันต้องปฏิบัติตามเมื่อผู้ซื้อใช้สิทธิ
- ผู้ทำประกันอัคคีภัยจ่ายเบี้ยประกันเพื่อให้มีสิทธิได้รับชดเชยเมื่อเกิดไฟไหม้
- สถานีดับเพลิงเตรียมอุปกรณ์และนักดับเพลิงไว้ เพื่อให้ประชาชนขอความช่วยเหลือได้ทุกเมื่อ และประชาชนรับภาระผ่านภาษี
- ผู้อยู่อาศัยใน San Francisco สามารถเรียก San Francisco Fire Department ได้ในเหตุฉุกเฉินโดยไม่ต้องมีสัญญาแยก และสถานีดับเพลิงต้องออกปฏิบัติการได้ทุกเมื่อ
- แม้ไม่ได้เรียกรถพยาบาลจริง ผู้อยู่อาศัยก็ได้รับประโยชน์จากคุณค่าของสิทธิเลือกนั้นในชีวิตประจำวัน เพราะมีการรับประกันการช่วยเหลือ
- สินค้าหลักของบริการคือ ความพร้อมตลอดเวลา ไม่ใช่การขนส่ง
- หากเป็นโครงสร้างที่สมเหตุสมผล ควรเก็บเบี้ยประกันจำนวนเล็กน้อยจากทุกครัวเรือนที่ได้รับการรับประกันว่าจะได้รับการช่วยเหลือ เพื่อนำมารักษากำลังคน รถ และฐานปฏิบัติการ และครอบคลุมต้นทุนการสแตนด์บายไม่ว่าจะมีการออกปฏิบัติการจริงหรือไม่
รถพยาบาลยุคแรกที่ดำเนินการโดยสถานประกอบพิธีศพ
- เมื่อนวัตกรรมการแพทย์สนามรบในศตวรรษที่ 19 แพร่สู่ภาคพลเรือน และรถยนต์เกิดขึ้นในต้นศตวรรษที่ 20 จึงเริ่มมีรถเฉพาะสำหรับพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว
- ผู้บาดเจ็บสาหัสต้องเคลื่อนย้ายในท่านอนเพื่อป้องกันอาการช็อกและเลือดออกแย่ลง และในเวลานั้นรถที่มีพื้นที่บรรทุกยาว เตี้ย และราบ ส่วนใหญ่คือรถขนศพ
- ตลอดช่วงส่วนใหญ่ของศตวรรษที่ 20 สถานประกอบพิธีศพให้บริการรถพยาบาล
- ใช้รถขนศพคันเดียวกันเป็น รถผสม(combination car) สำหรับขนส่งทั้งผู้ป่วยที่ยังมีชีวิตและศพ
- สถานประกอบพิธีศพเดาเวลาการเสียชีวิตไม่ได้ จึงเดิมก็เปิดตลอด 24 ชั่วโมง และสามารถส่งพนักงานกับรถออกไปได้ทุกเมื่อ
- อุปกรณ์มีเพียงเปล ผ้าห่ม และถังออกซิเจนโดยประมาณ และพนักงานคนหนึ่งที่ไม่มีการฝึกทางการแพทย์จะออกปฏิบัติการ ทำให้อัตราเสียชีวิตสูง
- การขนส่งด้วยรถพยาบาลเป็น สินค้าเรียกลูกค้าที่ขายขาดทุน เพื่อให้ได้ธุรกิจงานศพที่มีกำไรสูง
- ครอบครัวที่ขอให้ส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอาจมอบหมายงานศพให้บริษัทเดียวกันด้วย
- เพราะใช้พนักงานและรถขนศพที่มีอยู่ ต้นทุนเพิ่มเติมจึงน้อย
- บางครั้งเรียกเก็บจากผู้ป่วยเพียงในนาม หรือไม่เรียกเก็บเลย
ระบบจ่ายรายครั้งที่ฝังตัวในปี 1965
- รัฐบาลสหรัฐฯ สร้าง Medicare สำหรับผู้มีอายุ 65 ปีขึ้นไปและ Medicaid สำหรับผู้มีรายได้น้อยในปี 1965 แล้วชดเชยย้อนหลังให้บริการทางการแพทย์ที่ระบุไว้เป็นรายหน่วยบริการ
- การขนส่งด้วยรถพยาบาลก็ถูกเพิ่มเป็นรายการที่ จ่ายต่อการขนส่ง 1 ครั้ง เช่นเดียวกับหัตถการทางการแพทย์อื่นๆ
- ในเวลานั้นรถพยาบาลเรียบง่ายและราคาถูก จึงสมเหตุสมผลที่จะปฏิบัติกับมันเหมือนหัตถการรายครั้ง
- ต่อมาบริษัทประกันเอกชนก็สร้างระบบการจ่ายโดยอิงตารางค่าบริการของ Medicare และใช้แนวทางเดียวกัน
- แม้โครงสร้างต้นทุนของบริการการแพทย์ฉุกเฉินจะเปลี่ยนไปมาก ระบบจ่ายรายครั้งยังคงอยู่ ทำให้เกิดความไม่สอดคล้องในปัจจุบัน
ทศวรรษ 1960 ที่การรักษาระหว่างเคลื่อนย้ายเป็นไปได้
- ราวปี 1960 การช่วยฟื้นคืนชีพ(CPR) ที่พัฒนาโดย Johns Hopkins ทำให้การกดหน้าอกสามารถหมุนเวียนเลือดได้แม้หัวใจหยุดเต้น
- ในปี 1965 เครื่องกระตุกหัวใจแบบพกพาเกิดขึ้น ทำให้โอกาสรอดชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมาก และโทรมาตรไร้สายทำให้ส่งสัญญาณชีพของผู้ป่วยในที่เกิดเหตุไปยังแพทย์ระยะไกลได้
- รถพยาบาลจึงสามารถเปลี่ยนจากรถที่พาผู้ป่วยไปโรงพยาบาล เป็นพื้นที่ที่ทำการรักษาจริงระหว่างเคลื่อนย้ายได้
- National Academy of Sciences เผยแพร่ Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society ในปี 1966
- ระบบรถพยาบาลของสหรัฐฯ ขาดแคลนการฝึกด้านการแพทย์ฉุกเฉินและอุปกรณ์อย่างรุนแรง
- ทหารที่บาดเจ็บสาหัสใน Vietnam มี โอกาสรอดชีวิตสูงกว่า คนขับรถที่บาดเจ็บสาหัสบนถนนในเมืองสหรัฐฯ
การแพร่หลายของ EMS และ paramedic
- ตั้งแต่กลางทศวรรษ 1960 แนวคิด บริการการแพทย์ฉุกเฉิน(EMS) และ paramedic ซึ่งไม่ใช่แพทย์แต่สามารถทำการรักษาระหว่างเคลื่อนย้ายไปโรงพยาบาลได้ เริ่มแพร่หลาย
- ซีรีส์แพทย์ Emergency! ที่ออกอากาศทาง NBC 6 ซีซัน ก็มีบทบาทสำคัญในการทำให้ EMS เป็นที่รู้จักในวงกว้าง
- Emergency Medical Services Systems Act of 1973 ให้ทุนแก่ระบบ EMS ระดับภูมิภาคราว 300 แห่งที่มี paramedic ที่ผ่านการฝึก พร้อมมาตรฐานด้านอุปกรณ์และการ dispatch
- ช่วงต้นทศวรรษ 1960 สหรัฐฯ แทบไม่มีช่างเทคนิคการแพทย์ฉุกเฉินที่ได้รับการรับรอง แต่ต้นทศวรรษ 1980 เพิ่มเป็นหลายแสนคน
- สถานประกอบพิธีศพที่รับภาระมาตรฐานที่สูงขึ้นด้วยรายได้ไม่ไหวจึงออกจากตลาด และช่องว่างถูกเติมโดยหน่วยอาสาสมัคร ผู้ประกอบการเอกชนรายเล็ก และโครงการสาธารณะอย่าง Medic One ของ Seattle
กระบวนการที่สถานีดับเพลิงกลายเป็นหน่วยงาน EMS
- ตั้งแต่ทศวรรษ 1980 สถานีดับเพลิงก็เข้าสู่การดำเนินงานรถพยาบาล
- ไฟไหม้ลดลงเพราะกฎระเบียบอาคารดีขึ้นและเครื่องตรวจจับควันแพร่หลาย
- รัฐบาลท้องถิ่นต้องการบทบาทใหม่เพื่อให้เหตุผลกับงบประมาณ
- ในปี 2020 การออกปฏิบัติการของสถานีดับเพลิงในสหรัฐฯ 64% เกี่ยวข้องกับ EMS และการออกเหตุไฟไหม้มี เพียง 4%
- สถานีดับเพลิงจำนวนมากเหลือเพียงชื่อว่าเป็นสถานีดับเพลิง แต่ในทางปฏิบัติใกล้เคียงกับหน่วยงาน EMS
เศรษฐศาสตร์รถพยาบาลสมัยใหม่ที่มีต้นทุนคงที่เป็นศูนย์กลาง
- เมื่อเกิดโครงสร้างพื้นฐานที่ใช้ทุนสูง ประกอบด้วย paramedic มืออาชีพ รถที่บรรทุกอุปกรณ์แพทย์ และฐานปฏิบัติการ การดำเนินงานรถพยาบาลจึงกลายเป็น บริการที่มีต้นทุนคงที่สูง
- ต้นทุนส่วนเพิ่มของการส่งรถพยาบาลออกไปจริงมีไม่มาก แต่ต้นทุนในการรักษากำลังคนและอุปกรณ์ให้พร้อมออกปฏิบัติการตลอดเวลานั้นสูง
- สายการบินหรือบริษัทแท็กซี่สามารถเพิ่มอัตราการใช้สินทรัพย์เพื่อกระจายต้นทุนคงที่ไปยังรายได้จำนวนมาก แต่รถพยาบาลต้องตอบสนองทุกสายฉุกเฉิน จึงต้องรักษากำลังสำรองไว้
- อัตราการใช้งานเป้าหมายของบริการฉุกเฉินที่ดำเนินงานอย่างเสถียรอยู่ที่ ประมาณ 30~50%
- หากอัตราการใช้งานสูงกว่านี้ จะมีความเสี่ยงพลาดสายเรียกเมื่อความต้องการพุ่งขึ้น
- หลังปี 1970 ต้นทุนการสแตนด์บายเพิ่มขึ้นอย่างมาก แต่รายได้ยังเกิดเฉพาะเมื่อมีการขนส่งจริง ทำให้ผู้ใช้จำนวนน้อยต้องแบกรับต้นทุนการสแตนด์บายทั้งหมด
- นี่คือโครงสร้างประกันที่กลับหัว เหมือนให้ประกันอัคคีภัยฟรี แล้วเรียกเก็บต้นทุนสถานีดับเพลิงทั้งหมดจากลูกค้าที่บ้านไฟไหม้จริง
การจ่ายต่ำกว่าต้นทุนของ Medicare และ Medicaid
- ผู้สูงอายุซึ่งใช้รถพยาบาลบ่อยที่สุดได้รับความคุ้มครองจาก Medicare และ Medicare กำหนดราคาของตนเองในฐานะผู้ซื้อบริการแพทย์รายใหญ่ที่สุดของสหรัฐฯ
- ตั้งแต่ปี 2002 Medicare ใช้ ตารางค่าบริการรถพยาบาลระดับประเทศ ที่กำหนดยอดจ่ายสูงสุดตามประเภทการขนส่ง
- ต้นทุนเฉลี่ยต่อการขนส่งด้วยรถพยาบาลอยู่ที่ 2,673 ดอลลาร์ แต่ยอดจ่ายของ Medicare มีเพียง ประมาณ 329 ดอลลาร์
- ในการขนส่งผู้ป่วย Medicare ทั่วไปหนึ่งครั้ง บริการรถพยาบาลขาดทุนหลายพันดอลลาร์
- Medicaid โดยทั่วไปจ่ายน้อยกว่า Medicare ด้วยซ้ำ ขึ้นอยู่กับแต่ละรัฐ
- การเรียกเก็บยอดคงเหลือ(balance billing) ซึ่งเรียกส่วนต่างระหว่างยอดจ่ายประกันกับยอดบิลจากผู้ป่วย เป็นสิ่งผิดกฎหมายใน Medicare และ Medicaid
- การขนส่งของกลุ่มผู้ใช้หลักเองก็ขาดทุน และนี่เป็นการคำนวณก่อนรวมต้นทุนคงที่ของการสแตนด์บายซึ่งเป็นสัดส่วนใหญ่ของค่าใช้จ่าย
ผู้ป่วยไม่มีประกันก็อุดต้นทุนไม่ได้
- ผู้ป่วยไม่มีประกันถูกเรียกเก็บเต็มราคาโดยไม่มีส่วนลดจากบริษัทประกัน ดังนั้นบนบัญชีควรเป็นกลุ่มที่ทำกำไรมากที่สุด
- แต่ผู้ป่วยไม่มีประกันมีสัดส่วนผู้มีรายได้น้อยสูง จึงมักไม่สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายได้
- ผู้ให้บริการ EMS ขายหนี้ค้างชำระส่วนใหญ่ให้บริษัททวงหนี้ในราคาที่เป็นเพียงเศษเสี้ยวของเงินต้น
- ในความเป็นจริง ผู้ป่วยไม่มีประกันก็ใกล้เคียงกับ กลุ่มที่จ่ายต่ำกว่าต้นทุน เช่นเดียวกับผู้ป่วย Medicare·Medicaid
เหตุผลที่ต้นทุนไปกระจุกที่ผู้มีประกันเอกชน
- กลุ่มเดียวที่สามารถอุดค่าใช้จ่ายดำเนินงานรถพยาบาล ต้นทุนคงที่ของการสแตนด์บาย 24 ชั่วโมง และการขาดทุนจากการขนส่ง Medicare·Medicaid·ผู้ไม่มีประกัน ได้คือผู้มีประกันเอกชน
- ในสัญญาเครือข่ายการแพทย์ทั่วไป บริษัทประกันได้รับอัตราส่วนลดจากสถานพยาบาลแลกกับการส่งผู้ป่วยไปให้
- รถพยาบาลฉุกเฉินไม่ได้ให้บริษัทประกันชี้นำผู้ป่วยไปยังผู้ให้บริการรายใด แต่จะออกไปยังสถานที่ที่เกิดการเรียก
- บริษัทประกันไม่มีประโยชน์ด้านการไหลเข้าของผู้ป่วยที่จะมอบให้ผู้ให้บริการ EMS
- จากมุมมองของผู้ให้บริการ สัญญาเครือข่ายจึงกลายเป็นการลดราคาที่ไม่มีสิ่งตอบแทน
- ด้วยเหตุนี้ รถพยาบาลจำนวนมากจึงไม่เข้าร่วมเครือข่ายประกัน และประมาณ 80% ของค่าใช้จ่ายการขนส่งรถพยาบาลภาคพื้นดินในสหรัฐฯ ถูกเรียกเก็บแบบนอกเครือข่าย
- ผู้ให้บริการตั้งราคาที่จะกู้คืนต้นทุนการสแตนด์บาย บริษัทประกันจ่ายเฉพาะส่วนที่มองว่าสมเหตุสมผล และส่วนต่างกลายเป็นบิลไม่คาดคิดของผู้ป่วย
โครงสร้างที่ค่าบริการแพงและขาดทุนเรื้อรังอยู่ร่วมกัน
- แม้บริการรถพยาบาลสาธารณะจะดำเนินการโดยสถานีดับเพลิงหรือหน่วยงานท้องถิ่น รายได้จากการเรียกเก็บก็ยังไม่พอครอบคลุมต้นทุน
- ผู้ให้บริการเอกชนที่เรียกเก็บราคาสูงกว่าก็ยังขาดทุนต่อเนื่อง
- เมื่อผู้ประกอบการออกจากตลาดทุกปี ทะเลทรายรถพยาบาล(ambulance deserts) ซึ่งอยู่ห่างจากฐานรถพยาบาลที่ใกล้ที่สุดเกิน 25 นาที กำลังแพร่กระจายในชนบทของสหรัฐฯ
- อุตสาหกรรมรถพยาบาลอยู่ในโครงสร้างที่เรียกเก็บราคาสูงมาก แต่ขณะเดียวกันก็เสี่ยงล้มละลาย
ต้นทุนที่แก้ไม่ได้ด้วยการขยายขนาดเพียงอย่างเดียว
- ในธุรกิจที่ต้นทุนคงที่สูงและต้นทุนส่วนเพิ่มต่ำ โดยทั่วไปจะขยายขนาดเพื่อกระจายต้นทุนคงที่ไปยังการขนส่งที่มากขึ้น
- การสำรวจของ Government Accountability Office ในปี 2012 พบว่าต้นทุนต่อการขนส่ง 1 ครั้งมี ความต่างประมาณ 10 เท่า ตั้งแต่ 224 ดอลลาร์ในผู้ประกอบการปริมาณสูง ไปจนถึง 2,204 ดอลลาร์ในผู้ประกอบการปริมาณต่ำ
- AMR ผู้ให้บริการรถพยาบาลภาคพื้นดินเอกชนรายใหญ่ที่สุดของสหรัฐฯ มีขนาดใหญ่จากการเข้าซื้อและรวมกิจการ แต่ยังมีอัตรากำไรต่ำและภาระหนี้สูง
- Rural/Metro ซึ่งครั้งหนึ่งเคยเป็นคู่แข่งรายใหญ่ที่สุดของ AMR ยื่นล้มละลายในปี 2013
- บริษัทประกันคัดค้านอัตราที่ไม่ได้เจรจา ผู้ให้บริการหลีกเลี่ยงภาวะจ่ายไม่ไหวได้ยาก และผู้ป่วยปฏิเสธรถพยาบาลเพราะค่าใช้จ่าย หรือได้รับบิลก้อนใหญ่สำหรับบริการที่ไม่ได้ร้องขอ
การย้ายต้นทุนที่เกิดขึ้นเมื่อห้ามเฉพาะบิลไม่คาดคิด
- การจำกัดบิลไม่คาดคิดจะเพียงย้ายต้นทุนไปที่อื่น หากไม่ได้กำหนดว่า ใครเป็นผู้แบกรับต้นทุนการสแตนด์บาย ที่เป็นรากฐาน
- รัฐ New York ห้ามบิลไม่คาดคิดในปี 2015 โดยให้บริษัทประกันจ่ายแก่ผู้ให้บริการรถพยาบาลนอกเครือข่ายในจำนวนใกล้เคียงกับยอดบิล
- บริษัทประกันแทบต้องรับภาระราคาที่ผู้ให้บริการตั้งเองตามเดิม
- บริษัทประกันผลักภาระนี้ไปยังผู้บริโภคผ่านเบี้ยประกันที่สูงขึ้น
- ราคาการขนส่งด้วยรถพยาบาล เพิ่มขึ้น 13%
- หากจำกัดราคาค่ารถพยาบาลโดยตรงด้วยเพดานราคา ผู้จ่ายต้นทุนคงที่ของการสแตนด์บายที่เคยอาศัยการเก็บจากผู้มีประกันเอกชนก็จะหายไป
- No Surprises Act ปี 2020 ห้ามการเรียกเก็บยอดคงเหลือฉุกเฉินแบบไม่คาดคิดในบริการแพทย์ฉุกเฉินส่วนใหญ่ แต่ ยกเว้นรถพยาบาลภาคพื้นดิน เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะจ่ายไม่ไหวทั่วทั้งอุตสาหกรรม
- การตัดสินใจในปี 1965 ที่ชดเชยการขนส่งด้วยรถพยาบาลเหมือนหัตถการทางการแพทย์ทั่วไป ได้สร้างระบบการแพทย์ฉุกเฉินที่แพง จ่ายไม่ไหว และไม่ได้รับความไว้วางใจไปพร้อมกัน
ทางเลือกในการคิดค่าใช้จ่ายกับสิทธิเลือกที่จะได้รับการช่วยเหลือเอง
- วิธีที่มีประสิทธิภาพคือ แทนที่จะเรียกเก็บเฉพาะผู้ป่วยที่มีการออกปฏิบัติการจริง ให้เก็บ เบี้ยประกันเล็กน้อย จากผู้อยู่อาศัยทุกคนที่สามารถได้รับการช่วยเหลือได้ทุกเมื่อ
- United Kingdom และ Japan สนับสนุนบริการรถพยาบาลโดยตรงผ่านภาษี
- รัฐ Victoria ของออสเตรเลียดำเนินระบบสมาชิก Ambulance Victoria โดยครอบครัวหนึ่งจ่ายราว 70 ดอลลาร์ต่อปีและใช้ได้ไม่จำกัด
- ในสหรัฐฯ ก็มีการดำเนินการบางส่วนด้วยวิธีร่วมแบกรับต้นทุนการสแตนด์บาย
- หลายพื้นที่อุดหนุนการขนส่งรถพยาบาลอยู่แล้วผ่านงบประมาณสาธารณะของสถานีดับเพลิง
- บางเคาน์ตีชนบทสนับสนุนบริการรถพยาบาลทั้งหมดด้วยภาษีทรัพย์สิน
- รัฐบาล Tulsa และ Oklahoma City ซื้อเวลาปฏิบัติงานของรถที่มีบุคลากรประจำจากผู้ให้บริการ
- ครัวเรือนจ่ายล่วงหน้าเพิ่ม ไม่กี่ดอลลาร์ต่อเดือน ในบิลค่าสาธารณูปโภค และเมื่อรถพยาบาลออกปฏิบัติการจริงก็อาจไม่ต้องจ่ายแยกต่างหาก
- ไม่ว่าจะออกแบบวิธีเรียกเก็บอย่างไร ต้องมีใครบางคนแบกรับต้นทุนของบุคลากร รถ และฐานปฏิบัติการที่รอออกเหตุอยู่ และหากไม่ร่วมกันจ่ายค่าต้นทุนของสิทธิเลือกที่จะได้รับการช่วยเหลือ เงินก้อนใหญ่ก็จะไปกระจุกอยู่กับผู้ใช้จริง
1 ความคิดเห็น
ความคิดเห็นจาก Hacker News
ตอนแรกปฏิเสธการขึ้นรถพยาบาล และครั้งที่สองก็สามารถปฏิเสธได้เช่นกัน ตราบใดที่ยังมีความสามารถในการตัดสินใจอย่างมีเหตุผล ก็มีสิทธิ์ปฏิเสธการส่งตัวหรือการรักษาได้เสมอ และถ้า EMT ประเมินว่าอยู่ในภาวะ A&Ox4—รับรู้เวลา สถานที่ บุคคล และเหตุการณ์ได้ถูกต้อง—สิทธิ์ตัดสินใจก็เป็นของผู้ป่วย
หากส่งตัวโดยไม่ได้รับความยินยอมก็อาจเข้าข่ายกักขังโดยมิชอบหรือการลักพาตัวได้ จึงต้องเป็นกรณีที่มีความยินยอมโดยนัย เช่น เป็นผู้เยาว์ที่ไม่มีผู้ปกครอง อยู่ในภาวะไม่ใช่ A&Ox4 หรือมีเจ้าหน้าที่บังคับใช้กฎหมายเข้ามาเกี่ยวข้อง
หน่วยชนบทเล็ก ๆ ที่ฉันสังกัดคิดค่าบริการเฉพาะเมื่อมีการส่งตัวเท่านั้นที่ประมาณ 900 ดอลลาร์ และระยะทางส่งตัวขั้นต่ำก็ 37 ไมล์ อีกทั้งยังลดค่าบริการตามรายได้และประเภทเหตุการณ์ด้วย เนื่องจากเราดูแลทางหลวงภูเขาอันตราย 20 ไมล์ และพื้นที่เล่นสกีกับปั่นจักรยานเสือภูเขา จึงมีอุบัติเหตุของคนนอกพื้นที่บ่อย รายได้จากการส่งตัวแบบมีค่าบริการจึงนำไปชดเชยค่าออกเหตุฟรี ค่าขับรถหน้าหนาว ค่ารถ อุปกรณ์ เครื่องแบบ และการฝึกอบรม
เราไม่อยากให้คนลังเลที่จะโทร 911 เพื่อป้องกันไว้ก่อน และถึงจะออกเหตุ 99 ครั้งแล้วไม่พบอะไรผิดปกติ ก็ยังดีกว่าพลาด 1 ครั้งที่เป็นโรคหัวใจใกล้จะกำเริบ แค่การข้ามช่องเขาสูง 4,000 ฟุตก็เป็นภาระหนักสำหรับผู้ป่วยที่อาการก้ำกึ่งอยู่แล้ว และหลายคนก็ทรุดลงเพราะระดับความสูงระหว่างเดินทางไป Seattle เพื่อรับการรักษาที่ดีกว่า
ในภาวะฉุกเฉิน บริษัทประกันควรต้องคุ้มครองบริการนอกเครือข่ายด้วย ดังนั้นฉันควรจะโต้แย้งเรื่องนี้ แต่ตอนนั้นยังอายุน้อยและไม่เคยต้องสู้กับบริษัทประกันมาก่อน แม้จะไม่มีทางเลือกก็ยังอาจได้รับบิลก้อนโต และหลังจากนั้นก็ทำให้ลังเลที่จะโทร 911
ฉันชอบบทความที่ใช้เศรษฐศาสตร์หรือการเงินมาอธิบายปรากฏการณ์ต่าง ๆ แต่การเปรียบรถพยาบาลเป็น ออปชัน สำหรับการกู้ภัยนั้นค่อนข้างฝืน และก็ไม่จำเป็นต่อการอธิบายข้อสรุปด้วยซ้ำ พูดตรง ๆ ได้เลยว่า Medicare และบริษัทประกันจ่ายน้อยเกินไป จึงต้องไปเรียกเก็บจากผู้ป่วยรายอื่นให้มากขึ้น
ต้นทุนเฉลี่ยต่อการส่งตัวอยู่ที่ 2,673 ดอลลาร์ แต่ Medicare จ่ายเพียงราว 329 ดอลลาร์ ดังนั้นทุกครั้งที่รับส่งผู้ป่วย Medicare ผู้ให้บริการรถพยาบาลก็เหมือนขาดทุนหลายพันดอลลาร์
หากรถพยาบาล 60 คันของ Philadelphia Fire Department ออกเหตุวันละ 700 ครั้ง และ 70% จบลงด้วยการส่งตัว ก็เท่ากับรถหนึ่งคันส่งตัววันละประมาณ 8 ครั้ง ดังนั้นต้นทุนต่อครั้งก่อนรวมค่าโสหุ้ยอยู่ที่ราว 200 ดอลลาร์ เป็นการคำนวณแบบหยาบ ๆ และอาจมีค่าใช้จ่ายที่ตกหล่น แต่ถึงอย่างนั้นเงินที่ Medicare จ่ายก็ดูเหมือนจะพอเหลือกำไรได้สบาย จึงน่าสงสัยว่าตัวเลข 2,673 ดอลลาร์มาจากไหน
เมื่อ 15 ปีก่อนพ่อของฉันอาการวิกฤต และตามการตัดสินใจของ Royal Devon and Exeter ก็ถูกลำเลียงด้วยเฮลิคอปเตอร์ไปยัง Royal Brompton บิลต้นฉบับดูพอรับได้จนกระทั่งถึงค่าบริการพื้นฐาน 11,000 ดอลลาร์ แต่ค่าพื้นฐานก้อนนั้นเป็นอะไรที่ยากจะหาเหตุผลมารองรับจริง ๆ
ค่าใช้จ่ายในการเตรียมพร้อมตลอดเวลาอาจชดเชยได้ด้วยสัญญาแบบเหมาจ่าย แต่ถ้ามีผู้ป่วยที่ทำให้ขาดทุนจำนวนมาก โครงสร้างที่ให้ผู้ป่วยประเภทพบไม่บ่อยต้องจ่ายเงินก้อนโตก็ยังอาจเกิดขึ้นได้อยู่ดี
ดูเหมือนผู้เขียนจะไม่เข้าใจว่าวิธีที่ private equity ดูดเงินออกไปทำงานอย่างไร ธุรกิจที่ความรับผิดชอบสูงและอยู่ภายใต้การตรวจสอบเข้ม มักถูกทำให้แทบไม่มีกำไรโดยตั้งใจ และ กำไรที่แท้จริงจะถูกย้ายขึ้นไปยังต้นทางของห่วงโซ่อุปทาน
เหตุผลที่ private equity ซื้อกิจการโรงพยาบาลไม่แสวงหากำไร ก็เพราะสามารถควบคุมได้ว่าโรงพยาบาลจะซื้อบริการและอุปกรณ์จากใคร
ฉันเคยทำงานที่บริษัทเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลรวมถึงค่ารถพยาบาล โดยยอดที่เรียกเก็บจะถูกปั่นให้สูงไว้เสมอ และถูกออกแบบมาให้ผู้ให้บริการได้รับเพียง 20~50% ของจำนวนนั้นในขั้นตอนการเจรจาปิดยอด หัวใจสำคัญคือการทำ medical coding ที่แม้แต่บันทึกการรักษาซึ่งเขียนลวกๆ ด้วยมือก็ถูกแปลงเป็นใบเรียกเก็บเงินได้ ในกระบวนการนี้มีการเพิ่มโค้ดหรือเลือกโค้ดที่แพงกว่า และตรรกะอัตโนมัติก็ยังปรับแบบฟอร์มเพื่อค่อยๆ ดันยอดขึ้นอีก
ถ้าบริษัทประกันหรือในบางกรณีผู้ป่วยจ่ายมากกว่านั้นก็ถือว่าได้กำไรเพิ่ม บริษัทรับทำบิลมักได้ค่าจ้างแค่ 20~50 ดอลลาร์ต่อเคส จึงไม่ได้กำไรโดยตรงจากยอดที่ปั่นขึ้น แต่ลูกค้าจะเลือกบริษัทจากยอดเฉลี่ยที่เจรจาเก็บได้ และบริษัทรับส่งผู้ป่วยก็ได้ส่วนแบ่งด้วย
รถพยาบาลภาคพื้นดินถูกมองว่าเป็นธุรกิจปลายแถวในวงการ แต่ เฮลิคอปเตอร์แพทย์ นั้นมียอดเรียกเก็บแตะหลักหลายแสนดอลลาร์ ทำให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องได้เงินก้อนโต ถ้าเรียกเก็บ 12,000 ดอลลาร์ รายได้จริงที่คาดหวังคือราว 3,000~4,000 ดอลลาร์ ส่วนการขนส่งภาคพื้นดินในบางพื้นที่มักตกลงกันที่ 500~2,000 ดอลลาร์ แต่เฮลิคอปเตอร์จำได้ว่าเฉลี่ยราว 200,000 ดอลลาร์ และสูงสุดถึง 500,000 ดอลลาร์
ตอนอยู่จีน พ่อมาเยี่ยมแล้วมีอาการจากภาวะโลหิตจางจนต้องไปโรงพยาบาล และเพราะรถพยาบาลสามารถเข้ามาถึงในหมู่บ้านที่มีการควบคุมทางเข้าออกได้ เราเลยเรียกรถพยาบาลแทนรถยนต์ส่วนตัว ระยะทาง 3 กม. รถยนต์ส่วนตัวประมาณ 3 ดอลลาร์ ส่วนรถพยาบาลประมาณ 30 ดอลลาร์ จึงไม่ใช่ส่วนต่างราคาที่น่ากังวล
ตอนนั้นรายได้สุทธิเฉลี่ยต่อเดือนของเมืองนั้นอยู่ที่ราว 1,700 ดอลลาร์
ช่วงกลางทศวรรษ 2010 ฉันโทร 911 จากเหตุฉุกเฉินใน San Francisco และรถของ SFFD ซึ่งให้บริการรถพยาบาลในเมืองมากกว่า 80% ก็มารับส่งไปโรงพยาบาล แต่บริษัทประกันอ้างว่า SFFD ไม่มีสัญญากับพวกเขา จึงเป็นบริการนอกเครือข่ายและปฏิเสธการจ่าย ทำให้ถูกเรียกเก็บเงินราว 1,000 ดอลลาร์
ฉันยื่นร้องเรียนต่อหน่วยงานกำกับดูแลของ California ทันทีตามกฎหมายที่กำหนดว่าในเหตุฉุกเฉิน บริษัทประกันต้องจ่ายตามอัตราในเครือข่าย และภายใน 2 สัปดาห์ก็ได้รับจดหมายว่าบริษัทประกันแก้ไขเคลมและจ่ายเต็มจำนวนแล้ว
เท่ากับว่าบริษัทประกันทั้งที่รู้กฎหมายและรู้บทบาทของรถพยาบาล ก็ยังคงรักษาเครือข่ายการรักษาที่แย่มากไว้ และปฏิเสธเคลมรถพยาบาลในเมืองแทบทั้งหมด แล้วค่อยจ่ายให้เฉพาะคนส่วนน้อยที่รู้กฎหมายและยื่นร้องเรียนเท่านั้น ต่อให้ถูกจับได้ก็แค่จ่ายเงินที่เดิมก็ต้องจ่ายอยู่แล้ว จึงแทบไม่มีบทลงโทษจริง
ถ้าคุณหรือคนใกล้ตัวเจอเรื่องแบบนี้ อย่าปล่อยผ่าน ฉันเข้าใจประเด็นในต้นฉบับที่ว่าการเก็บเงินสูงจากผู้ป่วยประกันเอกชนถูกใช้เพื่ออุดหนุนผู้ป่วยกลุ่มอื่น แต่ไม่มีทางเห็นใจบริษัทประกันที่ทำกำไรมหาศาลแล้วยังพยายามตัดต้นทุนธุรกิจออกไปอีก
ฉันได้รับใบเรียกเก็บเงินหลังเกิดอุบัติเหตุไปแล้ว 3 ปี แต่ฉันได้ขอรายละเอียดแยกรายการ ฐานทางกฎหมาย บันทึกอุบัติเหตุโดยละเอียด และหลักฐานการพยายามติดต่อบริษัทประกัน ซึ่งกฎหมายกำหนดให้ต้องให้มาเพื่อใช้เป็นฐานคำนวณยอด จนผ่านไป 1 ปีก็ยังไม่ได้เอกสารอะไรเลย ดังนั้น ถ้าไม่มีหลักฐานที่เป็นรูปธรรม ก็ไม่จำเป็นต้องจ่าย
วิธีเรียกเก็บเงินแบบนี้ตอนนี้ ถูกห้ามตามกฎหมาย ใน California แล้ว บริษัทประกันจ่ายแค่อัตราในเครือข่ายก็จบ
การที่ครอบครัวต้องเผชิญทั้งวิกฤตที่เปลี่ยนชีวิตและยังต้องรับมือค่าใช้จ่ายที่อาจทำให้ล้มละลายพร้อมขั้นตอนงานเอกสารอันโหดร้าย เป็นเรื่องที่แทบนึกภาพไม่ออก
ฉันทำงานด้านการเงินการแพทย์มานาน และสำหรับบริการทางการแพทย์ส่วนใหญ่ อัตรา Medicare ไม่ใช่การขาดทุนจริง มันอาจไม่ได้สร้างกำไรก้อนโต แต่ก็ใกล้เคียงต้นทุนการรักษาที่เหมาะสม เพียงแค่ไม่เหลือส่วนเผื่อสำหรับอาคารโรงพยาบาลหรู ค่าใช้จ่ายธุรการที่เกินจำเป็น ค่าตอบแทนผู้บริหาร หรืออัตราผลตอบแทนที่กองทุนไพรเวทอิควิตี้คาดหวัง
โดยทั่วไป contribution margin จะเป็นบวกเล็กน้อย และเมื่อมีจำนวนผู้ป่วย Medicare มากพอ ก็ยังครอบคลุมค่าใช้จ่ายทางอ้อมที่สมเหตุสมผลและกำไรต่ำๆ ได้ คำกล่าวที่ว่าต้นทุนบริการจริงสูงกว่าอัตรา Medicare ถึง 10 เท่า เป็นสัญญาณแรงมากว่ามีการเล่นกลทางบัญชี
ถ้าฟันธงว่า Medicare ขาดทุน ก็จะทำให้คนเข้าใจผิดว่าผู้จ่ายรายอื่นต้องมาอุดรูรั่วขนาดมหึมา การวิเคราะห์ที่มีคุณค่าควรตัดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นหรือมากเกินไปและกำไรที่เหมาะสมออกก่อน แล้วคำนวณต้นทุนที่เหมาะสมของการขนส่งด้วยรถพยาบาล และ 13,000 ดอลลาร์ สำหรับบริการที่อธิบายไว้นั้นไม่มีเหตุผลเลย อุตสาหกรรมที่ยื่นเช็กราคาแบบไม่จำกัดเพียงเพราะเป็นนอกเครือข่าย ควรถูกควบคุมราคาอย่างสมเหตุสมผล
ในออสเตรเลีย แม้อยู่ห่างไกลถึง 2,000km ก็ยังมีเครื่องบินพยาบาลมารับและส่งเข้าเมืองให้ฟรี แต่ถ้าไม่มีความคุ้มครองรถพยาบาลเอกชนแล้วไปใช้บริการของเอกชน ก็อาจโดนเรียกเก็บเงินก้อนโตได้
ฉันอาศัยอยู่ใน Poland ซึ่งแม้จะเป็นประเทศในยุโรป แต่เข้าใจว่าต้องมีประกันของรัฐหรือประกันเอกชนก่อนจึงจะมีสิทธิใช้บริการทางการแพทย์ และฉันก็มีทั้งสองอย่าง หากใช้แพทย์หรือโรงพยาบาลของรัฐ บางครั้งต้องรอการตรวจหลายเดือนและรอผ่าตัดหลายปี แต่ไม่เคยได้ยินว่ามีใครล้มละลายเพราะเจ็บป่วยหรือเสียหายเพราะบริษัทประกันปฏิเสธความคุ้มครอง
ส่วนในสหรัฐฯ ดูเหมือนจะไม่มีระบบสาธารณสุขแบบรัฐ การพบแพทย์และการตรวจทำได้เร็วกว่า แต่บริษัทประกันพยายามหลีกเลี่ยงการจ่าย และก็มีคนล้มละลายเพราะโรคภัยเกิดขึ้นจริง
หากเป็นการตรวจละเอียดหรือการผ่าตัดที่ไม่คุกคามชีวิต อาจต้องรอพบผู้เชี่ยวชาญนาน แต่แฟนของแม่ฉันได้รับการตรวจภายใน 2 สัปดาห์ และหลังเจาะชิ้นเนื้องอกก็ได้คิวผ่าตัดเอามะเร็งออกภายใน 3 เดือน เนื่องจากก่อนผ่าตัดต้องปรับอาหารอย่างน้อย 1 เดือน ความล่าช้าที่เกิดจากการรอจริง ๆ จึงมีประมาณ 2 เดือน และถ้าเป็นมะเร็งที่รุนแรงกว่านี้ ก็คงให้เวลาเตรียมตัวเพียง 1 เดือน
ในยุโรป การผ่าตัดเพื่อความสะดวกอาจใช้เวลา 1 ปี และอาจมีค่าใช้จ่ายร่วมจ่ายบางส่วน แต่ในสหรัฐฯ อาจทำได้ภายในไม่กี่วัน